Диспансеризация и реабилитация при атопическом дерматите

Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми, страдающими атопическим дерматитом (группа здоровья III — IV)

1. Сроки наблюдения участковым педиатром:

— дети в возрасте до 1 года – 1 раз в месяц; при обострении 2 раза в месяц и/или индивидуально в зависимости от тяжести процесса;

— дети до 3 лет – 1 раз в 3 месяца;

— старше 4 лет – 1 раз в 6 месяцев.

2. Сроки наблюдения узкими специалистами:

— иммунолог – по показаниям (решение вопроса о вакцинации);

— стоматолог, отоларинголог – 2 раза в год;

— гастроэнтеролог – при сопутствующей патологии ЖКТ;

— психоневролог – при поведенческих нарушениях.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

— кал на яйца глистов, кал на дисбактериоз – 1 раз в 6 месяцев;

— определение уровня общего IgE и антигенспецифических IgE-антител в сыворотке крови – при постановке диагноза;

— кожное аллергическое тестирование (однократно у аллерголога).

4. Оздоровительные мероприятия. Гипоаллергенная, элиминационная диета. В грудном возрасте – ориентация на естественное вскармливание. Гипоаллергенная диета кормящей матери назначается на весь период кормления грудью. Фруктовые и ягодные соки рекомендуется вводить с 6 месяцев, фруктовое пюре – в 5,5 месяцев. Первое блюдо прикорма ребёнку вводится в возрасте 5 месяцев в виде овощного безмолочного пюре из одного вида овощей с постепенным расширением ассортимента. К овощному пюре добавляют рафинированное дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Второе блюдо прикорма в виде безглютеновой (рисовая, кукурузная, гречневая), безмолочной каши (на соевой смеси или гидролизате) рекомендуется вводить с 5,5 месяцев. С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего АД, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины. В качестве третьего прикорма (с 8-9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка. Творог, яйца и рыба в рационы детей с АД на первом году жизни не вводятся или полностью элиминируются. Для ориентации в реакции ребенка на те или иные пищевые продукты матерям рекомендуется вести пищевой дневник.

При искусственном вскармливании используют гипоаллергенные и безмолочные лечебные смеси. Согласно современным рекомендациям в острый период АД назначаются аминокислотные смеси (Неокейт), смеси на основе высокогидролизованного белка (Алфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп АС). При стихании острых проявлений возможен переход на гипоаллергенные смеси (на основе частично гидролизованного белка) – Нутрилак ГА, Нутрилон ГА 1 и 2, НАН ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2 и др.

Режимные мероприятия. Психоэмоциональный покой. Организация гипоаллергенного быта. Санация хронических очагов инфекции. Лечение дисбиоза кишечника. Показано лечение на курортах Крыма, Черноморского побережья Кавказа и Средиземноморья.

5. Противорецидивная терапия. Должна быть комплексной, направленной на подавление аллергического воспаления кожи и уменьшения воздействия причинных факторов.

Рекомендуется регулярное использование увлажняющих и смягчающих кожу средств (индифферентные кремы, мази, лосьоны, масляные и смягчающие ванны). Смягчители следует наносить не менее 2 раз в день, а также после каждого мытья или купания (рекомендуется детское мыло, шампуни серии Фридерм). Каждые 3-4 недели необходима смена увлажняющих средств для предотвращения тахифилаксии.

Для поддержания ремиссии АД при волнообразном течении болезни возможно назначение местных глюкокортикоидов (адвантан, элоком, локоид) интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажнителями. С 3-месячного возраста могут быть использованы топические ингибиторы кальциневрина – такролимус, пимекролимус (элидел). При обострении АД показана системная терапия антигистаминными препаратами со сменой каждые 5-7 дней. В случае присоединения вторичной инфекции кожи – антибактериальная терапия, антисептики местно.

При сочетании АД с аллергическим ринитом и БА рекомендуется аллергенспецифическая иммунотерапия.

6. Трудовой режим. На домашнем обучении находятся дети V группы здоровья. Детям с АД III, IV группы здоровья показан щадящий режим переводных и выпускных экзаменов, возможно освобождение от летнего трудового обучения в период манифестации процесса.

7. Прививочный режим. Вакцинация в периоде ремиссии на фоне десенсибилизации антигистаминными препаратами II или III поколения (у детей до 2 лет) и после разрешения аллерголога и иммунолога.

8. Критерии снятия с учёта. Дети, страдающие лёгкой и среднетяжёлой младенческой и детской формой с ограниченной распространённостью процесса, находящиеся в стадии стойкой ремиссии в течение 3 — 5 лет могут быть сняты с диспансерного учёта. В случае тяжёлых, распространённых и диффузных форм, рецидивирующего течения на фоне кортикостероидной терапии, хронизации процесса, подростковых форм осуществляется наблюдение до 18-летнего возраста с передачей общелечебную сеть.

9. Профессиональная ориентация. Не рекомендуются профессии, связанные с воздействием химических и токсических веществ, красок и др. факторов, вызывающих аллергические реакции.

Укажите правильные ответы

1. Частота наблюдения педиатром в поликлинике после последнего приступа бронхиальной астмы составляет:

2. Снятие с диспансерного учёта детей с бронхиальной астмой после последнего приступа осуществляется:

г) ребёнок переводится во взрослую поликлинику.

3. Оздоровительные мероприятия детям с бронхиальной астмой включают:

д) планирование санаторно-курортного лечения

е) физические методы (массаж, дыхательная гимнастика, ЛФК).

4. Профилактические прививки детям с бронхиальной астмой

в) проводятся по индивидуальному плану

г) проводятся на фоне гипосенсибилизирующей терапии.

5. Уровень лабораторного и инструментально-графического обследования при бронхиальной астме включает:

а) общий анализ крови, мочи

е) биохимический анализ крови

6. Детям с бронхиальной астмой показаны занятия в физкультурных группах:

в) ослабленная (специальная)

г) занятия физкультурой противопоказаны.

7. Детям, воспитывающимся в детских образовательных учреждениях и страдающим хронической патологией, оздоровительные мероприятия организует:

а) педиатр детских образовательных учреждений (ДОУ)

в) врач диагностического центра

г) врач отделения восстановительного лечения детской поликлиники

д) врач центра восстановительного лечения.

8. Противорецидивное (восстановительное) лечение организует, контролирует:

в) зав. отделением восстановительного лечения детской поликлиники

г) заведующие педиатрическими участками детских поликлиник.

9. Частота осмотров детей с хронической патологией педиатром поликлиники зависит от:

а) периода и стадий хронического заболевания

б) нагрузки участкового педиатра

в) оснащения детской поликлиники медицинской аппаратурой.

10. Эффективность диспансеризации ребёнка, страдающего хронической патологией, оценивается на основании (указать один ответ):

б) нормализации лабораторных показателей

в) положительной динамики клинических данных и лабораторно-инструментальных методов исследования.

11. Оздоровительные мероприятия детям с хронической патологией включают:

д) санаторно-курортное лечение

е) организацию спортивных мероприятий.

12. Физические методы реабилитации включают:

г) занятия физкультурой в ДОУ

д) занятия на тренажёрах в спортивном зале

13. Реабилитация детей – инвалидов включает:

а) медицинскую реабилитацию

б) социальную реабилитацию

в) психологическую реабилитацию.

14. Реализацию медицинских аспектов индивидуальной программы реабилитации (ИПР) детей – инвалидов должны осуществлять:

б) детский центр восстановительного лечения

в) бюро медико — социальной экспертизы

15. Отвечают за реализацию индивидуальной программы реабилитации детей–инвалидов:

б) заведующий или главный врач детской поликлиники

в) главный врач детского центра восстановительного лечения

г) ответственный работник МСЭ.

16. Эпикриз на ребёнка, страдающего хроническим заболеванием, оформляется:

а) в конце каждого года наблюдения

б) при взятии на диспансерный учёт

в) при снятии с диспансерного учёта

г) при передаче подростка во взрослую ЛПУ

д) весной и осенью (2 раза в год).

17. План диспансерного наблюдения составляет участковый педиатр

а) при взятии на диспансерный учёт

18. Алгоритм диспансерного наблюдения включает:

а) сроки наблюдения участковым педиатром

б) сроки наблюдения специалистами

в) уровень инструментально-графического обследования

г) оздоровительные мероприятия

д) противорецидивное лечение

е) определение трудового, двигательного и прививочного режима.

19. Понятие «трудовой режим» включает:

в) возможность организации иных уроков труда

г) освобождение от летнего трудового обучения

д) освобождение от переводных и выпускных экзаменов.

20. Понятие «двигательный режим» для больных с хронической патологией включает:

б) временное освобождение от уроков физкультуры

в) физкультурная группа основная

г) физкультурная группа подготовительная

д) специальная (ослабленная) физкультурная группа

ж) занятия в тренажёрном зале.

21. Понятие «прививочный режим» для детей с хронической патологией включает:

а) вакцинация, согласно календаря профилактических прививок

б) индивидуальный план профилактических прививок

в) временный медицинский отвод от профилактических прививок

г) постоянный медицинский отвод от профилактических прививок.

22. Сведения о детях, страдающих хронической патологией и инвалидах, можно получить из следующей документации:

а) ф. №112/у (карта развития ребёнка)

б) ф. №030/у (карта диспансерного больного)

в) паспорт педиатра участка.

Укажите все правильные ответы

23. Частота диспансерного наблюдения участковым педиатром за детьми после обострения хронического пиелонефрита составляет:

а) 1 раз в месяц в первое полугодие

б) 1 раз в квартал во второе полугодие

в) 1 раз в 6 месяцев на втором году

г) 1 раз в год на третьем году

д) в течение всего срока наблюдения 2 раза в год.

24. Обязательный уровень лабораторного и инструментально-графического обследования при хроническом пиелонефрите в стадии стойкой ремиссии:

б) анализ мочи по Нечипоренко

в) бактериологическое исследование мочи

г) биохимический анализ крови

25. Оздоровительные мероприятия и противорецидивное лечение после обострения хронического пиелонефрита включают:

а) соблюдение диеты, режима

б) санацию носоглотки и др. очагов инфекции

в) санаторно-курортное лечение

и) иммуномоделирующую терапию

к) лечение в местном санатории.

26. Укажите длительность диспансерного наблюдения за детьми с хроническим пиелонефритом:

д) стойкая ремиссия в течение 3 лет

е) до перевода во взрослую сеть.

27. Укажите длительность диспансерного наблюдения детей с дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП) после обострения:

г) до перевода во взрослую сеть.

28. Частота диспансерных осмотров за детьми с ДЖВП составляет:

29. Восстановительное лечение детей с ДЖВП включает:

е) желчегонные препараты или спазмолитики в зависимости от типа дискинезии

30. Противорецидивное лечение детей с хроническим холециститом, холецистохолангитом включает:

31. Продолжительность диспансерного наблюдения за детьми с хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом после последнего обострения:

г) до перевода во взрослую сеть.

32. Противорецидивное лечение детей с язвенной болезнью желудка и ДПК включает:

33. Длительность диспансерного наблюдения за детьми с язвенной болезнью желудка и ДПК составляет:

в) не снимается с учёта, передача во взрослую сеть.

34. Укажите уровень лабораторного и инструментально-графического обследования ребёнка, состоящего на диспансерном учёте по поводу язвенной болезни желудка и ДПК:

в) рентгенография желудка и ДПК

г) УЗИ органов брюшной полости

ж) бактериологическое обследование кала на кишечные группы

35. Длительность диспансерного наблюдения за ребёнком, страдающего ЮРА:

а) 3 года после обострения

в) не снимается с учёта, передача во взрослую поликлинику.

36. Назначьте противорецидивное лечение ребёнку, перенесшему ревматическую лихорадку:

в) мультивитамины 2 — 3 недели

е) пролонгированные препараты пенициллина — круглогодично

ж) кортикостероиды коротким курсом.

Ответы к тестовым заданиям

Задание 25. Ответ: а, б, е, и, к.

Задание 29. Ответ: а, б, в, е, ж.

Задание 30. Ответ: а, б, г, д, е, ж, з.

Задание 32. Ответ: а, в, г, д, ж.

Подросток 16 лет, обратился в подростковый кабинет детской поликлиники для первичного медицинского освидетельствования с жалобами на высыпания на коже, зуд. Мальчик болен с раннего детского возраста. Из анамнеза известно, что ребёнок от I беременности, протекавшей с гестозом второй половины. Роды срочные. Масса тела при рождении 3750 г, длина – 52 см, оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов. С периода новорождённости находился на искусственном вскармливании. С 2-месячного возраста у ребёнка на коже щёк появились участки покраснения, мокнутия. В дальнейшем процесс распространился на кожу туловища и конечностей. Заболевание протекало с периодическими рецидивами. Использование наружных медикаментозных средств и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Пациент регулярно наблюдается у аллерголога и дерматолога; неоднократно лечился в стационаре, где назначались наружные и системные кортикостероидные препараты. Юноша социально не адаптированный, постоянно пропускает занятия в школе по болезни.

Наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена по материнской линии: мать ребёнка страдает бронхиальной астмой. При объективном осмотре: кожные покровы сухие, в области лица, щёк, туловища участки гиперемии, инфильтрации, шелушения, множественные экскориации. В местах естественных складок и сгибах конечностей отмечаются лихеноидные изменения кожи, беспокоит зуд. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаянныес окружающими тканями. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание в норме. По данным учетной формы 112/у уровень общего IgE 600 МЕ/мл (при норме меньше 150 МЕ/мл).

1 .Поставьте диагноз. Определите группу состояния здоровья.

2. Какие критерии определения инвалидности у данного подростка?

3. Назовите механизмы развития аллергических заболеваний? Как уменьшить воздействие аллергенов и предотвратить обострение заболевания?

4. С учётом каких рекомендаций строится диета у данной категории больных?

5. Какие современные антигистаминные препараты используются для устранения кожного аллергического воспаления и зуда?

6. Назовите современные препараты для наружного применения при данном заболевании, а также в случае присоединения инфекции.

7. Составьте план диспансерного наблюдения.

8. Назначьте комплекс оздоровительных мероприятий данному больному подростку.

9. Решите вопрос о вакцинации.

10. Укажите ошибки в тактике ведения данного пациента участковым педиатром в раннем детском возрасте.

11. Акцентируйте внимание на методах первичной и вторичной профилактики данного патологического состояния.

Девочка 13 лет обратилась к участковому педиатру с жалобами на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение. Данные симптомы появились около года назад. Ребёнок из социально неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно возрасту. ОРВИ девочка болеет часто, за последние два года заболеваемость участилась до 6 – 7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Девочка стала раздражительной, апатичной. Mensis нерегулярные с 12 лет, по 5 – 7 дней, обильные.

В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранён. Питание удовлетворительное. Формула полового развития: Ма3 Р2 Ах2 Me. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие; ногти тусклые, наблюдается поперечная исчерченность, слоистость. Видимые слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены до II — III степени. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС -100 уд/мин, АД – 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезёнка – не увеличена. Диурез сохранён. Стул оформленный, ежедневно.

Общин анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,066%о, лейкоциты 4 – 5 в п/з.

В анализе периферической крови: гемоглобин – 80 г/л, эр – 3,8х10 12 /л; ЦП – 0,7; лейкоциты – 7,6×10 9 / л; п/я – 4%, с/я – 59%, л – 28%, б – 0%, э – 5%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/час; гипохромия, анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++); СГЭ – 19,5 пг (содержание гемоглобина в эритроците в норме 24 – 33 пг).

1. Диагноз, обоснование диагноза. Группа здоровья.

2. Назовите факторы риска развития данного заболевания.

3. Консультация какого специалиста необходима?

4. Оцените половое развитие ребёнка.

6. Назначьте лечение настоящего заболевания.

7. Дайте рекомендации по питанию.

8. Составьте план диспансерного наблюдения (по алгоритму с акцентом на оздоровительные мероприятия) в условиях педиатрического участка.

9. Особенности иммунизации данного ребёнка.

10. Профилактика железодефицитной анемии у детей.

Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный приём к участковому педиатру с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы. Из анамнеза известно, что дедушка ребёнка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.

Болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем эпизоды обструкции повторялись с периодичностью в 2 — 4 месяца. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенёс астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.

В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребёнок обучается на дому. Последний приступ 1 день назад.

Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад: стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60 – 70%, тест с вентолином всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, берёзе, некоторым видам трав.

При осмотре: ребёнок астенического телосложения, отстаёт в физическом развитии. В контакт, вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют. Кожные покровы без высыпаний, бледные, отмечается периорбитальный цианоз. Дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 90 уд/мин, расщепление II тона с акцентом на лёгочной артерии, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезёнка не пальпируется.

Ребёнок постоянно получает препараты кромогликата натрия, b2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды.

1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации, дайте комплексную оценку состояния здоровья, определите группу здоровья.

2. Показания для оформления инвалидности ребёнку?

3. Были ли допущены ошибки в тактике лечения и ведения данного больного на педиатрическом участке в поликлинике?

4. Патофизиологические механизмы изменений в бронхах при тяжёлом течении бронхиальной астмы у детей.

5. Показания для назначения и механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

6. Опишите клиническую картину астматического статуса, неотложная помощь при приступах (I, II, III) БА и астматическом статусе.

7. Составьте план «Д» наблюдения (по алгоритму с акцентом на оздоровительные мероприятия и противорецидивное лечение).

8. Оцените возможность проведения профилактических прививок ребёнку.

9. Первичная, вторичная и третичная профилактика бронхиальной астмы у детей.

Мать с мальчиком 12,5 лет пришла на «Д» приём в детскую поликлинику после выписки из нефрологического отделения детской больницы, куда ребёнок поступил по направлению участкового педиатра месяц назад с жалобами на боли в поясничной области, головокружение, урежение мочеиспускания.

Из анамнеза известно, что ребёнок от II беременности, протекающей с нефропатией в III триместре. Роды II, в срок; масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2 месяцев. До 1 года страдал атопическим дерматитом. Ребёнок из группы ЧБД. Не посещал ДДУ, профилактические прививки не проведены. Мальчик болен с первого года жизни: в анализах мочи отмечалась транзиторная лейкоцитурия, эпизоды повышения температуры.

Впервые ребёнок был обследован в двух летнем возрасте. При выявлении двухстороннего смешанного ПМР IV–V ст., мегауретера проведена антирефлюксная операция. После оперативного лечения ребёнок наблюдался у нефролога. Периодически в анализах мочи определялась лейкоцитурия и бактериурия.

С 12-летнего возраста у ребёнка отмечаются подъёмы АД, в анализах мочи нарастающая протеинурия; в биохимическом анализе крови периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. Проведённое лечение в нефрологическом стационаре дало некоторую положительную динамику: уменьшилась бледность кожных покровов, приглушенность сердечных тонов, АД снизилось со 150/100 мм рт. ст. до 125/90 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, эр – 4,3х10 12 /л, лейк. – 6,0х10 9 /л, п/я – 1%, с – 62%, л – 33%, м – 4%, СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: белок — 0,3%, лейк. – 15 в п/зр., эр – 0, бактерии – 0.

Биохимический анализ крови: общий белок – 66,0 г/л, холестерин – 4,4 ммоль/л, мочевина – 15,8 ммоль/л, креатинин– 280,0 ммоль/л.

УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа, правая почка 82х46 мм, паренхима 10 мм; левая почка 96х48 мм, паренхима 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерна.

Проба по Зимницкому: ДД – 350,0, НД — 1200,0, колебания относительной плотности 1,000 – 1,006.

1. С каким диагнозом выписан ребёнок из стационара?

2. Определите группу состояния здоровья.

3. Показано ли оформление ребёнку инвалидности?

4. Сроки осмотров и тактика ведения ребёнка на педиатрическом участке.

5. Какими специалистами и как часто ребёнок должен быть осмотрен в течение года?

6. Укажите уровень лабораторного и инструментально — графического обследования ребёнка в условиях детской поликлиники.

7. Укажите оздоровительные мероприятия, в которых нуждается пациент.

8. Назначьте противорецидивное лечение.

9. Определите трудовой, двигательный, прививочный режимы.

10. Как Вы оцените эффективность диспансеризации ребёнка?

11. Прогноз болезни. Критерии снятия с «Д»-ного учёта.

12. Профилактика заболеваний почек у детей.

Девочка 5 месяцев на диспансерном приёме у педиатра. Жалоб нет. Получает грудь матери через 3,5 часа. Биологический, генеалогический и социальный анамнез не отягощены.

Фактическая масса тела 7150 г, фактическая длина 60 см, масса при рождении 3500 г, длина при рождении 51 см.

НПР: До – 5 мес., Дпр – 5 мес., Н – 5 мес., Э – 5 мес., Ра – 5 мес.

Поведенческие реакции: Сон нормальный; аппетит хороший; характер бодрствования не нарушен.

Перенесённых заболеваний нет. Гемоглобин – 130 г/л. Общий анализ мочи без изменений.

При осмотре узкими специалистами (хирург-ортопед, окулист, невролог) патологии не выявлено.

1. Оцените физическое и нервно-психическое развитие ребёнка.

2. К какой группе здоровья относится ребёнок?

3. Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком в течение первого года жизни (кратность осмотра участковым педиатром, узкими специалистами, уровень лабораторного обследования).

4. Назначьте неспецифическую и специфическую профилактику рахита.

5. Назначьте неспецифическую профилактику анемии.

6. Назначьте ребёнку режим, физическое воспитание (возрастные комплексы массажа и гимнастики, закаливание), воспитательное воздействие и питание (кратность, продукты и блюда прикорма).

7. Какие прививки по возрасту должны быть проведены? Дальнейший план вакцинации.

Ребёнок 4-х лет выписан под наблюдение участкового педиатра из инфекционно-соматического стационара детской больницы, где находился в течение 10 дней с диагнозом: острая внебольничная двухсторонняя очаговая бронхопневмония, нетяжёлая. При выписке в ОАК: эр. – 4,2х10 12 /л, Hb – 120 г/л; ц. п. – 0,8; лейк. – 6х10 9 /л, п/я – 0%, с/я – 63%, л – 30%, м – 7%,СОЭ – 12 мм/час.

Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в прикорневой зоне, инфильтративные изменения не определяются.

При осмотре состояние удовлетворительное, ребёнок активный, сон, аппетит не нарушен. Кожные покровы и слизистые чистые, лимфатические узлы не увеличены, зев спокойный. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные ритмичные, шумов нет. Над лёгкими перкуторно звук легочной, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, физиологические отправления в норме.

ФР и НПР соответствуют возрасту.

1. Дайте комплексную оценку состояния здоровья. Определите группу здоровья.

2. Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком с акцентом на мероприятия восстановительного лечения после выписки из стационара.

3. Какие специалисты должны проконсультировать ребёнка? Нуждается ли ребёнок в консультации фтизиатра?

4. Определите уровень лабораторного и инструментального обследования в течение диспансерного наблюдения и при снятии с диспансерного учёта. Сроки и критерии снятия с диспансерного учёта.

5. Назовите показания к госпитализации детей с пневмонией.

6. Организация «стационара на дому».

7.Назовите группы риска по возникновению пневмонии.

8. Профилактика бронхолёгочной патологии у детей.

Ребёнок 4 месяцев на приёме у участкового педиатра. Жалобы на беспокойство, сыпь на коже лица, ягодиц. Находится на искусственном вскармливании: с 3 месяцев, получает молочную смесь «Бона». Масса ребёнка 6300, длина 62 см, окружность грудной клетки 41 см, окружность головы 40 см.

Читайте также:  Виды дерматитов фото с названиями на ногах

При осмотре у ребёнка выявлены очаги эритемы, папулёзной зудящей сыпи с мокнутием на щеках, за ушами, очаги эритемы на ягодицах. Из анамнеза известно, что ребёнок от I физиологически протекающей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар-7/8 баллов. К груди ребёнок приложен сразу после рождения. Период новорождённости протекал без особенностей. Генеало-гический анамнез: мать страдает бронхиальной астмой. Социальный анамнез не отягощён. НПР соответствует возрасту. Уровень общего Ig E – 300 МЕ/мл.

1. Поставьте диагноз. Выделите основные клинические синдромы. Определите группу состояния здоровья.

2. Оцените ФР. Рассчитайте долженствующую массу ребёнка.

3. Укажите наиболее вероятные причины поражения кожи.

4. Назначьте режим, физическое воспитание, воспитательные воздействия и питание ребёнку. Какие смеси необходимо рекомендовать? Составьте диету на один день. Потребность в белках, жирах, углеводах, калориях.

5. Назначьте лечение, укажите средства ухода за кожей.

6.Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком на I году жизни.

7. Составьте план профилактических прививок.

8. Назначьте профилактику рахита и анемии.

9.Укажите факторы риска развития данной патологии у ребёнка и перечень необходимых профилактических мероприятий, которые должен был назначить участковый педиатр.

Мать с мальчиком 5 лет пришла на диспансерный приём к участковому педиатру. Ребёнок страдает простудным заболеванием с первого года жизни, общее количество острых заболеваний в течение года 6 – 9, период реконвалесценции до 2 – 3 недель. Наследственность отягощена: у матери хронический бронхит, у отца бронхиальная астма. Ребёнок от I беременности, протекавшей с обострением хронического бронхита, гестозом II половины. Роды стремительные, масса ребёнка 4000 г, длина 52 см. Ребёнок до 1 года наблюдался по поводу ПП ЦНС; грудное вскармливание до 2 месяцев; до 1,5 лет рецидивирующие аллергические сыпи на некоторые пищевые продукты, антибиотик пенициллинового ряда.

Объективно: кожные покровы чистые, бледные; видимые слизистые обычной окраски, подчелюстные лимфатические узлы 1х1,5 см, эластической консистенции, другие группы лимфатических узлов без особенностей. Зев рыхлый, миндалины II ст., носовое дыхание затруднено. Тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум короткий, изменчивый. Над лёгкими перкуторно звук легочной, дыхание жёстковатое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный; печень и селезёнка не увеличены, физиологические отправления в норме.

1. Поставьте диагноз. Был ли риск частых ОРЗ у ребёнка с рождения?

2. Дайте комплексную оценку состояния здоровья.

3. Какие узкие специалисты и как часто должны осмотреть ребёнка?

4. Укажите уровень лабораторного и инструментально – графического обследования ребёнка.

5. Назначьте оздоровительные мероприятия ребёнку (питание, режим, витаминизация, санация носоглотки, санаторно-курортное лечение, физические методы реабилитации).

6. Составьте программу противорецидивного лечения.

7. Первичная, вторичная профилактика ОРЗ у ребёнка.

9. Критерии снятия с учёта.

Мальчик 12 лет страдает частыми простудными заболеваниями с раннего возраста, 2- 3 раза в год гнойными ангинами. Мать перенесла ОРВИ в I и II половину беременности. Наследственность отягощена: у отца хронический тонзиллит, дед по линии отца умер от инфаркта миокарда, у тётки по линии матери гипертоническая болезнь.

После очередной гнойной ангины, держался астенический синдром, длительный субфебрилитет.

При объективном обследование выявлено: бледность кожных покровов, гипертрофия II ст. и склеротические изменения нёбных миндалин, подчелюстных лимфатических узлов, левая граница сердца 1 — 1,5 см кнаружи от левой средне- ключичной линии, приглушение сердечных тонов, негрубый систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 120 в минуту, А/Д 100/65 мм рт. ст., выступание печени на 1 – 1,5 см ниже рёберной дуги.

В стационаре, куда был направлен ребёнок лабораторные, инструментальные методы обследования подтвердили диагноз неревматический кардит.

После выписки из стационара мать обратилась к участковому педиатру.

1. Дайте определение группы состояния здоровья.

2. Укажите риск развития неревматического кардита.

3. Назначьте сроки осмотров участковым педиатром и узкими специалистами (какими?) в первый год диспансерного наблюдения и уровень лабораторно-инструментального обследования.

4. Определите тактику оздоровления и противорецидивного лечения, трудовой, двигательный и прививочный режимы в течение первого года диспансерного наблюдения.

Ребёнок 2 месяцев выписан из стационара с Ds: Врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения (ДМПП), стадия стабилизации, НК0-I.

При осмотре участковым врачом мать жалоб не предъявляет. Ребёнок на искусственном вскармливании. Поведенческие реакции не изменены. НПР: Э — 1 мес., До — 1 мес., Аз — 2 мес., Ас — 2 мес.; ФР: дефицит массы тела 12%.

источник

Реабилитация детей и подростков с атопическим дерматитом в условиях поликлиники. Немедикаментозные методы лечения

В комплексной терапии больных атопическим дерматитом с успехом используются физиотерапевтические методы. Программа подбора физиопроцедур представлена в табл. 23.

При тяжелом течении атопического дерматита и преобладании иммунокомплексного механизма патогенеза эффективен плазмаферез. В тяжелых случаях необходима иммуносорбция с удалением из крови IgE.

В комплексной терапии атопического дерматита благоприятный эффект оказывают иглорефлексотерапия, лазеро- и магнитопунктура.

При социальной дезадаптации детей показана психотерапевтическая коррекция, в первую очередь рациональная и игровая психотерапия.

Таблица 23. – Программа подбора физиотерапевтических процедур в зависимости от периода течения атопического дерматита

Период течения атопического дерматита

Электрофорез лекарственных веществ с седативным эффектом

Магнитное поле низкой частоты на очаги поражения

Ультразвуковая терапия пораженных участков

Лазеротерапия пораженных участков

Аппликации парафина, озокерита

Индуктотермия на область проекции надпочечников

Нами разработана обучающая программа для подростков 12–18 лет больных атопическим дерматитом [Новикова М.Е., Жерносек В.Ф. Инструкция к обучению в аллергошколах детей и подростков 12–18 лет, больных атопическим дерматитом. – Мн., 2005. – 17с.], благодаря реализации которой удается повысить комплайнс врачебных назначений, осуществлять оптимальный контроль и самоконтроль течения заболевания.

Образовательные программы должны предусматривать знакомство пациента с базовыми сведениями о природе и триггерах атопического дерматита, его симптомах. Пациентов и их родителей необходимо научить идентифицировать факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита.

Пациент необходимо также научить избегать контакта с этими факторами, ухаживать за пораженными участками кожи и самостоятельно контролировать течение заболевания. Обязательным элементом обучающих программ должно стать обучению решению психологических проблем, связанных с атопическим дерматитом.

Пациент должен научиться противостоять стрессам и минимизировать негативные социальные последствия программ лечения конкретных заболеваний. Занятия с психологом, основанные на поведенческом подходе, помогут пациенту разорвать порочный круг «зуд–расчесывание». Считается, что проблемы, связанные с правильным питанием, диагностикой и лечением пищевой аллергии, необходимо обсуждать даже с маленьким ребенком.

Диспансерное наблюдение за больным атопическим дерматитом проводится не менее 2 лет с момента последних высыпаний. Кратность наблюдения и объем обследования определяется соответствующими приказами МЗРБ.

Перечень лечебно–реабилитационных услуг и процедур для больных экземой и дерматитом (Мн., 2003):

– Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия – 15, талассотерапия – 15.

– Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 15– 18, терренкур – 15–20, ЛФК в бассейне – 12– 15.

– Лечебный массаж: гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10.

– Бальнеогрязелечение: ванны минеральные – 10–12, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические –10–12, ванны суховоздушные – 10–12, ванны радоновые – 10–15, гидроколонотерапия – 3, души лечебные – 10–12, парафиновые и озокеритовые аппликации – 12– 16, грязевые аппликации – 10–15, грязевые ванны – 10–12.

– Электросветолечение: ультразвуковая терапия – 8–10, электрофорез лекарственных веществ – 10, электросон – 10, магнитотерапия – 10–15, лазеротерапия – 10–12, индуктотермия – 10, СМВ – 10, ДМВ – 12, дарсонвализация местная – 10–15, ультратонтерапия – 10–15, КВЧ–терапия – 10, лечение поляризованным светом – 10–15, УФО местное – 3–5.

– Диетотерапия: индивидуальная гипоаллергенная.

КРГ–1.2 – дети с атопическим дерматитом любой степени тяжести без вторичного инфицирования, не имеющие астено–невротического синдрома и невротических реакций, сопутствующей патологии внутренних органов, развившейся;

КРГ–2 – пациенты с повторными эпизодами вторичного инфицирования, астено–невротическим синдромом и невротическими реакциями, сопутствующей патологией внутренних органов, развившейся на основе атопического дерматита;

КРГ–3 — дети с тяжелым течением атопического дерматита, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

источник

Диспансерному наблюдению отводится важное место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при атопическом дерматите. Главными целями диспансеризации являются:

1) своевременное выявление и обследование детей с атопическим дерматитом и детей группы высокого риска развития заболевания;

2) своевременное взятие на диспансерный учёт, организация наблюдения и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при различных клинических формах атопического дерматита у детей;

3) анализ эффективности диспансерного наблюдения;

4) решение вопроса о тактике профилактической иммунизации больных атопическим дерматитом.

Основными задачами диспансерного наблюдения детей с атопическим дерматитом являются:

1) устранение или уменьшение выраженности основных клинических проявлений заболевания, своевременное выявление сопутствующих аллергических заболеваний, очагов хронической инфекции, неврологической и висцеральной патологии;

2) увеличение продолжительности клинической ремиссии;

3) предупреждение развития тяжёлых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больных и инвалидности;

4) лечение сопутствующей патологии, интеркуррентных заболеваний и очагов хронической инфекции у больных атопическим дерматитом.

При диспансерном наблюдении детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, следует, по нашему мнению, взять за основу рекомендации Тороповой Н.П. и Синявской О.А. (1993), которые выделяют пять групп диспансерного учёта в зависимости от характера и выраженности клинических проявлений заболевания:

Первая группа диспансерного учёта – дети, имеющие высокий риск развития атопического дерматита (отягощённый по аллергическим заболеваниям анамнез, признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции). Осмотр таких детей участковым педиатром проводится 1 раз в месяц, другими специалистами – по показаниям. Исследование лабораторных показателей (клинические анализы крови, мочи, кала) проводятся у этих детей в возрасте 3, 10, 12 месяцев и по показаниям.

Вторая группа диспансерного учёта – дети с минимальными и быстро исчезающими проявлениями атопического дерматита, редко болеющие, состояние которых быстро улучшается при проведении оздоровительных мероприятий. Педиатр осматривает таких детей в периоде обострения заболевания 2 раза в месяц, при наступлении ремиссии – 1 раз в месяц. Дерматолог и аллерголог осматривают таких детей при взятии на диспансерный учёт и в последующем – по показаниям. Другие специалисты консультируют детей при наличии показаний. Клинические анализы крови, мочи, кала проводятся у них в возрасте 3, 10, 12 месяцев и по показаниям, иммунограмма исследуется 2 раза в год.

Третья группа диспансерного учёта – дети с ограниченными формами атопического дерматита. Осмотр педиатра, дерматолога и аллерголога в периоде обострения заболевания проводится 2 раза в месяц, при наступлении ремиссии – 1 раз в месяц.

Четвёртая группа дислансерного учёта – дети с распространёнными формами атопического дерматита с частыми обострениями, имеющие висцеральную патологию, врождённые нарушения обмена веществ, очаги хронической инфекции. У таких детей в периоде обострения заболевания осмотры педиатра, дерматолога и аллерголога проводятся 2 раза в месяц, при наступлении ремиссии – 1 раз в месяц. Консультации оториноларинголога и стоматолога проводятся 1-2 раза в год, невропатолога и гастрэнтеролога – по показаниям. Клинические анализы крови, мочи, кала, кала на яйца гельминтов проводятся 1 раз в квартал, Два раза в год такие дети подлежат полному лабораторно-инструментальному обследованию в условиях стационара или консультативно-диагностического центра.

Пятая группа диспансерного учёта – дети с распространёнными или диффузными формами атопического дерматита и сопутствующей бронхиальной астмой. В периоде обострения заболевания осмотры педиатра, дерматолога и аллерголога проводятся не реже 2 раз в месяц, осмотры невропатолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога и других специалистов – по показаниям. Таким детям 2 раза в год и чаще должно проводиться полное лабораторно-инструментальное обследование в условиях стационара или аллергоцентра.

Критериями эффективности диспансерного учёта детей с атопическим дерматитом являются:

1) укорочение периода обострения заболевания и удлинение периода ремиссии;

2) отсутствие клинических проявлений других аллергических заболеваний и очаговх хронической инфекции;

3) уменьшение частоты интеркуррентных заболеваний;

4) правильное нервнопсихическое и физическое развитие детей.

Снятие с диспансерного учёта должно проводиться дифференцированно в соответствии с группой учёта и критериями эффективности диспансерного наблюдения. Дети первой группы диспансерного учёта могут быть сняты с учёта при отсутствии клинических проявлений атопического дерматита в течение первого года жизни, дети второй группы снимаются с диспансерного учёта при продолжительности клинической ремиссии не менее одного года, дети третьей группы снимаются с учёта при продолжительности клинической ремиссии не менее двух лет. Дети четвёртой и пятой групп с диспансерного учёта, как правило, не снимаются и наблюдение за ними продолжается во все последующие возрастные периоды.

Реабилитация детей и подростков с атопическим дерматитом в условиях поликлиники. Немедикаментозные методы лечения

В комплексной терапии больных атопическим дерматитом с успехом используются физиотерапевтические методы. Программа подбора физиопроцедур представлена в табл. 23.

При тяжелом течении атопического дерматита и преобладании иммунокомплексного механизма патогенеза эффективен плазмаферез. В тяжелых случаях необходима иммуносорбция с удалением из крови IgE.

В комплексной терапии атопического дерматита благоприятный эффект оказывают иглорефлексотерапия, лазеро- и магнитопунктура.

При социальной дезадаптации детей показана психотерапевтическая коррекция, в первую очередь рациональная и игровая психотерапия.

Таблица 23. – Программа подбора физиотерапевтических процедур в зависимости от периода течения атопического дерматита

Период течения атопического дерматита

Электрофорез лекарственных веществ с седативным эффектом

Магнитное поле низкой частоты на очаги поражения

Ультразвуковая терапия пораженных участков

Лазеротерапия пораженных участков

Аппликации парафина, озокерита

Индуктотермия на область проекции надпочечников

Нами разработана обучающая программа для подростков 12–18 лет больных атопическим дерматитом [Новикова М.Е., Жерносек В.Ф. Инструкция к обучению в аллергошколах детей и подростков 12–18 лет, больных атопическим дерматитом. – Мн., 2005. – 17с.], благодаря реализации которой удается повысить комплайнс врачебных назначений, осуществлять оптимальный контроль и самоконтроль течения заболевания.

Образовательные программы должны предусматривать знакомство пациента с базовыми сведениями о природе и триггерах атопического дерматита, его симптомах. Пациентов и их родителей необходимо научить идентифицировать факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита.

Пациент необходимо также научить избегать контакта с этими факторами, ухаживать за пораженными участками кожи и самостоятельно контролировать течение заболевания. Обязательным элементом обучающих программ должно стать обучению решению психологических проблем, связанных с атопическим дерматитом.

Пациент должен научиться противостоять стрессам и минимизировать негативные социальные последствия программ лечения конкретных заболеваний. Занятия с психологом, основанные на поведенческом подходе, помогут пациенту разорвать порочный круг «зуд–расчесывание». Считается, что проблемы, связанные с правильным питанием, диагностикой и лечением пищевой аллергии, необходимо обсуждать даже с маленьким ребенком.

Диспансерное наблюдение за больным атопическим дерматитом проводится не менее 2 лет с момента последних высыпаний. Кратность наблюдения и объем обследования определяется соответствующими приказами МЗРБ.

Перечень лечебно–реабилитационных услуг и процедур для больных экземой и дерматитом (Мн., 2003):

– Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия – 15, талассотерапия – 15.

– Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 15– 18, терренкур – 15–20, ЛФК в бассейне – 12– 15.

– Лечебный массаж: гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10.

– Бальнеогрязелечение: ванны минеральные – 10–12, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические –10–12, ванны суховоздушные – 10–12, ванны радоновые – 10–15, гидроколонотерапия – 3, души лечебные – 10–12, парафиновые и озокеритовые аппликации – 12– 16, грязевые аппликации – 10–15, грязевые ванны – 10–12.

– Электросветолечение: ультразвуковая терапия – 8–10, электрофорез лекарственных веществ – 10, электросон – 10, магнитотерапия – 10–15, лазеротерапия – 10–12, индуктотермия – 10, СМВ – 10, ДМВ – 12, дарсонвализация местная – 10–15, ультратонтерапия – 10–15, КВЧ–терапия – 10, лечение поляризованным светом – 10–15, УФО местное – 3–5.

– Диетотерапия: индивидуальная гипоаллергенная.

КРГ–1.2 – дети с атопическим дерматитом любой степени тяжести без вторичного инфицирования, не имеющие астено–невротического синдрома и невротических реакций, сопутствующей патологии внутренних органов, развившейся;

КРГ–2 – пациенты с повторными эпизодами вторичного инфицирования, астено–невротическим синдромом и невротическими реакциями, сопутствующей патологией внутренних органов, развившейся на основе атопического дерматита;

КРГ–3 — дети с тяжелым течением атопического дерматита, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

(МКБ — 10 Е55.0 Рахит активный)

Рахит —это заболевание растущего организма, связанное с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к нарушению костеобразования, функций нервной системы и внутренних органов.

Различают витамин-D-дефицитный (классический) рахит и группу рахитоподобных заболеваний (витамин-D-зависимый и витамин-D-резистентный рахит).

Витамин-D-дефицитный рахит остается достаточно распространенным заболеванием у детей первых двух лет жизни. В последние годы частота рахита в России среди детей раннего возраста колеблется от 10% до 50% в различных регионах.

В настоящее время установлено, что при классическом витамин-D-дефицитном рахите недостаток витамина D и его метаболитов в организме является ключевым, но не единственным механизмом развития заболевания у детей. Недостаточное поступление вититаминаD2 с пищей, а также нарушение его синтеза в коже (витамин D3, холекальциферол), в печени и почках (соответственно, 25-оксихолекальциферол и 1,25-диоксихолекальциферол) приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена в организме, процессов костеобразования и функций различных органов и систем (нервной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, кроветворения и др.).

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ РАХИТА
со стороны матери со стороны ребенка
— возраст матери до 17 лет или старше 35 лет, — токсикозы беременности, — экстрагенитальная патология (болезни обмена, печени, почек), — дефекты питания во время беременности и лактации, — несоблюдение режима дня, — осложненные роды, — неблагополучные социально-экономические условия. — недоношенность, — большая масса при рождении (более 4 кг), — раннее искусственное вскармливание неадаптированными смесями, — неправильный режим дня, — недостаточное пребывание на свежем воздухе, — низкая двигательная активность, — заболевания кожи, почек, печени, — синдром мальабсорбции, — частые ОРВИ, — кишечные инфекции, — неблагоприятная экологическая обстановка, — прием противосудорожных препаратов.

Патогенез. Недостаточное поступление витамина D2 с пищей и нарушение образования активных метаболитов витамина D3 в организме ребенка приводит к недостаточному всасыванию кальция из кишечника в кровь и развитию гипокальциемии. Для поддержания нормального уровня кальция происходит активация гормона паращитовидных желез и мобилизация кальция из костной ткани. Повышенный уровень паратгормона вызывает снижение реабсорбции фосфатов и свободных аминокислот. В результате этого, в крови наблюдается гипофосфатемия и снижение уровня аминокислот, выраженное в различной степени в зависимости от тяжести течения рахита. Гипофосфатемия сопровождается развитием ацидоза в организме ребенка, что препятствует отложению кальция в костной ткани. В результате происходит нарушение нормального остеогенеза с развитием остеопороза, остеомаляции и образованием остеоидной ткани. В дальнейшем нарушается углеводный, белковый, витаминный обмен, что сопровождается усилением ацидоза, развитием анемии, гипотонии.

Классификация рахита ( С.О. Дулицкий, А.Ф. Тур)
Период болезни Тяжесть процесса Характер течения
Начальный. Разгар болезни. Реконвалесценции. Остаточных явлений I степень — легкая. II степень — средней тяжести III степень — тяжелая. Острое. Подострое. Рецидивирующее

Клиническая картина рахита зависит от периода заболевания, степени тяжести и характера течения рахита (таб. №20).

Клиническая картина рахита
Период заболевания Особенности клинической картины периода
Начальный Продолжительность от 2-х недель до 2 — 3 мес. Характерны изменения вегетативной нервной системы в виде повышенной потливости, беспокойства, облысения затылка. Со стороны костной системы отмечается размягчение краев большого родничка.
Разгарболезни Длительность от 3 до 6 месяцев. Характерны выраженные изменения костной, мышечной систем, связочного аппарата, крови. Со стороны костной системы выражены процессы остеомаляции — размягчение краев большого родничка, краниотабес (при остром течении) или развития остеоидной ткани в виде лобных, теменных бугров, рахитических четок, браслетиков, деформации грудной клетки и конечностей (при подостром течении). Отмечается выраженная гипотония: симптом «гуттаперчевого» ребенка», увеличение живота, наличие рахитического кифоза. В крови может отмечаться гипохромная анемия, обусловленная снижением образования гемоглобина за счет развившегося ацидоза.
Реконвалесценции Наблюдается восстановление статических и моторных функций, ослабление и обратное развитие симптомов заболевания. Со стороны костной системы сохраняются явления гиперплазии остеоидной ткани в виде лобных и теменных бугров, рахитических «четок», деформации конечностей, уменьшаются или полностью исчезают симптомы остеомаляции.
Остаточных явлений С периодом следует считаться у детей в возрасте после 2-х лет. Он характеризуется наличием деформаций со стороны костной системы, иногда увеличением печени и селезенки.

Дифференциальный диагноз витамин-D-дефицитного рахита проводят с группой рахитоподобных заболеваний:

— Врожденный витамин-D-зависимый рахит (синдром Прадера);

— Семейный витамин-D-резистентный рахит (фосфат-диабет);

— Почечный тубулярный ацидоз I и II типов;

Необходимо дифференцировать рахит с ПП ЦНС с гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Диагностика рахита. Диагноз ставится на основании клинических проявлений и подтверждается определением уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы крови. Концентрация фосфора может снижаться до 0,65 ммоль/л (норма у детей до 1 года – 1,3 – 2,3 ммоль/л), содержание общего кальция – до 2, 1 ммоль/л (норма – 2,2 – 2,7 ммоль/л).

На рентгенограммах костей может определяться остеопороз, нарушения в зоне роста в виде неровности, бахромчатости, увеличения щели между эпифизом и диафизом и др.

Лечение рахита должно быть комплексным, направленным на устранение всех факторов, предрасполагающих к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Различают неспецифические и специфические методы лечения.

неспецифические методы лечения рахита
— Организация правильного режима дня ребенка с достаточным пребыванием на свежем воздухе. — Назначение курсов лечебной физкультуры, массажа, гимнастики, гигиенических и лечебных (солевых, хвойных) ванн. — Обеспечение ребенка, больного рахитом, рациональным питанием, которое должно быть полноценным, разнообразным и достаточным в количественном отношении. Наиболее оптимальным является грудное вскармливание (при правильном питании кормящей матери), которое желательно максимально долго сохранять. — Искусственное вскармливание проводить с использованием адаптированных смесей, содержащих лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферола. — Своевременное введение прикормов. Первый прикорм в виде овощного пюре вводят с 4 – 4, 5 месяцев. Второй прикорм вводится в виде каш (гречневой, овсяной или смешанной, лучше промышленного производства) на овощном бульоне, как источнике микроэлементов.

Диета больного ребенка должна содержать достаточное количество белка, что способствует лучшему усвоению Са и Р. С этой целью рекомендуется в рацион питания ребенка вводить яичный желток, творог,– печень, мясо. Жиры должны быть в возрастной потребности представлены сливочным и растительным маслами.

Специфическое лечение включает назначение препаратов витамина D. В настоящее время используют водный («Аквадетрим») или масляный («Вигантол») раствор холекальциферола, 1 капля которых содержит 500 МЕ витамина D3.

В настоящее время спиртовый раствор витамина D2 применяется редко ввиду высокой дозы препарата в 1 капле (4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и повышения концентрации раствора.

Лечение детей с проявлениями рахита проводится в основном в амбулаторно-поликлинических условиях.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ РАХИТА
— рахит III степени тяжести в периоде разгара;
— рахит II степени тяжести при присоединении инфекционно-воспалительных заболеваний: острая пневмония, инфекции ЖКТ, мочевой системы и др.;
— рахит, неподдающийся обычной комплексной терапии;
— гипервитаминоз D;
— рахитогенная тетания.

В настоящее время антенатальная профилактика рахита проводится только неспецифическими методами (смотрите выше). Беременным женщинам не назначают УФО и витамин D3 в больших количествах, так как у детей, матери которых получали во время беременности УФО, перинатальные изменения ЦНС развиваются чаще и протекают тяжелее. При больших дозах витамина D3 легко повреждается плацентарный барьер и возможно формирование ЗВУР.

Читайте также:  Мокнущий дерматит у ребенка чем лечить

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА D
· гипервитаминоз D; · гиперкальциемия; · гиперкальциурия, идиопатическая гиперкальциурия (болезнь Вильямса-Бурне). · кальциевый нефроуролитиаз; · тиреотоксикоз (вероятность гиперчувствительности); · почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией; · гипервитаминоз D; · саркоидоз; · острые и хронические заболевания почек; · почечная недостаточность; · активная форма туберкулеза легких; · детский возраст до 4 недель; · повышенная чувствительность к витамину D3 и другим компонентам препарата (особенно к бензиловому спирту); · микроцефалия, краниостеноз и др. органические заболевания ЦНС.
ПРИЧИНЫ РАННЕГО ИЛИ ПОЗДНЕГО ЗАКРЫТИЯ РОДНИЧКА Ричард А. Полин, Марк Ф. Дитмар, 1999г.
Причины раннего закрытия Причины позднего закрытия
· Микроцефалия. · высокое соотношение кальций/витамин D в крови матери во время беременности. · краниосиностоз. · гипертиреоидизм. · в ряде случаев раннее закрытие родничка может рассматриваться как вариант нормы. · Нарушения формирования скелета: — ахондроплазия; — аминоптерининдуцированный синдром; — синдром Альперта (Alpert); — клеидо-краниальный дизостоз; — гипофосфатазия; — синдром Кенни (Kenny); — незавершенный остеогенез; — пикнодизостоз; — рахит, обусловленный дефицитом витамина D. · Хромосомные аномалии: — синдром Дауна; — синдром трисомии по 13 паре хромосом; — синдром трисомии по 18 паре хромосом; — синдром недостаточного питания; — прогерия; — синдром Рассела-Сильвера (Russell-Silver); · Другие причины: — атиреоидный гипотиреоидизм; — синдром Халлерманна-Стрейффа (Hallermann-Streiff).

Малые размеры большого родничка не являются противопоказанием к назначению препаратов витамина D. При нормальных приростах окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическая профилактика рахита, в этом случае, проводится по общепринятой методике с 3 – 4 месяцев жизни.

Диспансерное наблюдение.Ребенок с проявлениями рахита наблюдается участковым педиатром во 2Б группе здоровья не менее 2-х лет (таб.№25).

СХЕМАДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ РАХИТ
Осмотры врачей Дополнительные методы исследования Мероприятия Иммунизация Длительность наблюдения
1. Педиатр — в периоде разгара 1 раз в 2 недели; — в периоде реконвалесценции 1 раз в месяц до конца года; — на 2-м году 1 раз в 3 месяца. 2. Невролог в 1, 3, 6, 12 месяцев. 3. Хирург в 1, 6, 12 месяцев. 4. Ортопед в 3, месяца. 5. Окулист в 1, 12 месяцев. 6. ЛОР в 12 месяцев. 7. Психиатр в 12 месяцев. 1. ОАК, ОАМ-1 раз в месяц в период разгара заболевания. 2. Са, Р, щелочная фосфатаза-в период разгара заболевания 1 раз в 1 мес. 3. Глюкоза крови в 12 месяцев 4. Проба Сулковича при назначении лечебных доз вит.Д3 1 раз в 7-10 дней, профилактических — 1раз в 2 недели. 5. НСГ в 1 месяц. 6. УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов в 1 месяц. 7. Аудиологический контроль в 1 месяц. 8. ЭКГ в 12 месяцев. Неспецифические мероприятия. — Правильный режим дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе. — ЛФК, массаж, гимнастика. — Лечебные ванны — солевые, хвойные. — Рациональное вскармливание — грудное. Прикормы вводят с 4 – 4,5 мес. 2-й (злаковый) прикорм вводится в виде каш (гречневой, овсяной или смешанной промышленного производства) на овощном бульоне, как источнике микроэлементов. Специфическое лечение: ­ при рахите легкой степени тяжести витамин D3 назначается в дозе 1000 – 1500 МЕ, 30 суток; ­ при средней степени тяжести – 2000 – 2500 МЕ, 30 суток; ­ при тяжелом рахите – 3000 – 4000 МЕ в сутки, 45 суток; ­ лечение проводится до достижения клинико-лабораторной ремиссии в течение 30 сутокпод контролем пробы Сулковича (1 раз в 7 – 10 дней); ­ лечебная доза препаратов витамина D3, дается ежедневно до появления слабоположительной пробы Сулковича; ­ после окончания курса лечения назначают профилактические дозы (200-400 МЕ/сутки) препаратов вит. D3 с октября по апрель месяц на протяжении первых 2 лет жизни. Противопоказана в период разгара заболевания при II — III ст. тяжести клинико-лабораторных проявлений. Не менее 2-х лет.

(МКБ-10: Е43Тяжелая белково-энергетическая недостаточность;Е44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени)

Гипотрофия –это хроническое расстройство питанияс дефицитом массы тела более 10% от возрастного стандарта.

Среди причин гипотрофии у детей раннего возраста можно выделить следующие группы факторов(таб.№26).

ПРИЧИНЫ ГИПОТРОФИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Экзогенные Эндогенные Пренатальные
— алиментарный (качественный и количественный недокорм); — инфекционные: кишечные инфекции, повторные ОРВИ; — социальные. — пороки развития и хромосомные заболевания; — энзимопатии и мальабсорбции (как первичные, так и вторичные); — наследственные аномалии обмена веществ; — эндокринные заболевания; — иммунодефицитные состояния. — недостаточное питание матери; — инфекционные и соматические заболевания матери — гестозы; — патология плаценты; — профессиональные вредности; — неблагоприятные социальные условия, нервные стрессы — вредные привычки матери; — внутриутробные инфекции

Гипотрофия(наиболее распространённый вид дистрофии)преимущественно наблюдается у детей раннего возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯДИСТРОФИЙ*
Раздел Название Особенности
По причине Первичные В основе алиментарные причины, обусловленные белково-энергетической недостаточностью.
Вторичные Развиваются на фоне других врождённых и приобретённых заболеваний
По виду Гипотрофия Дефицит массы тела по отношению к росту (>10%)
Форма: — пренатальная, — постнатальная, — смешанная.
Паратрофия — с преобладанием массы тела над ростом. — с избыточными массой тела и ростом. — с нормальными массой тела и ростом
Гипостатура Равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм.
*Источник:Детские болезни: учебник / под ред. А.А. Баранова – М.: 2012 г.

Патогенез заболевания у большинства детей обусловлен алиментарным недостатком питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, что сопровождается грубыми нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями функций внутренних органов – пищеварительной, ЦНС, эндокринной системы, а также изменениями иммунологической реактивности организма ребенка.

При гипотрофии нарушается основной энергетический обмен, накапливаются недоокисленные продукты, развивается метаболический ацидоз, и нарастают признаки эндогенного токсикоза. Отмечается задержка физического и нервно-психического развития.

Клинически различают 3 степени гипотрофии (таб. №28).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОТРОФИИ
Показатель Степень гипотрофии
I II III
Отставание массы тела от возрастной нормы На 10 – 20% На 20 – 30 % Свыше 30%
Состояние кожных покровов: Цвет Влажность Эластичность Бледный Понижена незначительно Нормальная Бледный Понижена Умеренно снижена Бледно-серый Кожа сухая Резко снижена (кожа висит складками)
Подкожно-жировой слой Истончен на животе Отсутствует на животе и груди, истончен на бедрах Отсутствует на животе, груди, бедрах и на щеках
Тургор тканей Снижен незначительно Снижен умеренно Резко снижен
Аппетит Снижен незначительно Снижен умеренно Резко снижен
Характер стула Обычный Неустойчивый (запоры чередуются с поносами) «Голодный» (скудный, типа болотной тины)
Толерантность к пище Нормальная Снижена Резко снижена
Температура тела Обычная Обычная Гипотермия
Психомоторное развитие Без отклонений от нормы Отстает от нормы умеренно Резко отстает от нормы
Рост Без отклонений от нормы Отстает от нормы умеренно Резко отстает от нормы
Иммунобиологическая резистентность Нормальная Снижена Резко снижена

Диагностика гипотрофии в условиях поликлиники основывается на сборе данных анамнеза, уточнения причинно значимых факторов, клинических и лабораторных проявлений заболевания.

Ведущим симптомом гипотрофии является дефицит массы тела по отношению к долженствующему при относительно нормальных показателях роста. У детей раннего возраста дефицит массы тела определяется по формуле: Д = (ДМ – ФМ) / ДМ х 100 (%), где Д – дефицит массы в процентах, ДМ – долженствующая масса, ФМ — фактическая масса.

В ОАК определяется анемия, выраженность которой может быть скрыта сгущением крови из-за гиповолемии; часто наблюдается лейкопения. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипогликемия, снижение общих липидов при повышенном уровне холестерина и свободных жирных кислот. В иммунограмме признаки ИДС в виде снижения уровня Т-лимфоцитов – хелперов, сниженного количества IgM и A, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и макрофагов. Определяются явления кишечного дисбактериоза.

ОСОБЕННОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ГИПОТРОФИЕЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под редакцией Баранова А. А., Тутельяна А.В. Москва 2011 г.)
Период Длительность периода Число кормлений (n) Калорийность ккал/кг/день Белки г/кг/день Углеводы г/кг/день Жиры г/кг/день
гипотрофия 1 степени
Репарационный 7-10 дней и более по возрасту n = 5-6 (7) Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

7-12 мес 110 2,9 5,5 гипотрофия II степени Адаптационный 2-5 дня n+ 1, n + 2 Расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела Репарационный 1-4 недели n+1, n+2, затем n = 5-6(7) В соответствии с возрастом и долженствующим весом на фактический вес

В соответствии с возрастом и долженствующим весом Усиленного питания 6-8 недель по возрасту n = 5-6(7) Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

130-145 ккал /кг/ день 5 г/кг/день 14-16 г/кг/день 6,5 г/кг/день гипотрофия III степени Адаптационный 10-14 дней 1-2 день n = 10 3-5 день n = 7 6-7 дней и > n = 5-6 120 ккал/кг/день 1-2 г/кг/день Расчеты в соответствии с возрастом и фактическим весом Репарационный 2-4 недели по возрасту n = 5-6 (7) В соответствии с возрастом и долженствующим весом на фактический вес

В соответствии с возрастом и долженствующим весом Усиленного питания 6-8 недель по возрасту n = 5-6(7) Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом

130-145 ккал/кг/день 5 г/кг/день 14-16 г/кг/день 6,5 г/кг/день

Диспансерное наблюдение. Ребенок с гипотрофией находится под наблюдением участкового педиатра (таб.№30). Врач обязан своевременно поставить диагноз гипотрофии, установить и по возможности устранить причину, провести коррекцию питания и назначить медикаментозное лечение.

В условиях поликлиники можно проводить лечение больных с гипотрофиями I – II ст. Лечение детей с тяжелыми формами — ΙΙ — ΙΙΙ ст. -обычно проводитсяв стационаре. Показанием для госпитализации в стационар являются также наличие сопутствующих заболеваний.

СХЕМАДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ГИПОТРОФИЮ
Осмотры врачей Дополнительные методы исследования Мероприятия Иммунизация Длительность наблюдения
1. Педиатр – по стандарту. 2. Детский хирург в 1, 6, 12 месяцев. 3. Невролог в 1, 3, 6, 12 месяцев. 4. Травматолог -ортопед в 3, месяца. 5. Окулист в 1, 12 месяцев 6. ЛОР в 12 месяцев. 7. 2-й год — консультации специалистов по показаниям. 8. В 2 года стоматолог 9. Эндокринолог, генетик, гастроэнтеролог, аллерголог-иммунолог по показаниям. 1. ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на дисбактериоз – в период разгара заболевания – 1 раз в месяц, далее: копрограмма, кал на дисбактериоз 1 раз в 6 месяцев на; ОАК, ОАМ 1 раз в 3 месяца 1-м году жизни. 2. Глюкоза крови в 12 месяцев. 3. Биохимическое исследование крови по показаниям. 4. НСГ в 1 месяц. 5. УЗИ органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов в 1 месяц. 6. Аудиологический контроль в 1 месяц. 7. ЭКГ в 12 месяцев. Немедикаментозное лечение: — уточнение и устранения причины, вызвавшей заболевание; — назначение диетотерапии; — организация правильного режима дня, сна и бодрствования, пребывания на воздухе не менее 3-х часов в день, проведение массажа, гимнастики; — своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Медикаментозное лечение: — Ферментотерапию – абомин, креон, панкреатин, мезим-форте и др.; — Эубиотики – бифидум-бактерин от 2 до 5 доз 2 – 3 раза в день, лактобактерин – по5 – 10 мл до 50 мл в день детям 1-го года жизни; — Витамины А, Е, группы В в течение 2 – 3 недель в возрастной дозе; — Иммуностимулирующую терапию – апилак, нуклеинат натрия, ликопид и др.; — Средства, улучшающие обменные процессы – элькар, оротат калия в возрастных дозах Противопоказано детям с явлениями гипотрофии ΙΙ — ΙΙΙ ст. до периода выздоровления. До 2-х лет.

Атопический дерматит

(МКБ-10: L 20)

Атопический дерматит– хроническое аллергическое заболевание кожи с хроническим рецидивирующим течением, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям,начинающееся в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям,сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью.

Атопический дерматит (АД) у детей является одной из актуальных проблем педиатрии. По данным исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) проявления АД в нашей стране имеют от 6,2 до 15,5 % детей. У 45% больных заболеваниеначинается в первые 6 мес жизни.

В общей структуре аллергических заболеваний он занимает одно из ведущих мест. Важность проблемы обусловлена также ранним началом и быстротой развития хронических форм заболевания, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка.

Этиология ипатогенез.АД – одно из наиболее частых аллергических заболеваний у детей раннего возраста. Развитие АД обусловлено сочетанием наследственной предрасположенности к атопии, дефектом эпидермального барьера и иммунными реакциями, реализующих аллергическое воспаление в коже (KabashimaK. Newconceptofthepathogenesisofatopicdermatitis: Interplayamongthebarrier, allergy, andpruritusasatrinity // JDermatolSci. 2013; S0923–1811 (13)00055–8.).

АД развивается у детей с наследственной предрасположенностью (у 80% детей отягощен наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям). В реализации предрасположенности играют роль различные аллергены (пищевые, клещевые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые, бактериальные).

ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ И ТРИГГЕРЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Специфические факторы (причинно-значимые аллергены) Неспецифические провоцирующие факторы
− бытовые, − эпидермальные, − пыльцевые, − пищевые − микробные. − физические (механические раздражители – одежда из грубых тканей, шерсть и т. п.); − химические (кислоты, детергенты, мыла, отбеливатели и т. п.); − биологические (инфекционные агенты); − факторы окружающей среды (летучие органические вещества, табачный дым и пр.).
Источник: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014.

У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной развития АД. У большинства детей 1-ого года жизни наиболее частыми пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока, злаков, яйца, рыбы, морепродуктов, а также сои. В возрасте от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, клещевых, пыльцевых аллергенов. В возрасте 5 – 7 лет наблюдается формирование сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (шерсть домашних животных). Инфекционные причинные факторы чаще выступают в ассоциации с вышеперечисленными аллергенами, выступая в роли триггеров.

К экзогенным факторам, усугубляющим действие триггеров, следует отнести – экологическое неблагополучие, стрессы и эмоциональные нагрузки,нерациональное питание,неадекватныйуход за кожей,бытовые факторы и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
Возрастные периоды Морфологическая характеристика Локализация
Младенческий (до 2 лет).
Преобладание экссудативной формы АтД.Воспаление носит острыйили подострый характер.Присутствуют гиперемия, отечность, мокнутие, корки. Лицо, наружная поверхность голеней, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей.К концу периода очаги локализуются преимущественно в области локтевых сгибов и подколенных ямок, в области запястий и шеи
Детский (с 2 до 13 лет).
Процесс носит характер хронического воспаления: эритема, папулы, шелушение, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественныеэкскориации(расчесы),трещины. На местах разрешения высыпаний участки гипо- или гиперпигментации. Унекоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Денни–Моргана). Локтевые и подколенныескладки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области.
Подростковый (старше 13 лет).
Преобладают явленияинфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги сплошной папулезной Инфильтрации. Верхняя половина туловища, лицо, шея, верхние конечности.
Стадии болезни Обострение − фаза выраженных клинических проявлений; − фаза умеренных клинических проявлений.
Ремиссия − неполная ремиссия; − полная ремиссия.
Тяжесть течения Легкая Ограниченно локализованное поражение кожи;редкие обострения (1–2 раза в год), преимущественно в холодное время года, продолжительностью до месяца;продолжительность ремиссии 6–8 мес;хорошийэффект от проводимой терапии.
Среднетяжелая Распространенное поражение кожи; обострения более частые (3–4 раза в год), до нескольких месяцев; продолжительность ремиссии менее 4 мес; упорное течениес невыраженным эффектом проводимой терапии.
Тяжелая Распространенное или диффузное поражение кожи; частые (более шести раз в год) и длительные (несколько месяцев или постоянные) обострения; редкие и непродолжительные (менее 2 мес) ремиссии;лечение приносит кратковременноеи незначительное улучшение.
Распространенность процесса Ограниченно-локализованный Площадь поражения кожи 50%, локализация: кожа всего тела, волосистая часть головы.
Источник: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014.

Клиника. АД характеризуется клиническим полиморфизмом кожных проявлений.

АД у детей раннего возраста может протекать в легкой, средней степени тяжести и тяжелой форме. Степень тяжести оценивается по системе SCORAD, которая разработана Европейской рабочей группой. Система SCORAD учитывает следующие показатели: (А) площадь поражения, (В) интенсивность клинических проявлений и (С) субъективные симптомы (приложение №1).

Для диагностики АД у детей используют следующие методы обследования:

1. Сбор аллергологического анамнеза;

2. Физикальное обследование;

3. Лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностика атопического дерматита
Аллергологический анамнез Клинические проявления Лабораторные и инструментальные исследования
— семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и реакциям; — особенности питания матери во время беременности и лактации; — условия работы родителей, их производственные вредности; — характер питания ребенка, сроки введения новых видов пищи и др.; — особенности течения болезни, характер и давность кожных высыпаний; — связь ухудшения состояния с введением определенных продуктов, приемом медикаментов, общением с животными; — сезонность обострений и наличие других аллергических симптомов; — сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, ЛОР-органов, нервной системы); — частота ОРВИ; — реакции на профилактические прививки; — эффективность проводимого лечения; — жилищно-бытовые условия. − характер и локализацию высыпаний (возрастные особенности и локализация очагов поражения кожи см. таб № ), − наличие или отсутствие расчесов, свидетельствующих об интенсивности кожного зуда, − признаки инфицирования кожи, − симптомы аллергического ринита, конъюнктивита и бронхиальной астмы. — Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови. — Кожные тесты (прик-тест, скарификационные кожные пробы,). — Определение аллергенспецифических IgE-АТ в сыворотке крови (РАСТ, ИФА и др.). — Определение содержания IgА, IgМ и IgG. в сыворотке
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Основные критерии — Зуд кожи.
— Типичная морфология высыпаний и их локализация:
· дети первых лет жизни — эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей; · дети старшего возраста — папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.
— Ранняя манифестация первых симптомов.
— Хроническое рецидивирующее течение.
— Наследственная отягощенность по атопии.
Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими) — Ксероз (сухость кожи).
— Реакции гиперчувствительности немедленного типа при тестировании с аллергенами.
— Ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони).
— Стойкий белый дермографизм.
— Экзема сосков.
— Рецидивирующий конъюнктивит.
— Продольная суборбитальная складка (линия Денни-Моргана).
— Периорбитальная гиперпигментация.
— Кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).
Источник: Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. — М, 2014.

Дифференциальная диагностика АД проводится с такими заболеваниями как:

− ограниченный нейродермит (лишай Видаля);

− десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу

Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми, страдающими атопическим дерматитом (группа здоровья III — IV)

1. Сроки наблюдения участковым педиатром:

— дети в возрасте до 1 года – 1 раз в месяц; при обострении 2 раза в месяц и/или индивидуально в зависимости от тяжести процесса;

— дети до 3 лет – 1 раз в 3 месяца;

— старше 4 лет – 1 раз в 6 месяцев.

2. Сроки наблюдения узкими специалистами:

— иммунолог – по показаниям (решение вопроса о вакцинации);

— стоматолог, отоларинголог – 2 раза в год;

— гастроэнтеролог – при сопутствующей патологии ЖКТ;

— психоневролог – при поведенческих нарушениях.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

— кал на яйца глистов, кал на дисбактериоз – 1 раз в 6 месяцев;

— определение уровня общего IgE и антигенспецифических IgE-антител в сыворотке крови – при постановке диагноза;

— кожное аллергическое тестирование (однократно у аллерголога).

4. Оздоровительные мероприятия. Гипоаллергенная, элиминационная диета. В грудном возрасте – ориентация на естественное вскармливание. Гипоаллергенная диета кормящей матери назначается на весь период кормления грудью. Фруктовые и ягодные соки рекомендуется вводить с 6 месяцев, фруктовое пюре – в 5,5 месяцев. Первое блюдо прикорма ребёнку вводится в возрасте 5 месяцев в виде овощного безмолочного пюре из одного вида овощей с постепенным расширением ассортимента. К овощному пюре добавляют рафинированное дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Второе блюдо прикорма в виде безглютеновой (рисовая, кукурузная, гречневая), безмолочной каши (на соевой смеси или гидролизате) рекомендуется вводить с 5,5 месяцев. С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего АД, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины. В качестве третьего прикорма (с 8-9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка. Творог, яйца и рыба в рационы детей с АД на первом году жизни не вводятся или полностью элиминируются. Для ориентации в реакции ребенка на те или иные пищевые продукты матерям рекомендуется вести пищевой дневник.

При искусственном вскармливании используют гипоаллергенные и безмолочные лечебные смеси. Согласно современным рекомендациям в острый период АД назначаются аминокислотные смеси (Неокейт), смеси на основе высокогидролизованного белка (Алфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп АС). При стихании острых проявлений возможен переход на гипоаллергенные смеси (на основе частично гидролизованного белка) – Нутрилак ГА, Нутрилон ГА 1 и 2, НАН ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2 и др.

Режимные мероприятия. Психоэмоциональный покой. Организация гипоаллергенного быта. Санация хронических очагов инфекции. Лечение дисбиоза кишечника. Показано лечение на курортах Крыма, Черноморского побережья Кавказа и Средиземноморья.

5. Противорецидивная терапия. Должна быть комплексной, направленной на подавление аллергического воспаления кожи и уменьшения воздействия причинных факторов.

Рекомендуется регулярное использование увлажняющих и смягчающих кожу средств (индифферентные кремы, мази, лосьоны, масляные и смягчающие ванны). Смягчители следует наносить не менее 2 раз в день, а также после каждого мытья или купания (рекомендуется детское мыло, шампуни серии Фридерм). Каждые 3-4 недели необходима смена увлажняющих средств для предотвращения тахифилаксии.

Для поддержания ремиссии АД при волнообразном течении болезни возможно назначение местных глюкокортикоидов (адвантан, элоком, локоид) интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажнителями. С 3-месячного возраста могут быть использованы топические ингибиторы кальциневрина – такролимус, пимекролимус (элидел). При обострении АД показана системная терапия антигистаминными препаратами со сменой каждые 5-7 дней. В случае присоединения вторичной инфекции кожи – антибактериальная терапия, антисептики местно.

При сочетании АД с аллергическим ринитом и БА рекомендуется аллергенспецифическая иммунотерапия.

6. Трудовой режим. На домашнем обучении находятся дети V группы здоровья. Детям с АД III, IV группы здоровья показан щадящий режим переводных и выпускных экзаменов, возможно освобождение от летнего трудового обучения в период манифестации процесса.

7. Прививочный режим. Вакцинация в периоде ремиссии на фоне десенсибилизации антигистаминными препаратами II или III поколения (у детей до 2 лет) и после разрешения аллерголога и иммунолога.

8. Критерии снятия с учёта. Дети, страдающие лёгкой и среднетяжёлой младенческой и детской формой с ограниченной распространённостью процесса, находящиеся в стадии стойкой ремиссии в течение 3 — 5 лет могут быть сняты с диспансерного учёта. В случае тяжёлых, распространённых и диффузных форм, рецидивирующего течения на фоне кортикостероидной терапии, хронизации процесса, подростковых форм осуществляется наблюдение до 18-летнего возраста с передачей общелечебную сеть.

Читайте также:  Для чего назначают глюконат кальция при дерматите

9. Профессиональная ориентация. Не рекомендуются профессии, связанные с воздействием химических и токсических веществ, красок и др. факторов, вызывающих аллергические реакции.

Укажите правильные ответы

1. Частота наблюдения педиатром в поликлинике после последнего приступа бронхиальной астмы составляет:

2. Снятие с диспансерного учёта детей с бронхиальной астмой после последнего приступа осуществляется:

г) ребёнок переводится во взрослую поликлинику.

3. Оздоровительные мероприятия детям с бронхиальной астмой включают:

д) планирование санаторно-курортного лечения

е) физические методы (массаж, дыхательная гимнастика, ЛФК).

4. Профилактические прививки детям с бронхиальной астмой

в) проводятся по индивидуальному плану

г) проводятся на фоне гипосенсибилизирующей терапии.

5. Уровень лабораторного и инструментально-графического обследования при бронхиальной астме включает:

а) общий анализ крови, мочи

е) биохимический анализ крови

6. Детям с бронхиальной астмой показаны занятия в физкультурных группах:

в) ослабленная (специальная)

г) занятия физкультурой противопоказаны.

7. Детям, воспитывающимся в детских образовательных учреждениях и страдающим хронической патологией, оздоровительные мероприятия организует:

а) педиатр детских образовательных учреждений (ДОУ)

в) врач диагностического центра

г) врач отделения восстановительного лечения детской поликлиники

д) врач центра восстановительного лечения.

8. Противорецидивное (восстановительное) лечение организует, контролирует:

в) зав. отделением восстановительного лечения детской поликлиники

г) заведующие педиатрическими участками детских поликлиник.

9. Частота осмотров детей с хронической патологией педиатром поликлиники зависит от:

а) периода и стадий хронического заболевания

б) нагрузки участкового педиатра

в) оснащения детской поликлиники медицинской аппаратурой.

10. Эффективность диспансеризации ребёнка, страдающего хронической патологией, оценивается на основании (указать один ответ):

б) нормализации лабораторных показателей

в) положительной динамики клинических данных и лабораторно-инструментальных методов исследования.

11. Оздоровительные мероприятия детям с хронической патологией включают:

д) санаторно-курортное лечение

е) организацию спортивных мероприятий.

12. Физические методы реабилитации включают:

г) занятия физкультурой в ДОУ

д) занятия на тренажёрах в спортивном зале

13. Реабилитация детей – инвалидов включает:

а) медицинскую реабилитацию

б) социальную реабилитацию

в) психологическую реабилитацию.

14. Реализацию медицинских аспектов индивидуальной программы реабилитации (ИПР) детей – инвалидов должны осуществлять:

б) детский центр восстановительного лечения

в) бюро медико — социальной экспертизы

15. Отвечают за реализацию индивидуальной программы реабилитации детей–инвалидов:

б) заведующий или главный врач детской поликлиники

в) главный врач детского центра восстановительного лечения

г) ответственный работник МСЭ.

16. Эпикриз на ребёнка, страдающего хроническим заболеванием, оформляется:

а) в конце каждого года наблюдения

б) при взятии на диспансерный учёт

в) при снятии с диспансерного учёта

г) при передаче подростка во взрослую ЛПУ

д) весной и осенью (2 раза в год).

17. План диспансерного наблюдения составляет участковый педиатр

а) при взятии на диспансерный учёт

18. Алгоритм диспансерного наблюдения включает:

а) сроки наблюдения участковым педиатром

б) сроки наблюдения специалистами

в) уровень инструментально-графического обследования

г) оздоровительные мероприятия

д) противорецидивное лечение

е) определение трудового, двигательного и прививочного режима.

19. Понятие «трудовой режим» включает:

в) возможность организации иных уроков труда

г) освобождение от летнего трудового обучения

д) освобождение от переводных и выпускных экзаменов.

20. Понятие «двигательный режим» для больных с хронической патологией включает:

б) временное освобождение от уроков физкультуры

в) физкультурная группа основная

г) физкультурная группа подготовительная

д) специальная (ослабленная) физкультурная группа

ж) занятия в тренажёрном зале.

21. Понятие «прививочный режим» для детей с хронической патологией включает:

а) вакцинация, согласно календаря профилактических прививок

б) индивидуальный план профилактических прививок

в) временный медицинский отвод от профилактических прививок

г) постоянный медицинский отвод от профилактических прививок.

22. Сведения о детях, страдающих хронической патологией и инвалидах, можно получить из следующей документации:

а) ф. №112/у (карта развития ребёнка)

б) ф. №030/у (карта диспансерного больного)

в) паспорт педиатра участка.

Укажите все правильные ответы

23. Частота диспансерного наблюдения участковым педиатром за детьми после обострения хронического пиелонефрита составляет:

а) 1 раз в месяц в первое полугодие

б) 1 раз в квартал во второе полугодие

в) 1 раз в 6 месяцев на втором году

г) 1 раз в год на третьем году

д) в течение всего срока наблюдения 2 раза в год.

24. Обязательный уровень лабораторного и инструментально-графического обследования при хроническом пиелонефрите в стадии стойкой ремиссии:

б) анализ мочи по Нечипоренко

в) бактериологическое исследование мочи

г) биохимический анализ крови

25. Оздоровительные мероприятия и противорецидивное лечение после обострения хронического пиелонефрита включают:

а) соблюдение диеты, режима

б) санацию носоглотки и др. очагов инфекции

в) санаторно-курортное лечение

и) иммуномоделирующую терапию

к) лечение в местном санатории.

26. Укажите длительность диспансерного наблюдения за детьми с хроническим пиелонефритом:

д) стойкая ремиссия в течение 3 лет

е) до перевода во взрослую сеть.

27. Укажите длительность диспансерного наблюдения детей с дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП) после обострения:

г) до перевода во взрослую сеть.

28. Частота диспансерных осмотров за детьми с ДЖВП составляет:

29. Восстановительное лечение детей с ДЖВП включает:

е) желчегонные препараты или спазмолитики в зависимости от типа дискинезии

30. Противорецидивное лечение детей с хроническим холециститом, холецистохолангитом включает:

31. Продолжительность диспансерного наблюдения за детьми с хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом после последнего обострения:

г) до перевода во взрослую сеть.

32. Противорецидивное лечение детей с язвенной болезнью желудка и ДПК включает:

33. Длительность диспансерного наблюдения за детьми с язвенной болезнью желудка и ДПК составляет:

в) не снимается с учёта, передача во взрослую сеть.

34. Укажите уровень лабораторного и инструментально-графического обследования ребёнка, состоящего на диспансерном учёте по поводу язвенной болезни желудка и ДПК:

в) рентгенография желудка и ДПК

г) УЗИ органов брюшной полости

ж) бактериологическое обследование кала на кишечные группы

35. Длительность диспансерного наблюдения за ребёнком, страдающего ЮРА:

а) 3 года после обострения

в) не снимается с учёта, передача во взрослую поликлинику.

36. Назначьте противорецидивное лечение ребёнку, перенесшему ревматическую лихорадку:

в) мультивитамины 2 — 3 недели

е) пролонгированные препараты пенициллина — круглогодично

ж) кортикостероиды коротким курсом.

Ответы к тестовым заданиям

Задание 25. Ответ: а, б, е, и, к.

Задание 29. Ответ: а, б, в, е, ж.

Задание 30. Ответ: а, б, г, д, е, ж, з.

Задание 32. Ответ: а, в, г, д, ж.

Подросток 16 лет, обратился в подростковый кабинет детской поликлиники для первичного медицинского освидетельствования с жалобами на высыпания на коже, зуд. Мальчик болен с раннего детского возраста. Из анамнеза известно, что ребёнок от I беременности, протекавшей с гестозом второй половины. Роды срочные. Масса тела при рождении 3750 г, длина – 52 см, оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов. С периода новорождённости находился на искусственном вскармливании. С 2-месячного возраста у ребёнка на коже щёк появились участки покраснения, мокнутия. В дальнейшем процесс распространился на кожу туловища и конечностей. Заболевание протекало с периодическими рецидивами. Использование наружных медикаментозных средств и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Пациент регулярно наблюдается у аллерголога и дерматолога; неоднократно лечился в стационаре, где назначались наружные и системные кортикостероидные препараты. Юноша социально не адаптированный, постоянно пропускает занятия в школе по болезни.

Наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена по материнской линии: мать ребёнка страдает бронхиальной астмой. При объективном осмотре: кожные покровы сухие, в области лица, щёк, туловища участки гиперемии, инфильтрации, шелушения, множественные экскориации. В местах естественных складок и сгибах конечностей отмечаются лихеноидные изменения кожи, беспокоит зуд. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаянныес окружающими тканями. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание в норме. По данным учетной формы 112/у уровень общего IgE 600 МЕ/мл (при норме меньше 150 МЕ/мл).

1 .Поставьте диагноз. Определите группу состояния здоровья.

2. Какие критерии определения инвалидности у данного подростка?

3. Назовите механизмы развития аллергических заболеваний? Как уменьшить воздействие аллергенов и предотвратить обострение заболевания?

4. С учётом каких рекомендаций строится диета у данной категории больных?

5. Какие современные антигистаминные препараты используются для устранения кожного аллергического воспаления и зуда?

6. Назовите современные препараты для наружного применения при данном заболевании, а также в случае присоединения инфекции.

7. Составьте план диспансерного наблюдения.

8. Назначьте комплекс оздоровительных мероприятий данному больному подростку.

9. Решите вопрос о вакцинации.

10. Укажите ошибки в тактике ведения данного пациента участковым педиатром в раннем детском возрасте.

11. Акцентируйте внимание на методах первичной и вторичной профилактики данного патологического состояния.

Девочка 13 лет обратилась к участковому педиатру с жалобами на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение. Данные симптомы появились около года назад. Ребёнок из социально неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно возрасту. ОРВИ девочка болеет часто, за последние два года заболеваемость участилась до 6 – 7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Девочка стала раздражительной, апатичной. Mensis нерегулярные с 12 лет, по 5 – 7 дней, обильные.

В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранён. Питание удовлетворительное. Формула полового развития: Ма3 Р2 Ах2 Me. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие; ногти тусклые, наблюдается поперечная исчерченность, слоистость. Видимые слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены до II — III степени. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС -100 уд/мин, АД – 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезёнка – не увеличена. Диурез сохранён. Стул оформленный, ежедневно.

Общин анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,066%о, лейкоциты 4 – 5 в п/з.

В анализе периферической крови: гемоглобин – 80 г/л, эр – 3,8х10 12 /л; ЦП – 0,7; лейкоциты – 7,6×10 9 / л; п/я – 4%, с/я – 59%, л – 28%, б – 0%, э – 5%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/час; гипохромия, анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++); СГЭ – 19,5 пг (содержание гемоглобина в эритроците в норме 24 – 33 пг).

1. Диагноз, обоснование диагноза. Группа здоровья.

2. Назовите факторы риска развития данного заболевания.

3. Консультация какого специалиста необходима?

4. Оцените половое развитие ребёнка.

6. Назначьте лечение настоящего заболевания.

7. Дайте рекомендации по питанию.

8. Составьте план диспансерного наблюдения (по алгоритму с акцентом на оздоровительные мероприятия) в условиях педиатрического участка.

9. Особенности иммунизации данного ребёнка.

10. Профилактика железодефицитной анемии у детей.

Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный приём к участковому педиатру с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы. Из анамнеза известно, что дедушка ребёнка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.

Болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем эпизоды обструкции повторялись с периодичностью в 2 — 4 месяца. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенёс астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.

В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребёнок обучается на дому. Последний приступ 1 день назад.

Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад: стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60 – 70%, тест с вентолином всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, берёзе, некоторым видам трав.

При осмотре: ребёнок астенического телосложения, отстаёт в физическом развитии. В контакт, вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют. Кожные покровы без высыпаний, бледные, отмечается периорбитальный цианоз. Дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 90 уд/мин, расщепление II тона с акцентом на лёгочной артерии, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезёнка не пальпируется.

Ребёнок постоянно получает препараты кромогликата натрия, b2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды.

1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации, дайте комплексную оценку состояния здоровья, определите группу здоровья.

2. Показания для оформления инвалидности ребёнку?

3. Были ли допущены ошибки в тактике лечения и ведения данного больного на педиатрическом участке в поликлинике?

4. Патофизиологические механизмы изменений в бронхах при тяжёлом течении бронхиальной астмы у детей.

5. Показания для назначения и механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

6. Опишите клиническую картину астматического статуса, неотложная помощь при приступах (I, II, III) БА и астматическом статусе.

7. Составьте план «Д» наблюдения (по алгоритму с акцентом на оздоровительные мероприятия и противорецидивное лечение).

8. Оцените возможность проведения профилактических прививок ребёнку.

9. Первичная, вторичная и третичная профилактика бронхиальной астмы у детей.

Мать с мальчиком 12,5 лет пришла на «Д» приём в детскую поликлинику после выписки из нефрологического отделения детской больницы, куда ребёнок поступил по направлению участкового педиатра месяц назад с жалобами на боли в поясничной области, головокружение, урежение мочеиспускания.

Из анамнеза известно, что ребёнок от II беременности, протекающей с нефропатией в III триместре. Роды II, в срок; масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2 месяцев. До 1 года страдал атопическим дерматитом. Ребёнок из группы ЧБД. Не посещал ДДУ, профилактические прививки не проведены. Мальчик болен с первого года жизни: в анализах мочи отмечалась транзиторная лейкоцитурия, эпизоды повышения температуры.

Впервые ребёнок был обследован в двух летнем возрасте. При выявлении двухстороннего смешанного ПМР IV–V ст., мегауретера проведена антирефлюксная операция. После оперативного лечения ребёнок наблюдался у нефролога. Периодически в анализах мочи определялась лейкоцитурия и бактериурия.

С 12-летнего возраста у ребёнка отмечаются подъёмы АД, в анализах мочи нарастающая протеинурия; в биохимическом анализе крови периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. Проведённое лечение в нефрологическом стационаре дало некоторую положительную динамику: уменьшилась бледность кожных покровов, приглушенность сердечных тонов, АД снизилось со 150/100 мм рт. ст. до 125/90 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, эр – 4,3х10 12 /л, лейк. – 6,0х10 9 /л, п/я – 1%, с – 62%, л – 33%, м – 4%, СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: белок — 0,3%, лейк. – 15 в п/зр., эр – 0, бактерии – 0.

Биохимический анализ крови: общий белок – 66,0 г/л, холестерин – 4,4 ммоль/л, мочевина – 15,8 ммоль/л, креатинин– 280,0 ммоль/л.

УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа, правая почка 82х46 мм, паренхима 10 мм; левая почка 96х48 мм, паренхима 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерна.

Проба по Зимницкому: ДД – 350,0, НД — 1200,0, колебания относительной плотности 1,000 – 1,006.

1. С каким диагнозом выписан ребёнок из стационара?

2. Определите группу состояния здоровья.

3. Показано ли оформление ребёнку инвалидности?

4. Сроки осмотров и тактика ведения ребёнка на педиатрическом участке.

5. Какими специалистами и как часто ребёнок должен быть осмотрен в течение года?

6. Укажите уровень лабораторного и инструментально — графического обследования ребёнка в условиях детской поликлиники.

7. Укажите оздоровительные мероприятия, в которых нуждается пациент.

8. Назначьте противорецидивное лечение.

9. Определите трудовой, двигательный, прививочный режимы.

10. Как Вы оцените эффективность диспансеризации ребёнка?

11. Прогноз болезни. Критерии снятия с «Д»-ного учёта.

12. Профилактика заболеваний почек у детей.

Девочка 5 месяцев на диспансерном приёме у педиатра. Жалоб нет. Получает грудь матери через 3,5 часа. Биологический, генеалогический и социальный анамнез не отягощены.

Фактическая масса тела 7150 г, фактическая длина 60 см, масса при рождении 3500 г, длина при рождении 51 см.

НПР: До – 5 мес., Дпр – 5 мес., Н – 5 мес., Э – 5 мес., Ра – 5 мес.

Поведенческие реакции: Сон нормальный; аппетит хороший; характер бодрствования не нарушен.

Перенесённых заболеваний нет. Гемоглобин – 130 г/л. Общий анализ мочи без изменений.

При осмотре узкими специалистами (хирург-ортопед, окулист, невролог) патологии не выявлено.

1. Оцените физическое и нервно-психическое развитие ребёнка.

2. К какой группе здоровья относится ребёнок?

3. Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком в течение первого года жизни (кратность осмотра участковым педиатром, узкими специалистами, уровень лабораторного обследования).

4. Назначьте неспецифическую и специфическую профилактику рахита.

5. Назначьте неспецифическую профилактику анемии.

6. Назначьте ребёнку режим, физическое воспитание (возрастные комплексы массажа и гимнастики, закаливание), воспитательное воздействие и питание (кратность, продукты и блюда прикорма).

7. Какие прививки по возрасту должны быть проведены? Дальнейший план вакцинации.

Ребёнок 4-х лет выписан под наблюдение участкового педиатра из инфекционно-соматического стационара детской больницы, где находился в течение 10 дней с диагнозом: острая внебольничная двухсторонняя очаговая бронхопневмония, нетяжёлая. При выписке в ОАК: эр. – 4,2х10 12 /л, Hb – 120 г/л; ц. п. – 0,8; лейк. – 6х10 9 /л, п/я – 0%, с/я – 63%, л – 30%, м – 7%,СОЭ – 12 мм/час.

Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в прикорневой зоне, инфильтративные изменения не определяются.

При осмотре состояние удовлетворительное, ребёнок активный, сон, аппетит не нарушен. Кожные покровы и слизистые чистые, лимфатические узлы не увеличены, зев спокойный. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные ритмичные, шумов нет. Над лёгкими перкуторно звук легочной, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, физиологические отправления в норме.

ФР и НПР соответствуют возрасту.

1. Дайте комплексную оценку состояния здоровья. Определите группу здоровья.

2. Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком с акцентом на мероприятия восстановительного лечения после выписки из стационара.

3. Какие специалисты должны проконсультировать ребёнка? Нуждается ли ребёнок в консультации фтизиатра?

4. Определите уровень лабораторного и инструментального обследования в течение диспансерного наблюдения и при снятии с диспансерного учёта. Сроки и критерии снятия с диспансерного учёта.

5. Назовите показания к госпитализации детей с пневмонией.

6. Организация «стационара на дому».

7.Назовите группы риска по возникновению пневмонии.

8. Профилактика бронхолёгочной патологии у детей.

Ребёнок 4 месяцев на приёме у участкового педиатра. Жалобы на беспокойство, сыпь на коже лица, ягодиц. Находится на искусственном вскармливании: с 3 месяцев, получает молочную смесь «Бона». Масса ребёнка 6300, длина 62 см, окружность грудной клетки 41 см, окружность головы 40 см.

При осмотре у ребёнка выявлены очаги эритемы, папулёзной зудящей сыпи с мокнутием на щеках, за ушами, очаги эритемы на ягодицах. Из анамнеза известно, что ребёнок от I физиологически протекающей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар-7/8 баллов. К груди ребёнок приложен сразу после рождения. Период новорождённости протекал без особенностей. Генеало-гический анамнез: мать страдает бронхиальной астмой. Социальный анамнез не отягощён. НПР соответствует возрасту. Уровень общего Ig E – 300 МЕ/мл.

1. Поставьте диагноз. Выделите основные клинические синдромы. Определите группу состояния здоровья.

2. Оцените ФР. Рассчитайте долженствующую массу ребёнка.

3. Укажите наиболее вероятные причины поражения кожи.

4. Назначьте режим, физическое воспитание, воспитательные воздействия и питание ребёнку. Какие смеси необходимо рекомендовать? Составьте диету на один день. Потребность в белках, жирах, углеводах, калориях.

5. Назначьте лечение, укажите средства ухода за кожей.

6.Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком на I году жизни.

7. Составьте план профилактических прививок.

8. Назначьте профилактику рахита и анемии.

9.Укажите факторы риска развития данной патологии у ребёнка и перечень необходимых профилактических мероприятий, которые должен был назначить участковый педиатр.

Мать с мальчиком 5 лет пришла на диспансерный приём к участковому педиатру. Ребёнок страдает простудным заболеванием с первого года жизни, общее количество острых заболеваний в течение года 6 – 9, период реконвалесценции до 2 – 3 недель. Наследственность отягощена: у матери хронический бронхит, у отца бронхиальная астма. Ребёнок от I беременности, протекавшей с обострением хронического бронхита, гестозом II половины. Роды стремительные, масса ребёнка 4000 г, длина 52 см. Ребёнок до 1 года наблюдался по поводу ПП ЦНС; грудное вскармливание до 2 месяцев; до 1,5 лет рецидивирующие аллергические сыпи на некоторые пищевые продукты, антибиотик пенициллинового ряда.

Объективно: кожные покровы чистые, бледные; видимые слизистые обычной окраски, подчелюстные лимфатические узлы 1х1,5 см, эластической консистенции, другие группы лимфатических узлов без особенностей. Зев рыхлый, миндалины II ст., носовое дыхание затруднено. Тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум короткий, изменчивый. Над лёгкими перкуторно звук легочной, дыхание жёстковатое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный; печень и селезёнка не увеличены, физиологические отправления в норме.

1. Поставьте диагноз. Был ли риск частых ОРЗ у ребёнка с рождения?

2. Дайте комплексную оценку состояния здоровья.

3. Какие узкие специалисты и как часто должны осмотреть ребёнка?

4. Укажите уровень лабораторного и инструментально – графического обследования ребёнка.

5. Назначьте оздоровительные мероприятия ребёнку (питание, режим, витаминизация, санация носоглотки, санаторно-курортное лечение, физические методы реабилитации).

6. Составьте программу противорецидивного лечения.

7. Первичная, вторичная профилактика ОРЗ у ребёнка.

9. Критерии снятия с учёта.

Мальчик 12 лет страдает частыми простудными заболеваниями с раннего возраста, 2- 3 раза в год гнойными ангинами. Мать перенесла ОРВИ в I и II половину беременности. Наследственность отягощена: у отца хронический тонзиллит, дед по линии отца умер от инфаркта миокарда, у тётки по линии матери гипертоническая болезнь.

После очередной гнойной ангины, держался астенический синдром, длительный субфебрилитет.

При объективном обследование выявлено: бледность кожных покровов, гипертрофия II ст. и склеротические изменения нёбных миндалин, подчелюстных лимфатических узлов, левая граница сердца 1 — 1,5 см кнаружи от левой средне- ключичной линии, приглушение сердечных тонов, негрубый систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 120 в минуту, А/Д 100/65 мм рт. ст., выступание печени на 1 – 1,5 см ниже рёберной дуги.

В стационаре, куда был направлен ребёнок лабораторные, инструментальные методы обследования подтвердили диагноз неревматический кардит.

После выписки из стационара мать обратилась к участковому педиатру.

1. Дайте определение группы состояния здоровья.

2. Укажите риск развития неревматического кардита.

3. Назначьте сроки осмотров участковым педиатром и узкими специалистами (какими?) в первый год диспансерного наблюдения и уровень лабораторно-инструментального обследования.

4. Определите тактику оздоровления и противорецидивного лечения, трудовой, двигательный и прививочный режимы в течение первого года диспансерного наблюдения.

Ребёнок 2 месяцев выписан из стационара с Ds: Врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения (ДМПП), стадия стабилизации, НК0-I.

При осмотре участковым врачом мать жалоб не предъявляет. Ребёнок на искусственном вскармливании. Поведенческие реакции не изменены. НПР: Э — 1 мес., До — 1 мес., Аз — 2 мес., Ас — 2 мес.; ФР: дефицит массы тела 12%.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: