Анемия гемолитическая наследственная сфероцитарная анемия

Наследственный сфероцитоз (НС) — группа патологических состояний, характеризующихся гемолитической анемией, сплело- мегалией и наличием эритроцитов сферической формы в перифе­рической крови.

Кроме названия «наследственный сфероцитоз» или «микро- сфероцитоз», что менее точно, так как объем эритроцитов обычно в норме, данная нозология обозначается также как болезнь Мин- ковского-Шоффара (по фамилиям авторов, подробно описавших данную патологию в начале 1900-х гг.) или как-врожденная гемо­литическая анемия.

Этиопатогенез. Заболевание врожденного, обычно наследствен­ного характера. Обусловлено мутациями в генах, кодирующими мембранные белки цитоскелета эритроцитов. Наследуется, как пра­вило, аутосомно-доминантно, однако не исключается и аутосомно- рецессивное наследование. Считается, что для первого типа насле­дования более характерна анемия легкой и средней степени тяжес­ти, в то время как при рецессивном типе чаще встречается клинически тяжелая форма (Шиффман Ф. Д., 2000). Тип анома­лии в цитоскелетных белках эритроцитов может быть различным: чаще встречаются аномалии спектрина и анкирина, реже отмеча­ются аномалии сегмента 3. и протеина 4.1 или 4.2.

При наследственном сфероцитозе имеется дефицит спектрина почти у всех больных и степень дефицита прямо коррелирует с тяжестью гемолиза. Кроме того, аномальные молекулы спектри­на более чувствительны к иротеолизу с разрывом пептидных свя­зей в местах локализации дефектов в полипептидных цепях. У од­них больных имеется первичный дефект спектрина, в то время как у других выявляется дефект таких мембранных протеинов, как анкирин или белок полосы 3., которые прикрепляют снект- рин к мембране. Липидная структура мембраны при этом деста­билизируется, ведя к изменению площади поверхности и сферо- цитарной форме эритроцитов, теряется способность эритроцитов к деформации, нарушается работа Ка+/К4-насоса мембраны. В из­мененных эритроцитах может быть выявлено пониженное содер­жание солей калия, АТФ, ряда ферментов и другие биохимиче­ские нарушения. Такие ригидные клетки задерживаются и разру­шаются в селезенке (Сторожок С. А. и др., 1997; Вуд М., Банн П., 2001 и др.).

Показано, что сфероцитарную форму основная масса эритро­цитов с аномалиями мембранных белков приобретает при прохож­дении через селезенку, причем при прохождении клеток через си­нусы селезенки может нарушаться целостность мембраны эритро­цита (Гусева С. А. и др., 2001). Преждевременная (не по мере старения) сферуляция эритроцитов в периферической крови ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разру­шению макрофагами селезенки. Длительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней, что требует компенсаторного усиле­ния работы эритроидного ростка костного мозга (Шиффман Ф. Д., 2000; Гусева С. А. и др. 2001).

Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут от­мечаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Иногда болезнь протекает скрыто и является случайной находкой, в том числе и у лиц пожилого возраста. Основным проявлением наследственной сфероцитарноп анемии является умеренно выраженная желтуш­ная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, нередко без клинически значимых проявлений анемии и интоксикации. К дан­ной категории больных относится известное выражение о том, что они «более желтушны, чем больны». Отсутствие анемии длитель­ное время у ряда больных объясняется компенсаторным повыше­нием продукции эритропдных клеток в костном мозге. Такое ком­пенсированное течение заболевания может наблюдаться у 25% боль­ных (Гусева С. А. и др., 2001). Желтушная окраска кожи и склер нередко проявляется под воздействием таких провоцирующих фак­торов, как переохлаждение, беременность, повышенные физичес­кие нагрузки или эмоциональный стресс. Усиление гемолиза обыч­но наблюдается на фоне инфекционных заболеваний. У пациентов молодого возраста может отмечаться умеренное отставание в фи­зическом развитии. В дальнейшем в клинической картине заболе­вания на первый план может выходить симптоматика, связанная с образованием пигментных камней и присоединением желчнока­менной болезни. Последняя выявляется примерно у половины па­циентов (Гусева С. А. и др., 2001). По мере снижения компенсатор­ных возможностей кроветворения и развития анемии у больных появляются соответствующие жалобы и проявления анемического синдрома.

При осмотре больных, наряду с различной степени выраженно­сти бледностью и иктеричностью кожных покрдвов и слизистых, определяется спленомегалия. Селезенка чаще плотная, безболез­ненная. Одновременно может выявляться и гепатомегалия, болез­ненность в проекции желчного пузыря.

Очень редко встречается осложнение НС в виде трофических язв голеней. Могут отмечаться цитоскелетные аномалии (высоко стоящее «готическое» небо, «башенный» череп, укорочение ми­зинцев, полидактилия, изменение расположения зубов), нередко сопровождающие наследственную сфероцитарную анемию. Нали­чие указанных аномалий у больных НС связывают как с вероятны-

10 Гематология. Нов. справочник ми хромосомными аномалиями, так и с компенсаторным расшире­нием плацдарма кроветворения в условиях хронического гемолиза в период роста костей.

Таким образом, кроме анемии заболевание может проявлять се­бя следующими симптомами и осложнениями:

1) задержка роста и развития;

2) сниженная толерантность к нагрузкам;

Гемолитические кризы при НС у разных больных встречаются с различной частотой: у некоторых пациентов могут не наблюдаться на протяжении всей жизни, у других же появляются неоднократно каждый год. Такие кризы зачастую провоцируются инфекцией и сопровождаются слабостью, лихорадкой, желтухой, нередко — рво­той и болями в животе, что напоминает картину инфекционного гепатита или других инфекционно-воспалительных заболеваний, и в этом случае требуется проведение дифференциально-диагно­стических исследований.

У больных с хронической гемолитической анемией может раз­виться апластический криз, причину которого связывают с дефи­цитом микроэлементов и витаминов.

Диагностика. Диагноз сфероцитарной анемии основывается на наличии у пациента характерных морфологических изменений эритроцитов.

Из лабораторных /данных обращает на себя внимание наличие микроцитоза по мазку крови с отсутствием центрального просвета в эритроцитах. Средний диаметр эритроцитов, как правило, со­ставляет 5,8-6,4 мкм при норме 7,2-7,5 мкм. При этом средний объем эритроцитов (МСУ) соответствует норме, а толщина клеток увеличена до 2,5-3 мкм (в норме 1,9-2,1 мкм). Соотношение меж­ду диам тром и толщиной эритроцитов («индекс сферичности»), в норме составляющее 3,4-3,9, при НС значительно снижается, причем количество сфероцитов при НС различается у отдельных больных: от относительно небольшой доли у одних до абсолютно­го большинства эритроцитов сферической формы у других. Вы­раженность признаков гемолиза в значительной степени зависит от общего количества микросфероцитов в циркуляции (Идель- сонИ.Л. и др., 1975).

Показатели насыщения эритроцитов гемоглобином (ЦП, МСН, МСНС) и уровень сывороточного железа обычно в норме, за ис­ключением тех случаев, когда на фоне длительно существующего гемолиза в организме развивается железодефицитное состояние. Показатель МСНС у части больных может быть повышен.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно в пределах нор­мы. Появление нейтрофильного лейкоцитоза возможно в период гемолитического криза. В случаях апластических кризов отмеча­ется резкое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, ретику- лоцитопения.

В костном мозге выявляется компенсаторное усиление’эритро- поэза в виде эритроидной реакции нормобластического типа с по­вышенным содержанием базофнльных, полихроматофильных, ок- сифильных эритрокариоцитов (нормобластов). Как и при других гемолитических анемиях, изменяется соотношение лейко : эритро (общего числа клеток лейкоцитарного и эритроидного рядов). В норме данное соотношение составляет в среднем 3:1, при с феро- цитарной же анемии оно может увеличиться до 1 : 1 и более. 3 не­которых случаях, особенно после гемолитических кризов, в мие- лограмме отмечается появление небольшого количества мегало- бластов, по-видимому, как отражение повышенного расхода фоли­евой кислоты в период криза.

Отмечаются признаки гемолиза, такие как увеличение уровня ретикулоцитов, повышение содержания билирубина различной степени выраженности за счет непрямой фракции и повышение уровня уробилина в моче. Осмотическая резистентность эритро­цитов у большинства больных снижена: при норме 4,6-4,8 г/л — для начального гемолиза и 3,2-3,3 г/л — для полного гемолиза у больных НС показатели могут быть увеличены до 5-6 и 3,8-4 г/л соответственно. Гемолиз начинается при концентрации солей, близ­кой к физиологическому раствору. Более показательно у данной группы больных определение осмотической резистентности после суточной инкубации эритроцитов и исследование кислотных эрит­рограмм с определением скорости распада эритроцитов при рН 3,0, отражающие повышенную хрупкость эритроцитов (Идель- сон И. Л. и др., 1975).

При исследовании белков мембраны эритроцитов по специаль­ным методикам электрофореза в полиакриламидном геле можно идентифицировать дефекты отдельных мембранных белков (Сто­рожок С. А. и др., 1997).

Дифференциальный диагноз проводится с желтухами другой этиологии (инфекционным гепатитом, обструктйвной желтухой, синдромом Жильбера и другими), иммунной гемолитической анемией, спленомегалиями другой этиологии. При дифференци­альной диагностике наряду с выявлением морфологически изме­ненных эритроцитов, отрицательной пробой Кумбса и другими лабораторными данными немаловажное значение могут иметь тща­тельно собранный семейный анамнез и обследование родственни­ков больного для выявления у них признаков НС.

Лечение. При клинически компенсированном состоянии боль­ного, отсутствии значимого гемолиза и анемии терапия обычно ограничивается симптоматическими средствами, в том числе на­правленными на профилактику развития желчнокаменной болез­ни (желчегонные, фитотерапия и рациональная диета).

При тяжелом гемолизе с выраженной анемией и при апласти- ческих кризах с низким уровнем гемоглобина производятся транс­фузии эритроцитарной массы.

Как и при других формах гемолитических анемий, у больных НС нередко развивается дефицит фолатов, в связи с чем в лечении этой категории больных используется фолиевая кислота.

Одним из основных методов терапии у больных сфероцитарной анемией является спленэктомия. Оперативное лечение считается показанным больным с наличием клинических проявлений гемоли­тической анемии средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста. Детям младшего возраста спленэктомия произ­водится редко из-за высокого риска тяжелых постспленэктомиче- ских инфекционных осложнений. Многие авторы рекомендуют при подготовке к операции проведение больным иммунизации полива­лентной вакциной против пневмококков, Наето/Низ т/!иещае и ме­нингококков за несколько недель до спленэктомии (Вуд М., Банн П., 2000; Гусева С. А. и др., 2001). В результате удаления селезенки прекращается или значительно уменьшается гемолиз эритроцитов и увеличивается продолжительность их жизни, причем этот эффект наиболее выражен у пациентов с дефектом спектрина и анкирина (КеИепе К. е! а1., 2002). Проведение спленэктомии целесообразно сочетать с холецистэктомией, особенно у пациентов с признаками холестаза и проявлениями желчнокаменной болезни.

источник

Анемия Под определение «гемолитическая анемия» подпадает любая анемия, характеризующаяся преобладанием гемолиза (процессом распада эритроцитов) над эритропоэзом (процессом образования эритроцитов). Гемолиз может быть иммунный и неиммунный. Гемолитическая анемия бывает наследственные и приобретенные.

  • Наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением мембраны эритроцитов
  • Наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением активности ферментов эритроцитов
  • Наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением синтеза или структуры гемоглобина
  • Анемия, обусловленная влиянием антител
  • Анемия, обусловленная изменением структуры мембраны, вызванной соматической мутацией
  • Анемия, обусловленная механическим повреждением оболочки эритроцитов
  • Анемия, вызванная химическим повреждением эритроцитов
  • Анемия, вызванная дефицитом витаминов (фолиевой кислоты и цианокобаламина)
  • Анемия, вызванная разрушением эритроцитов паразитами

Болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз) – группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся образованием микросфероцитов (шаровидных эритроцитов) и обусловленных дефектом протеинов цитоскелета эритроцитов. При этом эритроциты теряют часть мембраны, уменьшается соотношение площади поверхности к объему, в результате чего эритроцит превращается в микросфероцит. Как правило, патология наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Распространенность наследственного микросфероцитоза составляет примерно 1 случай на 1000-4500 человек.

При наследственном микросфероцитозе генетические нарушения влияют на протеины цитоскелета, преимущественно на те, которые объединяют цитоскелет с мембраной эритроцита. У большинства больных отмечается значительный дефицит спектрина, и только в некоторых случаях этот дефицит обусловлен генетическими дефектами самого спектрина.

Главные признаки наследственного микросфероцитоза – анемия, желтуха, спленомегалия (увеличенная селезенка). Анемия возникает из-за внутриклеточного распада эритроцитов. Желтуха развивается посредством непрямой гипербилирубинемии, может быть непостоянной и, как правило, слабо выражена у детей раннего возраста. Повышенное содержание билирубина в желчи часто является причиной образования пигментных желчных камней (даже у детей). Увеличение селезенки (спленомегалия) отмечается практически во всех случаях. При системных инфекционных патологиях интенсивность гемолиза может увеличиваться, в результате чего развивается спленомегалия.

Тяжелые формы наследственного микросфероцитоза характеризуются деформацией скелета: изменение расположения зубов, акрокефалия (башенный череп), высокое верхнее небо, микрофтальмия (уменьшение глазного яблока). В некоторых случаях отмечаются укороченные мизинцы. Могут образовываться трофические язвы на ногах.

Наследственный микросфероцитоз сопровождается апластическими кризами, которые провоцируются инфекцией (особенно парвовирусной).

Микросфероцитоз – характерное изменение формы эритроцитов при этой патологии. При анализе мазка крови в биологическом материале наблюдаются микросфероциты в виде мелких клеток без центрального просветления (см рисунок 1). Отметим, что обнаружение микросфероцитов в мазках не всегда является признаком наследственного сфероцитоза.

Рисунок 1. Наследственный микросфероцитоз. Микросфероциты в мазке периферической крови (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Такой признак обнаруживается при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютинами, при наследственных дизэритропоэтической анемии. Средний объем эритроцитов, как правило, остается в норме или незначительно снижен. Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроцитах в норме или незначительно повышен. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах повышена почти у 50% пациентов.

Количественным показателем сферичности эритроцитов является осмотическая устойчивость (она снижена). Уровень ретикулоцитов в крови при гемолитическом кризе может значительно повышаться. Миелограмма показывает резкое раздражение красного ростка. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунной гемолитической анемией, для которой характерна положительная проба Кумбса, отсутствие этой патологии среди родственников пациента и отсутствие данных о начале заболевания в детском возрасте.

Основной метод лечения анемии при наследственном микросфероцитозе – спленэктомия, с помощью которой устраняется анемия; при этом нельзя устранить морфологический дефект эритроцитов.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы эритроцитов – наиболее распространенная ферментопатия эритроцитов из группы ферментопатий пентозофосфатного пути метаболизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа эритроцитов – олигомер (в зависимости от условий может быть димер или тетрамер), который состоит из субъединиц с молекулярной массой 56 000 D. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) во всем мире количество людей, страдающих этой патологией, составляет более 200 млн. Наиболее широкое распространение этого заболевания характерно для Средиземноморского региона (Сицилия, Греция, Сардиния), негроидной расы, жителей Ближнего и Дальнего востока.

Клиническая картина при наследственной форме гемолитической анемии полиморфна: степень тяжести патологии может колебаться от гемолитической анемии, возникающей спонтанно после рождения, до гемолитических кризов. Гемолитический криз, который может провоцироваться метаболическим ацидозом или гипогликемией, развивается за несколько часов. В тяжелых случаях у больного развивается гемоглобинурия и шок. Также наблюдаются желтуха, моча приобретает бурый или черный цвет, одышка, диарея, рвота, снижение артериального давления, развивается тяжелая анемия, увеличиваются печень (гепатомегалия) и селезенка (спленомегалия).

Тяжелый гемолитический криз может спровоцировать развитие ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Некоторые пациенты не переносят конские бобы (Viciafaba), после употребления которых происходит молниеносное развитие гемолитического криза (это явление также известно, как фовизм или примахиновая анемия).

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы эритроцитов необходимо подозревать во всех случаях острого гемолиза, особенно у лиц негроидной расы и жителей средиземноморского региона. Диагноз подтверждается путем проведения лабораторных анализов. Острый гемолиз характеризуется быстрым снижением гематокрита с одновременным повышением уровня гемоглобина и непрямого гемоглобина, а также снижением уровня гаптоглобина. Анализ мазка крови показывает наличие фрагментов эритроцитов. Основой диагностики считается качественное (при необходимости – количественное) определение активности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы эритроцитов. У пациентов с вариантом «А-» явление аномального гемолиза проходит, как правило, самостоятельно – такие больные не нуждаются в специальном лечении. В случае развития тяжелого гемолитического криза необходимо проводить форсированный диурез, профилактику ДВС-синдрома, плазмаферез (с целью удаления продуктов гемолиза).

Читайте также:  Сахар и анемия при беременности

В случае возникновения качественной гемоглобинопатии происходит изменение аминокислотной последовательности цепей глобина. Талассемия (количественная гемоглобинопатия) характеризуется снижением образования цепей глобина без изменения их цепей. Нужно отметить, что разница между качественной и количественной гемоглобинопатиями не абсолютна.

Талассемия (анемия Кули) – группа патологий, обусловленных генетическим нарушением синтеза одной из цепей глобина. В норме процесс синтеза глобиновых цепей сбалансирован, поэтому свободных цепей глобина нет. В случае нарушения синтеза одной из цепей глобина баланс нарушается, образуются лишние цепи, которые агрегируют и откладываются в эритрокариоцитах. Среди жителей Средиземноморья наиболее распространена β-талассемия.

«Большая талассемия» (болезнь Кули, β-талассемия) – наследственная гемолитическая анемия, впервые описанная американскими педиатрами-гематологами Томасом Бентоном Кули (Thomas Benton Cooley) и Ли (P. Lee) в статье «Серия случаев спленомегалии у детей с анемией и необычными изменениями костей» («A Series of Cases of Splenomegaly in Children, with Anemia and Peculiar Bone Changes»), где были приведены случаи у выходцев из стран Средиземноморья. Для анемии Кули характерна тяжелая степень течения с самого детства, задержка роста и изменения костей в результате увеличения объема костного мозга, возникающие в случае отсутствия соответствующего лечения). Также при этой патологии у больного наблюдаются гепатомегалия, спленомегалия, гиперспленизм, деформации черепа (монголоидное лицо, башенный череп); желтуха, бледность и отложение меланина придают коже особый медный оттенок. Кроме этого, наблюдается перегрузка железом сердца, легких, печени, поджелудочной железы и других органов эндокринной системы, переломы костей, сдавления периферических нервов, разного рода инфекционные осложнения.

Результаты лабораторных исследований периферической крови показывают гипохромную анемию, ретикулоцитоз, мишеневидные эритроциты (см рис 2-4).

Рисунок 02. Анемия Кули (большая талассемия). Периферическая кровь. Микроцитоз, выраженная гипохромия, мишеневидные нормобласты и эритроциты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 03. Анемия Кули (большая талассемия). Периферическая кровь (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 04. Анемия Кули (большая талассемия). Периферическая кровь. Множественные мишеневидные эритроциты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка» и повышение количества сидеробластов. Также наблюдается повышение осмотической резистентности эритроцитов и количества билирубина за счет непрямой фракции. В крови повышается содержание железа и ферритина, развивается гемосидероз (чрезмерное отложение гемосидерина в тканях) внутренних органов. При гомозиготной β-талассемии необходимо проводить пренатальную диагностику – забор клеток плода из амниотической жидкости на предмет выявления мутации генов, отвечающих за кодирование β-цепи глобина, с применением метода полимеразной цепной реакции.

Без соответствующего лечения больные анемией Кули умирают в детском возрасте. Продлить жизнь, предупредить деформации костей и задержку роста можно путем регулярных трансфузий эритроцитарной массы (лучше переливать отмытые или размороженные эритроциты) при условии поддержания достаточно высокого уровня гемоглобина. В случае значительной спленомегалии и явлениях гиперспленизма больному показана спленэктомия (удаление селезенки). С целью предотвращения развития гемосидероза пациентам периодически назначают Деферазирокс (Эксиджад) или Дефероксамин (Десферал). Излечение возможно при аллогенной трансплантации костного мозга.

Серповидноклеточная анемия обусловлена носительством гемоглобина, который меняет свою структуру в условиях гипоксии. Самой распространенной аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия Sα2β26 глу+вал. При гомозиготном носительстве можно говорить о серповидноклеточной анемии; при гетерозиготном носительстве – серповидноклеточная аномалия. Патология наследуется по аутосомно-доминантному признаку. При серповидноклеточной анемии наблюдается мутация, в результате которой в цепи глобина глутаминовая кислота заменяется валином. В результате растворимость гемоглобина S при отдаче кислорода снижается, что приводит к образованию геля.

Серповидноклеточная анемия наиболее распространена среди населения Центральной Африки, Турции, Индии, Кубы. У больных диагностируется анемия, тромботические осложнения, поражения костей и суставов (отмечаются некрозы плечевой и бедренной костей). Кроме этого, тромбозы осложняются инфарктами (сердца, легких, почек, селезенки, головного мозга), приступами сильной боли в области живота. У детей отмечаются нарушения физического (отставание в росте) и полового развития, ночное недержание мочи, нарушение зрения (тромбозы сосудов сетчатки). Также могут развиваться гемолитический, апластический и секвестрационные кризы, при этом в селезенке происходит резкое накопление эритроцитов, что вызывает гиповолемический шок и резкое снижение уровня гемоглобина.

Для анализов крови при апластической анемии характерны низкий уровень гемоглобина, наличие серповидных эритроцитов (рисунок 5), базофильная пунктация эритроцитов, их мишеневидность, повышение уровня ретикулоцитов и непрямого билирубина. Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка».

Рисунок 5. Серповидноклеточная анемия. Периферическая кровь. Серповидные и мишеневидные эритроциты. выраженная гипохромия эритроцитов (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

В качестве лечения применяют адекватную инфузионную терапию, переливания эритроцитарной массы, оксигенотерапии.

К приобретенным гемолитическим анемиям относится группа заболеваний разного патогенеза, которые объединяет внутрисосудистый гемолиз (гемолиз эритроцитов в периферической крови). В зависимости от механизма эритролиза приобретенная гемолитическая анемия может носить иммунный и неиммунный характер. Но, несмотря на разные патогенетические механизмы, клинические признаки этих анемий часто совпадают.

Гемолитическая анемия у пациентов с протезированными клапанами сердца и сосудами развивается примерно в 10% случаев при протезированном аортальном клапане. При использовании стеллитовых запирательных элементов частота гемолиза незначительно увеличивается (по сравнению с селиконовыми). Также некоторое увеличение частоты гемолиза отмечается при наличии околоклапанной регургитации и при малом диаметре клапана. Биопротезы (свиные клапаны) в редких случаях являются причиной механического гемолиза. Гораздо реже причиной гемолиза может быть также протезированный митральный клапан, так как трансклапанный градиент давления в этом случае ниже.

Гемолиз протезированными клапанами происходит в результате одновременного действия сразу нескольких факторов:

  • Значительная сила сдвига, которая при турбулентном токе крови действует на мембрану эритроцитов, особенно когда под высоким давлением кровь проходит через маленькое отверстие (например, при околоклапанной регургитации)
  • Отложения фибрина на участках неплотного прилегания кольца клапана к тканям сердца
  • Прямое механическое повреждение эритроцитов при закрытии запирательного элемента

Значительное разрушение эритроцитов может наблюдаться после закрытия дефекта межпредсердной перегородки типа ostium primum заплатой из синтетического материала. Умеренное сокращение жизни эритроцитов с легкой анемией или без нее может наблюдаться при значительном обызвествлении аортального клапана. Механический гемолиз обнаруживается также у пациентов, перенесших аортокоронарное и аортобедренное шунтирование.

Тяжелые случаи механического гемолиза сопровождаются тяжелой анемией, ретикулоцитозом, обнаруживаются фрагментированные эритроциты (шизоциты), гемоглобинемия и гемоглобинурия, повышается активность лактатдегидрогеназы, снижается уровень гаптоглобина. Выведение железа из организма с мочой в виде гемосидерина или гемоглобина может вызвать дефицит железа в организме. В случае развития дефицита железа пациенту назначается пероральный прием препаратов железа. Терапия препаратами железа способствует повышению уровня гемоглобина и способствует снижению сердечного выброса и снижению интенсивности гемолиза. Отметим, что ограничение физической активности также способствуют снижению интенсивности распада эритроцитов. Если предпринимаемые меры не приводят к желаемому результату, нужно полностью устранить околоклапанную регургитацию или заменить протез.

источник

ВРОЖДЕННАЯ (СЕМЕЙНАЯ) СФЕРОЦИТАРНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО—ШОФФАРА), НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ

Врожденная офероцитарная гемолитическая анемия представляет собой семейное заболевание, наследуемое по доминантному типу.

Хотя болезнь имеет врожденный характер, но в силу своего длительно латентного течения она выявляется обычно в более поздние периоды жизни.

При этом желтуха иногда является единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение Chauffard: «Они более желтушны, чем больны».

В последнее время благодаря улучшившейся диагностике болезнь стала чаще выявляться в раннем детском возрасте.

Среди членов одной семьи наряду с больными гемолитической болезнью встречаются лица, находящиеся в латентной стадии заболевания с едва заметными признаками гемолиза — еле уловимой субиктеричностью покровов — при наличии характерных изменений со стороны крови (микросфероцитоз эритроцитов и др. — см. ниже).

Нередко заболевание выявляется под влиянием интеркуррентного внешнего фактора (инфекция, охлаждение, переутомление и т. п.), вызывающего обострение гемолиза.

Клиническая картина. Центральное место в клинической картине принадлежит гемолитическому синдрому, который проявляется тремя кардиальными признаками: желтухой, спленомегалией и анемией.

Первоначально единственным симптомом является желтуха, не сопровождающаяся никакими другими патологическими проявлениями. В дальнейшем развивается спленомегалия, а еще позднее — анемия. Огромный распад и регенерация кровяных клеток в период роста приводят к недостатку материала, необходимого для нормального развития организма, в результате чего наблюдается общая отсталость развития (спленогенный инфантилизм).

В дальнейшем могут присоединиться симптомы, связанные с анемизацией больного: адинамия, вялость, головокружение, сердцебиения и пр.

Желтуха изменяется в своей интенсивности, обостряясь в период гемолитических кризов.

Содержание «непрямого» билирубина в крови не достигает особенно высоких цифр; обычно оно колеблется в пределах 2—3 мг% и даже в периоды обострения не превышает 6 мг%. Перехода этого билирубина в мочу не наблюдается — этим гемолитическая желтуха отличается от механической желтухи. Отсюда название этого вида желтухи: ахолурическая, т.е. желтуха без наличия желчных пигментов и желчных кислот в моче.

Значительная часть билирубина, поступающего в кишечник, восстанавливается в уробилин. Приток большого количества уробилина из кишечника по воротной вене в печень вызывает функциональную перегрузку последней, вследствие чего часть уробилина поступает неизмененной в ток крови (уробилинемия) и выделяется из организма с мочой (уробилинурия).

Большая часть уробилина выделяется из организма с калом; количество стеркобилина превышает норму в 10—25 раз, доходя до 3000 мг в сутки (рис. 49).

Спленомегалия развивается вторично в связи с тем, что повышенный гемолиз эритроцитов в селезенке приводит к ее гиперплазии. Размеры селезенки меняются соответственно интенсивности гемолитического процесса, который протекает циклически. В тех случаях, когда болезнь проявляется в раннем возрасте, селезенка достигает огромных размеров; вес ее доходит до 3,5 кг (рис. 50). Случаи без выраженной спленомегалии представляют исключение. В связи с увеличением селезенки больные испытывают тягостное ощущение в левом подреберье.

Печень при гемолитической желтухе увеличивается в меньшей степени. Гемолитическая болезнь нередко осложняется приступами печеночной колики вследствие образования пигментных камней в желчном пузыре и желчных протоках. По данным некоторых клиник, у 60% больных гемолитической болезнью, которым производится операция удаления селезенки, в желчном пузыре обнаруживают пигментные камни. В связи с приступами печеночной колики и вторичным застоем желчи в печени у больных могут наблюдаться симптомы ангиохолецистита и паренхиматозного гепатита с появлением «прямого» билирубина в крови.

Обострениям болезни обычно предшествуют различные экзогенные факторы, как интеркуррентные инфекции, травмы, у женщин беременность.

При обострениях обычно повышается температура. Повышение температуры неинфекционного характера; оно связано с интенсивными процессами распада крови. Отмечается наклонность к носовым кровотечениям.

Кроветворение и кроворазрушение при гемолитической болезни

Нередко наблюдаются трофические язвы голени, не поддающиеся обычному лечению, но заживающие после спленэктомии.

Патогенез этих язв следует связывать с процессами аутоагглютинации и распада нестойких эритроцитов в дистальных капиллярах конечностей, где в силу замедленного кровотока для сфероцитов создаются такие же условия, как в селезеночном кровообращении. В результате тромбирования капилляров распадающимися массами эритроцитов нарушается кровоснабжение конечностей и возникают язвы.

В качестве симптомов, сопутствующих врожденной гемолитической болезни, описывается так называемый башенный или круглый череп с плоским седловидным носом, увеличенной дистанцией между углами глаз, узкими глазными щелями, микрофтальмией и высоким стоянием неба. Рентгенограммы костей черепа обнаруживают увеличение костномозговых диплоических пространств за счет уменьшения компактного вещества. Указанные изменения лицевого скелета отмечаются только в тех случаях, когда болезнь развивается в детском возрасте, и носят вторичный характер. Они являются следствием неправильного окостенения швов основания черепа, наступающего в результате повышенной активности и гиперплазии костного мозга в связи с усиленным гемолизом.

Картина крови. При врожденной гемолитической желтухе картина крови характеризуется патологической триадой со стороны эритроцитов: 1) микросфероцитозом, 2) ретикулоцитозом и 3) пониженной осмотической резистентностью.

При микроскопировании препаратов крови создается впечатление о малых размерах эритроцитов. Действительно, при измерении окулярмикрометром обнаруживается уменьшение диаметра большинства эритроцитов. Эритроцитометрическая кривая дает отклонение влево, т. е. в сторону микроцитоза, с более широким основанием, чем в норме, что объясняется присутствием единичных макроцитов (рис. 51). Однако при определении объема эритроцитов при помощи гематокрита получаются нормальные и даже повышенные цифры (до 128 мкм3 вместо нормальных 88 мкм3), что противоречит истинному микроцитозу. Кажущиеся малые размеры эритроцитов объясняются своеобразной сферической формой последних (так называемый сфероцитоз). Сфероциты имеют вид шарообразных, толстых и интенсивно окрашенных эритроцитов без центрального просветления.

Другой отличительной особенностью врожденной гемолитической желтухи является резко пониженная резистентность эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам поваренной соли. Начало гемолиза (минимальный гемолиз) соответствует 0,60—0,70 (вместо 0,48 в норме), конец (максимальный гемолиз) — 0,40 (вместо 0,32 в норме).

Наблюдения последних лет устанавливают тесную взаимосвязь обоих явлений — сфероцитоза и пониженной осмотической резистентности эритроцитов и их общую зависимость от условий среды. Как известно, двояковогнутая форма эритроцита поддерживается нормальным состоянием его оболочки. Когда под воздействием гипотонического солевого раствора или какого-либо лизина оболочка эритроцита повреждается, последний набухает и изменяет свою двояковогнутую форму на сферическую. При этом объем эритроцита увеличивается. Установлено, что и нормальные, имеющие двояковогнутую форму эритроциты под воздействием лизолецитина (весьма активный липоидный гемолизин, образующийся в селезенке и обнаруживаемый в нормальной сыворотке крови) набухают, увеличиваются в объеме (до 120 мкм3) и становятся сферичными. По достижении известного критического объема сфероцита его растянутая до предела оболочка становится проницаемой и лопается — наступает эритролиз.

Кривые диаметров эритроцитов при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии.

В свете указанных данных сфероцитоз эритроцитов следует рассматривать как начальную стадию эритролиза.

Регенераторные симптомы со стороны эритроцитов достигают необычайной интенсивности в периоды гемолитических кризов. В эти периоды наблюдаются в большом количестве полихроматофильные эритроциты и даже нормобласты; количество ретикулоцитов превышает 50%; в отдельных случаях почти 100% эритроцитов являются ретикулоцитами (при учете и ретикулоцитов V группы (табл. 26).

Напомним, что ретикулоциты имеют нормальные и даже чуть увеличенные плоскостные размеры: 7,5—8,5 мкм и больше в диаметре при нормальной толщине. Следовательно, ретикулоциты являются как бы антиподами микросфероцитов, это — макропланоциты.

Между сфероцитозом и ретикулоцитозом не наблюдается параллелизма — напротив, в начальной фазе гемолитического криза, по мере того, как большинство эритроцитов становится сферическим, количество ретикулоцитов в периферической крови снижается. Обратная картина имеет место в конечной фазе гемолитического криза: в результате массивного распада эритроцитов отмечаются исчезновение сфероцитоза и повышение ретикулоцитоза как ответной реакции на повышенный распад крови. Соответственно динамике морфологических особенностей эритроцитов изменяется их осмотическая резистентность, понижаясь по мере сферуляции эритроцитов и повышаясь по мере их планизации.

Читайте также:  Таблетки от анемии с железом ферроплекс

Со стороны белой крови больших изменений не наблюдается: в течение гемолитических кризов возникает незначительный лейкоцитоз (до 10000—15000) с нейтрофилезом.

Количество тромбоцитов обычно варьирует в пределах нормы; иногда отмечается гипотромбоцитоз (ниже 100 000 в 1 мм3).

Костномозговое кроветворение. По данным стернальных пунктатов, оно обнаруживает чрезвычайно интенсивную реакцию нормобластического типа. Эритронормобласты составляют абсолютное большинство — до 60—70% всех костномозговых клеток. Вымывание эритроцитов из костного мозга совершается в ускоренном темпе, благодаря чему в периферическую кровь поступают главным образом незрелые формы эритроцитов — полихроматофилы и ретикулоциты первых групп. Гиперплазия эритробластических элементов костного мозга наблюдается не только в плоских костях и эпифизах длинных костей, но и в диафизах последних. Развивается экстрамедулярный эритропоэз в селезенке и в других органах (по данным пункционных биопсий).

Вслед за ретикулоцитарным кризом, когда большая часть нормобластов теряет ядра и поступает в периферическую кровь в виде ретикулоцитов, в костном мозгу обнаруживаются лишь родоначальные формы эритропоэза — базофильные эритробласты. В этой стадии костномозговой пунктат несколько напоминает картину «синего» костного мозга при обострении пернициозной анемии. Однако это сходство только кажущееся, так как при гемолитической анемии «синие» эритробласты переходят в нормобласты, а при пернициозной анемии — в мегалобласты. Последовательность изменений периферической крови и костного мозга при гемолитическом кризе может быть выражена в виде схемы.

Наблюдения показывают, что анемия достигает особенно резкой степени в том случае, когда гемолитический криз не сопровождается ответной ретикулоцитарной волной, а в стернальном пунктате вместо эритробластоза обнаруживается картина острой эритробластопении — так называемый апластический (Gasser), вернее, арегенераторный (А. Г. Алексеев) криз. Отличием арегенераторного состояния от истинной аплазии костного мозга (эритробластофтиза) является его принципиально обратимый характер.

«Декомпенсация» гемолитического процесса, выражающаяся в развитии малокровия, возникает в связи с усилением распада крови и тормозящего влияния селезенки на костный мозг (вторичный гиперспленизм).

В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что параллельно с развитием анемии снижается количество лейкоцитов и кровяных пластинок.

При гистологическом исследовании селезенки отмечается резкое кровенаполнение пульпы, тогда как венозные синусы бедны кровью. Основа пульпы, так называемые тяжи Бильрота, буквально нафарширована эритроцитами, которые захватываются селезеночными макрофагами. В результате повышенного гемолиза освобождается ,большое количество железосодержащего пигмента — гемосидерина, который откладывается в тканях (главным образом в той же селезеночной пульпе). Одновременно образуются безжелезистые продукты распада гемоглобина; по венозным синусам и селезеночной вене они поступают в печень в виде динамического (т.е. связанного с глобулина-ми) билирубина, который дает непрямую реакцию ван ден Берга.

Аналогичные, хотя и менее выраженные проявления эритрофагоцитоза и эритролиза с образованием гемосидерина и билирубина обнаруживаются также в купферовых клетках печени, костном мозгу, лимфатических узлах.

Табл. 26 а. Картина крови при микросфероцитарной форме гемолитической болезни. Преобладают микросфероциты. Ретикулоциты периферической крови в огромном количестве.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором врожденной микросфероцитарной гемолитической болезни является повышенный распад ненормальных эритроцитов, вследствие чего нарушается физиологическое равновесие между эритропоэзом и эритролизом. В настоящее время не подлежит сомнению, что гемолиз в этих случаях является не внутрисосудистым, а внутриклеточным — он происходит в органах ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в купферовых клетках печени, костном мозгу и лимфатических узлах.

Согласно нашим наблюдениям (1949—1952), эритроциты в крови селезеночной вены (добытой во время спленэктомии) у больных сфероцитарной гемолитической анемией обладают более высокой осмотической резистентностью по сравнению с эритроцитами периферической крови. Этот факт подтверждает «отсеивающую» роль селезеночного фильтра, заключающуюся в том, что в селезенке происходит распад подготовленных к гемолизу осмотически нестойких сфероцитов.

Повышенное разрушение сфероцитов в селезенке обусловливается физическими особенностями последних — их пониженной осмотической и механической резистентностью. Толстые, набухшие эритроциты агглютинируются и с большим трудом проходят через узкие устья венозных синусоидов. Они задерживаются в селезеночной пульпе, где подвергаются воздействию селезеночного гемолизина — лизолецитина и захватываются селезеночными макрофагами. Последнее доказывается опытами с перфузией крови через экстирпированную селезенку непосредственно после операции — в селезеночной пульпе оказалось гораздо больше сфероцитов, чем в периферической крови.

Неполноценность эритроцитов при врожденной гемолитической болезни доказывается данными, согласно которым в сфероцитах понижено содержание гидрофильных коллоидов, солей калия и липоидного фосфора (лецитина). По данным Young и соавторов, основной генетический дефект эритроцитов при наследственном сфероцитозе заключается в нарушении ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и (или) других фосфорных соединений, необходимых для поддержания нормальной двояковогнутой формы эритроцитов. По мнению Dacie, в основе врожденной неполноценности эритроцитов имеется еще мало изученная ферментная недостаточность, приводящая к расстройству внутриклеточного метаболизма углеводов и липоидов. Возможно, что пониженная осмотическая стойкость эритроцитов, вызывающая их преждевременную сферуляцию с последующим лизисом, связана с большей степенью потери липидов вызревающими эритроцитами.

Как показали японские исследователи (Nakao и соавторы), между энергетическим обменом эритроцитов и их формой существует тесная связь, осуществляемая за счет АТФ.

При наличии 50% исходного количества АТФ эритроциты сохраняют форму диска; при падении уровня АТФ ниже 10% от нормального эритроциты теряют ионы калия и становятся сферичными.

Существует предположение, что снижение уровня АТФ происходит в силу его ускоренного распада вследствие повышенной активности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) — фермента, обеспечивающего проницаемость оболочки эритроцитов для ионов калия.

По данным современных авторов, в мембране эритроцитов содержатся актомиозиноподобные белки, обладающие контрактильной функцией и АТФ-азной активностью. На основании этого высказывается предположение, что нарушенный транспорт катионов при наследственном сфероцитозе связан с мутантным белком, а сферическая форма эритроцитов является результатом измененных контрактильных свойств данного белка.

Сфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов при гемолитической болезни сохраняются и после оперативного удаления селезенки. Этим фактом, отмеченным нами (1949) и многократно подтвержденным другими авторами, опровергается учение о гиперспленизме как первичной причине гемолиза.

Продолжительность пребывания эритроцитов в циркулирующей крови при гемолитической болезни резко уменьшена. Средний срок пребывания эритроцитов в кровеносном русле может составить всего 12—14 дней (вместо нормальных 120—125 дней). Следовательно, для поддержания нормального состава крови при таком интенсивном ее распаде костный мозг должен обновить весь клеточный состав крови в предельно короткий срок — в течение 2 недель. В редких случаях гемолитической болезни повышенная эритропоэтическая функция костного мозга настолько перекрывает распад эритроцитов, что развивается даже полиглобулия. Когда же повышенная регенерация кровяных элементов в костном мозгу не в состоянии компенсировать массовое разрушение эритроцитов в селезенке, развивается малокровие.

Итак, основная роль в патогенезе семейной гемолитической болезни принадлежит врожденной неполноценности, resp. пониженной осмотической стойкости эритроцитов, приводящей через стадию сфероцитоза к их ускоренному разрушению в селезенке. Это положение, в частности, доказывается перекрестными опытами Dacie и Mollison, которые показали, что эритроциты здорового донора, перелитые больному со сфероцитозом, сохраняют нормальную продолжительность жизни (120 дней). Напротив, эритроциты-сфероциты больных врожденной гемолитической болезнью, в том числе больных в стадии клинической ремиссии после спленэктомии, перелитые здоровому реципиенту, быстро, в течение 14—20 дней, подвергаются полному разрушению. Те же эритроциты-сфероциты, перелитые здоровому человеку, у которого в связи с травмой была удалена селезнка, еще 32 дня спустя обнаруживаются в крови реципиента в большом количестве (Schrumpf). Таким образом, в силу создающихся после спленэктомии новых условий среды в организме срок пребывания малоустойчивых сфероцитов в кровяном русле значительно возрастает, приближаясь к нормальному сроку пребывания их в периферической крови. Поэтому, невзирая даже на некоторое викарное усиление кроворазрушающей функции других органов ретикуло-гистиоцитарной системы после спленэктомии, явления гемолитической желтухи и анемии резко уменьшаются и наступает практическое выздоровление.

Диагноз. Диагноз врожденной гемолитической болезни представляет порой известные трудности. Наиболее типичные проявления гемолиза — желтушность склер .и покровов — не всегда ярко выражены и могут быть не замечены врачом, особенно если осмотр больного производится при искусственном освещении. Для распознавания желтухи в вечернее время рекомендуется осматривать больного при свете синей лампы. Еще лучше пользоваться на приеме больных лампой дневного света.

Течение болезни циклическое; оно характеризуется чередованием обострений (кризов) и ремиссий.

Прогноз. Прогноз для жизни обычно благоприятный. Случаи смерти от обострения гемолитического процесса в период арегенераторного криза сравнительно редки. Смерть при гемолитической болезни может наступить от холангита (в связи с калькулезным холециститом) или от интеркуррентных инфекций. Своевременная спленэктомия резко снизила летальность.

Лечение. Единственным эффективным терапевтическим мероприятием при врожденной форме гемолитической болезни является спленэктомия. В принципе следует согласиться с положением, высказанным Cazal, что каждый случай врожденной гемолитической болезни показан для оперативного вмешательства (с точки зрения профилактики возможных осложнений). Практически, однако, доброкачественное течение болезни, а также, хотя и редкие, летальные исходы от операций ограничивают показания к операции. Спленэктомия безусловно показана при резкой анемизации и частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеночных колик.

Спленэктомия срочно показана при остром гемолитическом кризе, вызванном внутриклеточным (селезеночным) гемолизом; чем больше анемизирован больной, тем неотложнее операция. Последнюю следует обязательно производить под защитой переливания крови.

Эффект спленэктомии проявляется немедленно, через несколько часов после удаления селезенки; уже на операционном столе количество эритроцитов циркулирующей крови увеличивается на 1 000 000 и более, что объясняется поступлением депонированной в селезенке крови в общее кровяное русло. Получающаяся таким образом «аутотрансфузия» не исключает необходимости дополнительного переливания крови после операции.

Спленэктомия приводит к быстрому исчезновению симптомов болезни — желтухи и анемии.

По выражению П. А. Герцена, «триумфом спленэктомии можно назвать результаты, полученные при гемолитической желтухе».

После спленэктомии в крови появляются сидероциты, причем этот симптом становится пожизненным; другие изменения крови, наступающие после спленэктомии: — гиперлейкоцитоз и особенно гипертромбоцитоз — носят временный характер.

У больных микросфероцитарной гемолитической анемией, подвергнутых спленэктомии, как правило, наступает полное клиническое выздоровление (исчезновение желтухи и анемии), хотя эритроциты пожизненно сохраняют патологические качества. У некоторых больных в течение ряда лет после произведенной спленэктомии эритроциты оказываются еще менее стойкими и более сферичными, чем до операции (наши наблюдения, рис. 52, табл. 27).

Факт прекращения повышенного гемолиза в организме после спленэктомии объясняется удалением органа, играющего главную роль в процессах кровяного распада.

Выключение селезеночного фильтра (в результате спленэктомии) способствует сохранению в кровеносном русле наименее устойчивых форм эритроцитов—сфероцитов, которые до операции задерживались в селезенке и, подвергаясь распаду, «выходили в тираж».

Иногда наблюдаются рецидивы болезни, однако в меньшей степени, чем до спленэктомии, ибо сохранившиеся в других органах ретикуло-гистиоцитарные элементы не в состоянии возместить выпавшую гемолитическую функцию селезенки. Патогенез рецидивов объясняется обычно викарной гиперплазией сохранившихся добавочных селезенок.

Переливание крови (эритроцитарной массы) при врожденной гемолитической анемии следует считать показанным в случае тяжелого гемолитического криза, при подготовке больного к операции (когда больной резко анемизирован) и в послеоперационном периоде. Гемотрансфузии нужно производить с обязательным учетом резус-совместимости.

При упорно рецидивирующих печеночных коликах показана спленэктомия (не холецистэктомия!), так как в связи с нормализацией повышенного гемолиза прекращается образование пигментных камней и исчезают симптомы псевдохолелитиаза. В случае показаний к холецистэктомии, диктуемых осложнением истинной желчнокаменной болезнью или холециститом, операция удаления желчного пузыря сочетается со спленэктомией.

После операции показано санаторно-курортное лечение минеральными водами (Железноводск).

источник

Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара; врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия, врожденный сфероцитоз)

Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия впервые наиболее обстоятельно описана в 1900 г. Minkowsky и в 1907 г. Chauffard. В основе заболевания лежит генетический дефект эритроцитов, приводящий к изменению их формы — к сфероцитозу и к снижению минимальной осмотической резистентности к гипотоническим растворам поваренной соли.

Патогенез болезни до сих пор остается недостаточно ясным. До конца неизвестна истинная причина и характер внутриклеточного дефекта эритроцитов (Aussannaire с соавт., 1960). Предположение о врожденном нарушении метаболизма эритроцитов в результате ферментных дефектов высказывают Dacie (1954), Prankerd с соавт. (1955, 1960). Имеются работы, указывающие на недостаток энзима энолазы в эритроцитах больных (Motulsky с соавт., 1958). Нарушение нуклеотидного состава красных кровяных телец отмечали Corsini с соавт. (1967), Mircevova с соавт. (1967).

Изменение обмена дезоксинуклеазы у детей со сфероцитарной гемолитической анемией наблюдал Willy (1967). Исследования Shojania с соавт. (1964) свидетельствуют о снижении уровня фолиевой кислоты у больных с данным заболеванием. Работы Jacob (1967, 1968) указывают на увеличение проницаемости оболочки сфероцитов для ионов натрия. Повышенная проницаемость натрия через оболочку эритроцитов сопровождается потерей их осмотической устойчивости в результате снижения концентрации ионов калия и выхода липидов.

Имеется предположение, что сфероцитоз эритроцитов при данном заболевании является результатом нарушения в них транспорта катионов, связанный с изменением контрактильных свойств мутантного белка, содержащегося в мембране эритроцитов и обладающего АТФазной активностью.

Применяя метод кислотных эритрограмм, М. Д. Бриллиант и А. И. Воробьев (1962) выявили нарушение проницаемости мембраны эритроцитов и изменение их липидного состава у взрослых больных со сфероцитарной гемолитической анемией. Подобное наблюдали и Cooper, Sande (19ЬУ). Сферуляцию эритроцитов А. И. Осипов (1965) связывает с «поломом» в системе АТФ — АТФазы, поскольку АТФ способствует сохранению формы эритроцитов и поддерживает в них баланс Na и К (Schrier, 1967). Лабораторные исследования Mochler (1967) определяют in vitro снижение гемолиза сфероцитов при добавлении к ним АТФ, глюкозы, глютатиона.

На повышение АТФазной активности при сфероцитарной гемолитической анемии указывают В. Г. Соловьев, Н. П. Ша балов (1970). Данный факт они связывают с наследственным дефектом обмена липидов в мембране эритроцитов. Повышение активности глюкозо6фосфатдегидрогеназы и транскеталазы наблюдал Ю. Р. Ковалев (1970). Наибольшую активность глюкозо6фосфатдегидрогеназы Б. Я. Резник и Ю. А. Сорока отмечают во время криза. Высокую активность гексокиназы у больных со сфероцитарной гемолитической анемией наблюдал Ю. А. Сорока (1973).

Внутриклеточные молекулярные изменения, происходящие при наследственной сфероцитарной гемолитической анемии, способствуют сферуляции эритроцитов, что сопровождается уменьшением их диаметра, увеличением толщины и объема. Цикл жизни сфероцитов укорачивается. Длительность их жизни, определяемая методом Эшби (1919) и с помощью радиоактивных изотопов, сокращается иногда до 18 дней (Я. Д. Сахибов, 1967) при норме 90 — 120 дней.

Наблюдения Э. Г. Метровелли (1966) и Ф. Б. Репиной (1968) выявили укорочение длительности жизни эритроцитов иногда до 1 — 1,5 дня у детей, больных наследственной сфероцитарной гемолитической анемией.

Длительное время дискутировался вопрос о роли селезенки при данном заболевании. Minkowsky (1900), Eppinger, Charnas с соавт. (1913), Heilmeyer (1950) и др. основное значение придавали селезенке в развитии гемолитического процесса, считая, что селезенка способствует сферуляции и разрушению эритроцитов. Свое предположение они основывали на том, что удаление селезенки приводит к выздоровлению больных. Однако последующие наблюдения опровергли эту точку зрения. Перекрестное переливание эритроцитов от больных сфероцитарной гемолитической анемией здоровым указали на сокращение цикла жизни сфероцитов в их крови и нормальную длительность жизни эритроцитов донора в крови больных сфероцитарной гемолитической анемией. Эти опыты указывают на непричастность в данных ситуациях селезенки (Mollison с соавт., 1949; Dacie, 1954).

Читайте также:  Анемия в тяжелой степени у грудного ребенка

Исследования Г. А. Алексеева (1970) осмотической резистентности эритроцитов крови селезеночной вены (во время спленэкто мии) показали их более высокую осмотическую резистентность в сравнении с эритроцитами периферической крови, что указывает на отсеивающую роль селезеночного фильтра. В селезенке происходит гемолиз подготовленных к распаду эритроцитов, чему способствует медленное кровообращение в ней, и узкие устья венозных синусов, где происходит трав матизация неполноценных эритроцитов. Все сказанное свидетельствует о том, что основная причина гемолиза эритроцитов при наследственной сфероцитарной гемолитической анемии заключается в самих эритроцитах, в их генетической неполноценности. Роль селезенки в гемолитическом процессе является вторичной. Однако в последние годы появились высказывания о том, что селезенка не является простым «кладбищем» эритроцитов при этом заболевании. Ее роль в патологическом процессе сложнее (Д. Ф. Окунев, 1926; Ю. И. Лорие, 1964).

Остается нерешенным вопрос о месте сферуляции эритроцитов в костном мозге или в периферической крови. Измерение диаметра ретикулоцитов и клеток костного мозга показало их нормальные размеры, что свидетельствует о процессе сферуляции эритроцитов уже по выходе из костного мозга.

При наличии интенсивного гемолиза эритроцитов селезенка гиперплазирует и вторично усиливает проявление основного заболевания, т. е. ведет к возникновению явлений вторичного гиперспленизма. На усиление функции ретикулогистиоцитарной системы при гемолитической анемии указывает Я. Г. Ужанский (1968). Секвестрацию эритроцитов в селезенке при гемолитической анемии наблюдал с помощью радиоизотопов Veeger с соавт. (1961).

Повышенное разрушение эритроцитов в клетках ретикулогистиоцитарной системы селезенки приводит у больных сфероцитарной гемолитической анемией к повышенному освобождению свободного билирубина и накоплению его в крови. Этот пигмент, прокрашивая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, ведет к появлению желтухи. Одновременно со свободным билирубином освобождается железо, в результате чего его количество увеличивается в сыворотке крови, что способствует развитию вторичного гемосидероза органов (В. Я. Орлова, 1962).

Целесообразная реакция организма, стремящегося к компенсации возникших в нем нарушений, выражается у больных в активации деятельности кроветворной системы. Гиперлазирует костный мозг, в крови появляются молодые недостаточно зрелые элементы эритропоэза — ретикулоциты, нормобласты.

«Гемолитические анемии у детей»,
М.Я.Студеникин, А.И.Евдокимова

Сущность лекарственного гемолиза эритроцитов при дефиците Г6ФД заключается в следующем. При встрече эритроцитов с гемолизирующим веществом окислительного действия в норме происходит компенсаторное усиление активности Г6ФД для поддержания редукции глютатиона на необходимом уровне. При наследственном дефиците Г6ФД резервные возможности эритроцитов снижаются и поэтому при встрече их с гемолизирующими агентами резко нарушается процесс восстановления глютатиона, что приводит…

В настоящее время привлекают внимание заболевания, связанные с наследственной недостаточностью ферментов — энзимопатии. Открыто много внутри-эритроцитарных ферментов, недостаток которых может способствовать появлению гемолитической анемии. Ферментопатии можно разделить на две группы. К первой группе относятся дефициты пируваткиназы, глюкозофосфатизомеразы, триозофосфатизомеразы, гексокиназы, фосфофруктокиназы, АТФазы и др. При дефиците ферментов этой группы у больных нарушается течение внутриклеточных гликолитических процессов…

Артур Г., 10 лет. Поступил в клинику 4.1 1971 г. Отец армянин, мать — азербайджанка. У родителей умеренная гипохромная анемия. Мальчик родился весом 3550 г. С раннего возраста страдает экссудативным диатезом. В возрасте 4 лет впервые выявлена анемия. При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледный, склеры субиктеричные, изменения в скелете — «башенный» череп, прогнатизм,…

При гемоглобинозах Н и Zurich чаще всего после дачи лекарственных препаратов развивается гемолитический криз и иногда очень тяжелый. При этом моча может приобретать темный цвет за счет выделения дипирроллов мезабилифусциновой группы. По органам удается выявить спленомегалию. Диагностика гемоглобинопатий группы нестабильных гемоглобинов проводится с помощью лабораторных методов исследования. Они включают достаточно большой арсенал методик, способствующих не…

У большинства гемоглобинов этой группы в каком-то положении р-цепей имеется замена одних аминокислотных остатков на другие. Это приводит к изменению электрофоретической подвижности (преимущественно они мигрируют между гемоглобинами A и А2), нарушению соединения гема с глобином (НЬН Hammersmith, Koln), увеличению образования метгемоглобина (in vivo и in vitro), легкой денатурации белка под влиянием некоторых химических веществ (сульфопрепаратов,…

источник

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

  • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
  • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
  • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

  • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
  • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
  • гемоглобинопатии— анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

  • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
  • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
  • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
  • механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

  • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
  • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
  • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: