Атопический дерматит взрослая форма история болезни

Общие сведения.

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Дата выписки из клиники:
  2. Исход заболевания:

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные данные

RW отрицательно

Общий анализ крови (11.05.2001)

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

источник

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Tab Clarotadini 0,01 — 1 tab. утром

Tab Cetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес

Tab Cestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней

Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды

Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи

Ung. «Elocom» 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз – атопический дерматит.

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Читайте также:  Биодерма для детей при атопическом дерматите отзывы

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)

Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)

Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства

1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1 раз в сутки.

источник

Больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной

поверхности рук, заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным

зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в

зоне очагов. Кроме того, больную беспокоит общая слабость,

недомогание и периодическая бессонница.

Со слов больной, заболевание возникло в трехлетнем возрасте в виде

диатеза, когда в области ушных раковин на фоне покраснения кожи

появились диффузные высыпания, которые затем распространились на

кожу лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Процесс сопровождался

сильным зудом, мокнутием с образованием корок. После проведенного

лечения высыпания исчезли. Характер проводимого лечения пациентка

указать не может. В дальнейшем больная неоднократно находилась на

стационарном лечении в ОКВД по поводу рецидивов первичного

процесса, возникавших преимущественно в весенне-осенний период.

Последнее обострение возникло 4 года назад. Больная поступила в

ОКВД с диагнозом ‘диффузный нейродермит’, прошла очередной курс

лечения с использованием антигистаминных, противозудных,

гормональных и общеукрепляющих препаратов, была выписана со

Вне стационара больная занималась самолечением, применяя хлорид

кальция, димедрол, крем «Nivea» с флуцинаром и настойку пустырника,

что приносило временное облегчение состояния, но не влияло на

За последние 5 лет больная два раза проходила курсы санаторного

лечения на южных курортах без значительного улучшения.

Развитие обострений больная связывает с наличием пищевой аллергии,

отмечаемой с раннего детства, в последнее время — аллергии на

промышленные красители в связи с профессиональным обучением. Также

отмечает стрессовые ситуации в связи с переживаниями по поводу

заболевания. Кроме того, больная придает большое значение

возможности наследственной предрасположенности, поскольку у ее

бабушки была профессиональная экзема.

Настоящее обострение, со слов больной, наступило в конце января

1998 года, когда на фоне покраснения кожи появились характерные

высыпания сначала на лице, затем на шее и верхних конечностях,

сопровождавшиеся слабым зудом. Причиной обострения больная считает

вышеуказанные факторы. В течение нескольких недель процесс не

вызывал беспокойства больной, которая продолжала использовать

прежние методы самолечения, но к середине марта общее состояние

ухудшилось, усилился зуд, появились новые высыпные элементы, что

заставило больную обратиться к врачу. 18 марта 1998 года была

госпитализирована в Ивановский ОКВД с диагнозом ‘диффузный

До момента курации проводилось следующее лечение:

— никотиновая кислота, кальция глюконат внутримышечно

— серно-салициловая мазь местно.

Состояние несколько улучшилось, но высыпания сохраняются.

Пациентка родилась в рабочей семье, 2-м ребенком. Росла и

развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла

экссудативный диатез, простудные заболевания.

После окончания 9 классов поступила в профессиональный лицей N 33,

где и обучается в настоящее время.

Menarche — в 13 лет. Menses — безболезненные, продолжительностью 5

дней. Половую жизнь начала в 16 лет. Не замужем. Беременности, роды

Проживает в благоустроенной квартире с родителями и братом.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, гастроэнтероколит, миопия. Вирусный

гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Кровь не переливалась, донором не была.

Отмечает аллергические реакции на кофе, шоколад, какао, яйца,

молоко, цитрусовые, маринады, клубнику, мед, томаты, а также на

красители. Лекарственные препараты переносит хорошо.

Семейный анамнез: порок сердца у 14-летнего брата; профессиональная

Общее состояние больной удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост — 174 см. Масса — 73 кг. Индекс Брока — 95% — норма.

Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.

Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,

умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.

Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см.

Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по женскому

типу. Ногти на руках полированные, с блеском.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм белый, скрытый период — 5 с., явный — около 2 мин.,

локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый

рефлекс локализованный, появляется в виде «гусиной кожи» на месте

проведения холодным предметом, держится 10 с. Тактильная, болевая,

температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

  1. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,

торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных

лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые

узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы

мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус

сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей

нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение

правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,

позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.

Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос

свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание

ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание грудное.

Грудная клетка конической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое

дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное

дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 110/65 мм.рт.ст.

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не

резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные,

приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения

пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический

звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При

поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный,

безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза

прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные

опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра

диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность

ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см

выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени

пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,

безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,

Читайте также:  Грудное вскармливание при атопическом дерматите у ребенка

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений

слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется миопия слабой степени. Нистагма

нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Процесс распространенный, симметричный, протекает по типу

хронического воспаления. Высыпания располагаются диффузно на коже

лица, заушной области и шеи, сгибательных поверхностей локтевых и

лучезапястных суставов. Высыпания представлены папулами,

экскориациями, трещинами, чешуйками, очагами лихенификации.

Первичный морфологический элемент — папула, размером с просяное

зерно, розово-красного цвета, округлых очертаний, четко

отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность

шероховатая, консистенция плотная.

На сгибательных поверхностях верхних конечностей папулы имеют

склонность к слиянию с образованием мелкофестончатых очагов

сплошной папулезной инфильтрации, в результате чего в области

локтевых сгибов и лучезапястных суставов сформированы очаги

лихенификации с утолщением кожи и усилением кожного рисунка.

Очаги на верхних конечностях и в области шеи покрыты множественными

экскориациями в результате интенсивного зуда. Кожа в местах

локализации патологического процесса сухая, на поверхности имеется

выраженное мелкопластинчатое шелушение. Чешуйки беловатого цвета,

сухие, легко отделяются при поскабливании. Отделение сопровождается

Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.

На руках ногти имеют полированный вид в результате интенсивного

В области локтевых сгибов, лучезапястных суставов и области шеи

определяются очаги гиперпигментации в виде диффузно расположенных

пятен бурого цвета неправильной формы, дополняющие картину

лихенификации пораженных участков.

Кроме того, имеется пиококковое поражение кожи (импетиго) в виде

радиальных трещин в углах рта (заеды).

Результаты специальных методов исследования:

  1. При диаскопии розово-красный цвет папул исчезает.
  2. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в

патологических очагах сохранена.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови от 19/III 98г.
  1. Исследование крови на RW от 19/III 98г.
  1. Исследование мочи от 19/III 98г.

Эпителиальные клетки плоские — 3-6 в поле зрения

Лейкоциты — 10 в поле зрения

  1. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 19/III 98г.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Повод так судить дают следующие факты:

  1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза.
  2. Наличие наследственной предрасположенности; аллергические
  1. Наличие у больной распространенных высыпаний на коже лица,

сгибательной поверхности рук, заушной области и шеи,

сопровождающихся сильным зудом, первичным морфологическим элементом

которых является папула. Наличие очагов выраженной лихенификации,

образовавшихся при слиянии морфологических элементов. Наличие

гиперпигментации, сухости кожи и выраженного шелушения в очагах

  1. Наличие полированных ногтевых пластинок.
  2. Наличие симпатергической реакции в виде стойкого белого

дермографизма, выраженного пиломоторного рефлекса.

Больной поставлен предварительный диагноз ‘диффузный нейродермит’.

Данную нозологическую единицу необходимо дифференцировать с

псориазом и хронической экземой, поскольку эти заболевания имеют

сходную клиническую картину.

  1. Нейродермит и псориаз имеют следующие общие признаки:

— диффузные симметричные высыпания в виде розово-красных папул,

склонных к слиянию, занимающих обширную поверхность кожного покрова.

— субъективные ощущения в виде зуда.

Вместе с тем у больной присутствует ряд признаков, не характерных

— преимущественная локализация высыпаний на сгибательной

— значительная симпатергическая реакция в виде стойкого белого

дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса.

Кроме того, ряд проявлений, свойственных псориазу, отсутствует у

— патогномоничная для псориаза триада феноменов: («стеаринового

пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния»).

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на

разгибательных поверхностях крупных суставов.

— поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».

  1. Общими признаками для нейродермита и экземы являются:

— преимущественная локализация высыпаний на лице и конечностях.

— наличие очагов хронической инфильтрации и лихенификации.

Однако у больной имеются признаки, не характерные для экземы, а

— первичным элементом является лихеноидная папула.

— преимущественная локализация высыпаний на сгибательной

— наличие симпатергической реакции.

Кроме того, у больной отсутствуют следующие признаки экземы:

— наличие характерных для экземы полиморфных высыпаний (эритема,

— отсутствие четкой границы очагов.

— длительное обильное мокнутие.

— наличие симптома «сецернирующих колодцев».

Таким образом, пациентке выставляется диагноз ‘диффузный

  1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диффузный нейродермит (атопический дерматит).

Диагноз основывается на следующих данных:

  1. Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,

заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным зудом, а также на

сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в зоне очагов.

  1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза; наличие

наследственной предрасположенности; аллергические реакции на

пищевые продукты и промышленные красители. Это служит фоном для

развития данного заболевания, носящего характер атопического

  1. Наличие значительной симпатергической реакции в виде стойкого

белого дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса —

патогномоничные для нейродермита признаки.

  1. Типичная для нейродермита локализация высыпаний, представленых

папулами, экскориациями, трещинами, чешуйками, очагами

  1. Наличие полированных ногтевых пластинок в результате

расчесывания кожи, обусловленного сильным зудом.

  1. Характерные вторичные изменения в области локтевых сгибов,

лучезапястных суставов и области шеи, представленные очагами

гиперпигментации в виде диффузно расположенных пятен бурого цвета

неправильной формы, дополняющими картину лихенификации пораженных

Нейродермит — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание

кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией

кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией.

Первые признаки атопического дерматита обычно возникают в грудном

возрасте. Риск генетической отягощенности достигает 60-80%, если

атопия с поражением кожи имеет место у обоих родителей. Этот риск

при поражении одного из родителей снижается до 40-60%, но и при

отсутствии семейного аллергологического анамнеза заболевание детей

атопическим дерматитом не исключается. Предрасположенность к

аллергии может неопределенно долго оставаться на уровне латентной

атопии, не сопровождаясь клиническими проявлениями.

Атопический дерматит — полифакториальное заболевание. Оно возникает

под воздействием экзо- и эндогенных факторов, главным образом

таких, как нарушение обмена веществ, деятельности нервной системы,

желез внутренней секреции, внутренних органов. Нарушения функции

высших отделов ЦНС могут развиваться первично и играть

этиологическую роль в возникновении нейродермита, а также возникать

вторично вследствие упорного течения кожного заболевания,

сопровождающегося интенсивным зудом и бессонницей, и носить

патогенетический характер, отягощающий течение заболевания. В

результате создается порочный круг — тяжелое течение нейродермита,

интенсивный зуд, нарушение сна поддерживают и усиливают

расстройства ЦНС, а последние ухудшают течение нейродермита. Этим в

какой-то степени объясняется обострение кожного процесса у больных

нейродермитом после нервно-психических травм и длительных

Кроме того, у больных нейродермитом наблюдаются функциональные

нарушения деятельности коры надпочечников, щитовидной и половых

Длительное перенапряжение нервно-эндокринной системы создает фон

для развития аллергических реакций. Значение аллергического

состояния при нейродермите подтверждается следующими фактами:

— нейродермит нередко начинается с детской экземы, возникающей, как

— наличие у большинства больных повышенной чувствительности к

различного рода аллергенам, преимущественно — к пищевым.

— частое сочетание нейродермита с другими аллергическими

Таким образом, рассматриваемые с точки зрения функциональных

нарушений нервной системы, эндокринных и обменных расстройств, а

также наличия аллергического состояния причины возникновения и

механизмы развития нейродермита не исключают, а взаимно дополняют

В отношении курируемой больной основную роль в этиопатогенезе

следует придавать наличию генетической предрасположенности (экзема

у бабушки), а также аллергии на множество пищевых продуктов и

красителей. Немалое значение имеет упоминание в анамнезе

экссудативного диатеза, который, согласно современным

представлениям, является своеобразным патогенетическим фоном для

развития многих заболеваний, в том числе и атопического дерматита.

Кроме того, на развитие болезни могло повлиять наличие у больной

повышенного тонуса симпатической нервной системы, а поддержанию

патологического процесса способствовали частые эмоциональные

переживания по поводу заболевания.

Диффузный нейродермит характеризуется наличием папул, очагов

лихенификации, гиперпигментации, сопровождающихся шелушением. В

патогистологическом отношении их появление связано с акантозом и

умеренной клеточной инфильтрацией сосочкового слоя дермы, а также

паракератозом и внутри- и межклеточным отеком сосочков дермы.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Режим больной — общий, лечебно-охранительный с исключением

Диета — молочно-растительная с исключением раздражающих продуктов и

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический

характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не

решен. Основываясь на имеющихся данных, больной следует назначить

десенсибилизирующую, иммуностимулирующую и общеукрепляющую терапию.

Местно следует использовать противовоспалительные,

кератолитические, разрешающие средства.

  1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).

Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим,

противозудным действием. Механизм действия до конца не выяснен.

Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости

капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация

Следует использовать с осторожностью, поскольку его

симпатергическое влияние может активировать процесс.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml

  1. По 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.

Стимулятор метаболических процессов. Ускоряет процессы клеточной

регенерации, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты.

Также оказывает противовоспалительное действие.

  1. По 1 таблетке 2 раза в день.
  1. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).

Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет

наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции

окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует

синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению

клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 2 ml

  1. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует

использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом

соответствует характеру процесса: хроническое воспаление,

сопровождающееся инфильтрацией, паракератозом и шелушением.

Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за

счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует

разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги,

что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более

глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая

основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

При нейродермите следует применять нераздражающие мази.

В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие

Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет

расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных

процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает

отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Sulfuris praecipitati — 2,0

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

  1. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,

заушной области и шеи, сопровождающиеся зудом, а также на сухость

кожи, ее шелушение и чувство стягивания в зоне очагов. Кроме того,

больную беспокоит общая слабость, недомогание и бессонница.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся

Физиологические отправления в норме.

— Диета — молочно-растительная с исключением раздражающих продуктов

— Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутривенно.

— Sol. Acidi ascorbinici 5% 2 мл внутримышечно.

— Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день.

— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

  1. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся

Физиологические отправления в норме.

  1. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Читайте также:  Околоротовой дерматит чем лечить у детей

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся

Физиологические отправления в норме.

  1. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,

заушной области и шеи. Отмечает снижение зуда, улучшение общего

самочувствия, нормализацию сна.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет. По

имеющимся — побледнение очагов, уменьшение шелушения.

Физиологические отправления в норме.

  1. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет. По

имеющимся — побледнение очагов, уменьшение шелушения.

Физиологические отправления в норме.

  1. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,

заушной области и шеи. Зуд не беспокоит. Спит хорошо.

Общее состояние удовлетворительное. Намечается тенденция к

разрешению процесса: отсутствие новых высыпаний, побледнение

имеющихся, отсутствие шелушения.

Физиологические отправления в норме.

  1. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для

предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций,

нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять

седативные препараты, витамины группы В и С.

Больной необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с

исключением раздражающих продуктов и пищевых аллергенов.

Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще

быть на открытом воздухе, солнце, купаться.

Необходимо соблюдать правила личной гигиены — чаще мыться с мылом,

под душем, принимать ванну.

Необходимо поставить больную на диспансерный учет с частотой

осмотров не реже 2 раз в год.

Рекомендовано санаторно-курортное лечение на курортах Южного берега

Крыма, а также на курортах с серными, сероводородными,

йодобромистыми и радоновыми источниками.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо

избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной

диеты с исключением раздражающих продуктов и пищевых аллергенов.

Целесообразно применять витамины группы В и С, седативные средства.

В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для

предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже

Рекомендовано санаторно-курортное профилактическое лечение.

x, 18 лет, находится на стационарном

лечении в ивановском ОКВД с 18 марта 1998 года по поводу диффузного

Больная поступила с жалобами на высыпания на коже лица,

сгибательной поверхности рук, заушной области и шеи,

сопровождающиеся сильным зудом, на сухость кожи, ее шелушение и

чувство стягивания в зоне очагов, а также на общую слабость,

недомогание и периодическую бессонницу.

При объективном обследовании на коже лица, сгибательной поверхности

рук, заушной области и шеи обнаружены папулезные высыпания,

сливающиеся в очаги лихенификации. Процесс сопровождался зудом и

шелушением. Выявлена значительная симпатергическая реакция в виде

стойкого белого дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса.

Ногтевые пластинки кистей полированы.

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови

(заключение: без патологии), общий анализ мочи (заключение:

лейкоцитурия), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат

Назначено следующее лечение: Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл

внутривенно, Sol. Acidi ascorbinici 5% 2 мл внутримышечно,

Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день, местно —

2%-серносалициловая мазь 2 раза в день. Лечение переносится без

В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезновение

зуда, нормализация сна, тенденция к разрешению процесса (отсутствие

новых высыпаний, побледнение имеющихся, отсутствие шелушения).

  1. Продолжать назначенное лечение с соблюдением охранительного
  1. Придерживаться молочно-растительной диеты с исключением

раздражающих продуктов и пищевых аллергенов.

  1. Избегать стрессовых ситуаций.
  2. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны;

принимать седативные препараты, витамины группы В и С.

  1. В летний период носить легкую открытую одежду, чаще бывать на

открытом воздухе, солнце, купаться.

  1. Соблюдать правила личной гигиены — чаще мыться с мылом, под
  1. Регулярное диспансерное наблюдение.
  2. Санаторно-курортное лечение на курортах Южного берега Крыма, а

также на курортах с серными, сероводородными, йодобромистыми и

источник

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Statuslocalis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см 2 ., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м 2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Режим общий, стол N 5 «Г» Общий анализ крови
TabClarotadini 0,01 — 1 tab. утром Общий анализ мочи
TabCetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес Кровь на RW
TabCestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней ЭКГ
Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды УЗИ щитовидной железы
Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи УЗИ органов малого таза
Ung. «Elocom» 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи ФГДС Rg черепа в 2-х проекциях Консультация дерматолога
Er Hb Цвет. показатель лейкоциты Эозиноф. Палочкояд. Сегментояд. лимфоциты моноциты
4,2×10 12 140г/л 1,0, 5,6×10 9 12 6 41 48 1

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз – атопический дерматит.

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: