Инфекционные и неинфекционные диареи у детей

Инфекционная диарея – одно из самых распространённых заболеваний, которое по частоте поставленных диагнозов уступает лишь ОРВИ. Вроде бы простой диагноз, вот только показатель смертности от него среди детей и пожилых людей чрезвычайно высок. Объясняется сложившаяся ситуация, в первую очередь, небрежным отношением больных к своему здоровью. Ведь инфекционный понос – это очень серьёзное заболевание, лечить которое может только квалифицированный инфекционист, но никак не терапевт или пожилая бабка-знахарка.

Под понятием диареи инфекционного генеза подразумевается расстройство стула под воздействием патогенной микрофлоры. При этом вирусы и бактерии в организм больного могут попасть не только извне. Так, высока вероятность развития заболевания и на фоне уже имеющейся патологии пищеварительного тракта, при котором происходит активное размножение болезнетворных микроорганизмов.

Чаще всего в медицинской практике встречается диарея, вызванная дисбалансом микрофлоры в кишечнике. В организм каждого человека существует определённое количество бактерий. Благодаря тому, что количество полезных микроорганизмов больше, они в состоянии сдерживать рост вредных бацилл. Если под воздействием негативных факторов (в том числе и антибактериальное лечение) концентрация полезной микрофлоры снижается, численность болезнетворных бактерий начинает резко увеличиваться. Мы же этот процесс видим, как расстройство.

Но если проблема дисбактериоза решается достаточно просто, то с внешней инфекцией бороться гораздо сложнее. А при несвоевременно оказанной помощи тяжелейшие состояния могут грозить летальным исходом.

Итак, основные причины и симптомы инфекционной диареи:

  • Энтеротоксины. Общее название токсинов, вырабатываемых некоторыми штаммами бактерий при попадании в кишечник человека. Заражение происходит через загрязнённую воду, немытые руки и продукты питания, недостаточно обработанное мясо или рыбу. Болезнь характеризуется быстрым прогрессированием. Помимо жидкого стула, у больного часто присутствует рвота и лихорадка.
  • Клостридии. Пути заражения – мясо животных. Основные симптомы – острая диарея и спазматические боли в области живота, продолжающиеся течение 1–2 суток.
  • Стафилококк. Инфекция проникает в организм вместе с продуктами питания при несоблюдении санитарных норм и правил тепловой обработки. Наиболее часто заболевание встречается у детей и у взрослых, питающихся в общественных заведениях (кафе, школа, детский сад, детский лагерь, санаторий и другие). Основные признаки – острый понос и рвота, появляющиеся спустя 2–3 часа после заражения.
  • Холера. Инфекция наиболее распространена в африканских и азиатских регионах. В наших широтах иногда встречается в жаркий летний период, но не в масштабах эпидемии. Симптомы заболевания – обильный стул водянистой консистенции и сильная рвота. При неоказании неотложной помощи, у больного в кратчайшие сроки наступает обезвоживание.
  • Ротавирусная инфекция. Болезнь вирусного происхождения, встречается преимущественно у детей в возрасте до трёх лет, у взрослых возникает гораздо реже. Чаще всего диагностируется в осенне-зимний период. Характеризуется лихорадкой, сильным поносом и рвотой. Из-за высоких рисков обезвоживания лечение проводится только в стационаре.
  • Норовирусная инфекция. У ребёнка проявляется преимущественно рвотой, разжижением стула, слабовыраженными болями в области живота и повышенной сонливостью. У взрослых в клинической картине преобладает диарея. Обычно симптомы сохраняются в течение нескольких суток, после чего самостоятельно исчезают. В течение этого времени важно не допустить обезвоживания. Стационарное лечение проводится только для детей младшего возраста и пожилых людей. Подросткам и взрослым помощь оказывается амбулаторно.
  • Кампилобактер еюни. Пути заражение – употребление заражённого коровьего молока или воды. Помимо поноса, пациенты жалуются на лихорадку и боли в животе. Крайне опасное заболевание, которое может распространяться далеко за пределами кишечного тракта.
  • Шигеллы. Общее название рода бактерий, вызывающих развитие инфекционных заболеваний. Наиболее известное из них – дизентерия. Бактерии передаются контактно-бытовым путём и через продукты питания. Среди признаков заражения шигеллой – обильный водянистый стул и сильная лихорадка.
  • Сальмонелла. Сальмонеллез, вызываемый этим штаммом бактерий, считается одной из самых распространённых и опасных кишечных инфекций. Болезнь характеризуется острым течением, сильной диарей, рвотой и быстрым наступлением обезвоживания. Несвоевременное лечение грозит летальным исходом.

Лечение инфекционной диареи проводится с использованием противомикробных средств. А без установления возбудителя подобрать нужный препарат невозможно. Поэтому острую диарею нельзя лечить в домашних условиях!

Инфекционная диарея не может быть оставлена без внимания. Её несложно отличить от лёгкого расстройства по ярким клиническим признакам. Так что, заметив симптомы заражения, срочно вызывайте врача. Поводом для беспокойства должны стать:

  • резкое повышение температуры на фоне отсутствия симптомов респираторной инфекции;
  • острые боли в животе, не прекращающиеся в течение суток;
  • обнаружение в каловых массах гнойных или кровянистых включений;
  • неукротимая рвота;
  • обморочное состояние.

Не существует одной волшебной таблетки, способной побороть инфекцию и устранить симптомы расстройства. Лечение инфекционной диареи – это всегда комплекс мероприятий, направленных на подавление жизнедеятельности бактерий, нормализации перистальтики кишечника и восстановление баланса жидкости в организме.

При любом расстройстве кишечника необходимо позаботиться о балансе жидкости в организме, и инфекционная диарея не является исключением. Мероприятия по восстановлению водно-солевого баланса необходимо начать ещё до обращения к врачу. Затягивать не имеет смысла. Особенно когда речь идёт о ребёнке или пожилом человеке – у этой категории пациентов обезвоживание наступает очень быстро.

Наиболее простой и эффективный метод регидратации при поносе – Регидрон. Порошок продаётся в любой аптеке. А для приготовления раствора потребуется лишь пакетик Регидрона и литр кипячёной воды. Принимать воду с растворенным препаратом необходимо небольшими порциями через каждые 15–20 минут.

Препараты этой группы также необходимо начинать пить при первых признаках диареи. Они эффективно выводят токсины, позволяя минимизировать вред для организма. Полностью от кишечной инфекции они вас не избавят, но несколько ослабить симптомы болезни эти лекарства вполне в состоянии.

В этой категории можно порекомендовать Полисорб, Смекту, Энтеросгель или Атоксил. На худой конец, если больше ничего нет, подойдёт и Активированный уголь. Только не забывайте, что его следует принимать из расчёта 1 таблетка на 10 кг массы тела.

При инфекционной диарее бактериальной этиологии, обязательным является назначением противомикробных препаратов. Несмотря на распространённое мнение, далеко не все антибиотики широкого спектра действия могут побороть кишечную инфекцию. Здесь потребуется «узкопрофильное» лекарство. Например:

  • Альфа нормикс — антибактериальный препарат последнего поколения, эффективный в отношении большинства болезнетворных бактерий, вызывающих заболевании кишечного тракта.
  • Фталазол – лекарственное средство группы сульфаниламидов. Препарат разработан давно и в некоторых источниках указан, как устаревший. Но при некоторых видах кишечных инфекций может помочь только он.
  • Стопдиар или Эрсефурил – современные антимикробные препараты широкого спектра действия. Может применяться при инфекционной диарее у детей и взрослых. Одно из преимуществ антибиотика – не вызывает дисбактериоза.

Из-за случаев токсического воздействия на организм и большого числа побочных эффектов, применение Левомицитина и Фуразолидона на сегодняшний день не рекомендуется.

Чтобы ускорить процесс восстановления, пациенты с инфекционной диареей должны соблюдать строгую диету. В комплексе с медикаментозным лечением правильное питание творит чудеса, в считанные дни, избавляя от неприятных симптомов.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, эндоскопист. Доктор наук, высшая категория. Стаж работы 27 лет.

источник

Определение и классификация

Диарея у детей является одним из частых поводов для обращения родителей за медицинской помощью. Она также бывает одной из причин смертности новорожденных и детей раннего возраста. Изменения стула у детей, в отличие от взрослых, встречаются значительно чаще и могут сохраняться в течение длительного времени. Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде диареи, в детском возрасте столь выражены, что обусловливают необходимость врачебной помощи и проведения экстренных лечебных мероприятий.

Диарея (Diarrhoea, син. понос) — учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В связи с индивидуальными особенностями функции кишечника обоснование количественных критериев диареи затруднительно. В норме у большинства здоровых людей стул бывает, как правило, 1-2 раза в сутки. Средний суточный вес кала у школьников и подростков составляет обычно 100-200 г, у дошкольников — 50-100 г, содержание воды в нем не превышает 60-80%. При диарее стул учащается до 3 и более раз, суточное количество кала превышает 200 г, содержание воды в нем увеличивается до 95%. В некоторых случаях о диарее можно говорить при наличии жидких, обильных испражнений и при более редкой частоте стула — двух- и даже однократной.

Диарея может возникать при заболеваниях кишечника, а также при поражениях других органов и систем, сопровождающихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника. В связи с этим под термином «диарея» следует понимать не болезнь, а симптом и/или симптомокомплекс, свойственные тому или иному заболеванию и поражению отдельных органов и систем.

Эпидемиология. Подсчитать количество возникающих у человека диарей, начиная с периода новорожденности, вряд ли возможно. Однако в США были предприняты такие попытки, согласно которым в среднем на каждого ребенка в возрасте до 5 лет приходится 1,3-2,3 случая диареи в год. Кроме того, по результатам совокупных исследований, охватывающих все страны мира, ежегодно погибает 5 млн детей, из них 800 тыс. вследствие ротавирусной инфекции, сопровождающейся диареей.

Классификация. Единой классификации нет. Различают диареи инфекционные и неинфекционные. В зарубежной литературе диарея подразделяется на острую и хроническую. Острая диарея длится, как правило, 1-3 недели. Точных данных, с какого времени следует считать диарею хронической, также нет. Большинство авторов предлагают считать диарею хронической, если расстройство стула длится более 3 месяцев. Кроме этого выделяют различные типы диареи: водянистая, жирная, с примесью крови (кровянистая), прочая (антибиотико-ассоциированная, болезнь путешественников, развившаяся во время пребывания в стационаре, диарея у детей, подвергшихся сексуальному насилию, у ВИЧ-инфицированных, синдром избыточного роста бактерий и т.д.).

Не указана степень тяжести диареи, но она во многом определяется характером заболевания, где изменения стула выступают в качестве одного из клинических проявлений.

Этиология и патогенез. Острые диареи чаще всего имеют инфекционный характер. Наиболее частыми причинами такой диареи являются вирусы (ротавирусы, аденовирусы, кальцивирусы, малые круглые вирусы, мини-вирусы, островирусы и др.), а также бактерии (энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихии) и паразиты (криптоспоридии, изоспоры, балантидии, микроспоридии и др.).

В основе патогенеза ротавирусной инфекции лежит прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию желчи и протеолитических ферментов ротавирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в клетки ворсинок (энтероциты). Активное размножение ротавирусов внутри последних приводит к разрушению энтероцитов с последующим их замещением незрелыми клетками. Нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к вторичной лактазной недостаточности. Накопление нерасщепленных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. В результате развивается водянистая диарея, обусловленная ферментативной дисфункцией. Концентрация циклического аденозинмонофосфата в тканях кишки при ротавирусной инфекции не меняется.

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота диареи, вызванной шигеллами, сальмонеллами, и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией.

Патофизиологические аспекты бактериальной диареи включают в себя, в зависимости от возбудителя, два механизма поражения:

выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки);

непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз).

Инфекция, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой, описана в 1982 г. после вспышки острой диареи в США, связанной с заражением мяса, используемого при производстве гамбургеров. У человека острую диарею могут вызывать более 100 различных серотипов энтерогеморрагической кишечной палочки, чаще всего это Е.сoli О 157:Н7. В нескольких проспективных исследованиях, проведенных в США и Канаде, Е.сoli О 157:Н7 заняла второе место среди четырех наиболее часто выделяемых при диарее патогенов. Большинство вспышек, связанных с инфекцией Е.сoli О 157:Н7, возникало после употребления недостаточно обработанной говядины. Этот микроорганизм встречается в нормальной флоре толстой кишки примерно у 1% коров. Заражение мяса обычно происходит на скотобойнях, и для развития инфекции достаточно 100 микроорганизмов.

В группе диарей паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10% всего населения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 90% инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 25-50% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей диарею. Для всех типов острых диарей характерны несколько периодов развития: инкубационный, развернутых проявлений болезни, реконвалесценции (разрешения).

Вирусная диарея имеет инкубационный период 1-5 дней, который сопровождается слабостью, головными и мышечными болями, снижением аппетита. Далее появляются лихорадка, боли в животе, неоднократная рвота, обильный водянистый пенистый стул с небольшим количеством слизи и всегда без примесей крови. У трети детей эти симптомы сочетаются с воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей. При энтеровирусной инфекции на 4-5-й день болезни появляется пятнисто-папулезная экзантема. В тяжелых случаях имеют место признаки кишечного эксикоза.

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 суток (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов.

Читайте также:  Диарея на работе как остановить

Инфекция, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой (Е.сoli О 157:Н7), имеет различные клинические проявления. Отмечаются объемный жидкий стул с примесью крови (до 95% случаев), боли в животе. У некоторых больных эта инфекция сопровождается неспецифической диареей без патологических примесей в каловых массах. Однако в 2-7% случаев диарея сопровождается гемолитико-уремическим синдромом, смертность при котором достигает 10%.

Паразитарные инвазии слизистой оболочки толстой кишки (амебиаз) часто протекают бессимптомно, либо сопровождаются классической картиной амебного колита с болями в животе и диареей. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона, абсцессов печени, легких, головного мозга.

Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается, симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3-4 дней.

Основным симптомом антибиотико-ассоциированной диареи является обильная водянистая диарея. Затем появляются схваткообразные боли в животе, стихающие после дефекации. Иногда повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз в сыворотке крови, а в кале появляются лейкоциты. После отмены антибиотика симптоматика быстро исчезает. У некоторых больных формируется псевдомембранозный колит. В этом случае, несмотря на прекращение антибактериальной терапии, частота стула продолжает нарастать, появляется гипогидратация и гипопротеинемия. В отдельных случаях начало диареи может быть внезапным. Быстро наступает обезвоживание, развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки. Очень редко может наблюдаться молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру, когда обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Кровянистая диарея свойственна амебиазу и балантидиазу, когда стул с примесью крови учащается до 10 и даже 20 раз в сутки. Значительные потери крови с каловыми массами могут быть у детей с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, ювенильным диффузным полипозом. Жизнеугрожаемыми являются профузные кровотечения при синдроме Золлингера — Эллисона, сосудистых эктазиях кишечника, когда может развиться геморрагический шок. Меньшие по объему, но постоянные кровопотери отмечаются у детей с непереносимостью белков коровьего молока, сидромом Вискотта — Олдрича и Пейтца — Турена — Егерса.

Диагностика как острых, так и хронических диарей направлена на установление заболевания, одним из проявлений которого явилась диарея. Важны анамнез, клинико-лабораторные исследования. При хронических диареях исключительное значение имеют инструментальные методы: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученных биоптатов, ультрасонография, компьютерная томография и др.

Вирусная диарея подтверждается обнаружением вируса или его антигена с помощью электронной и иммуноэлектронной микроскопии фекалий, иммунофлюоресцентных исследований, при положительной реакции латекс-агглютинации (ротавирусная инфекция), обнаружении вирусной РНК с помощью ПЦР, реакции молекулярной гибридизации, традиционной изоляции вируса в культуре клеток, обнаружении антител к антигену вируса методами пассивной гемагглютинации, реакции связывания комплемента и иммуноферментными анализами сыворотки крови.

При бактериальной диарее в клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выполняют ректороманоскопию, при которой обнаруживается картина острого проктосигмоидита (при шигеллезной инфекции). Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием позволяет установить этиологию диареи. Он дает положительный результат примерно у 40-60% больных. При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к 0-антигену.

Диагностика паразитарных диарей достаточно сложна. Амебиаз подтверждается при обнаружении трофозойтов Entamoeba hystolitica или их цист в стуле. Дополнительное диагностическое значение имеет определение иммуноферментным методом специфичных антител — IgA, IgM, IgG . Лямблиоз выявляется при наличии трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM, IgG к G.lamblia.

Для уточнения особых форм острой диареи, кроме лабораторных методов, определяющих этиологический фактор, необходимо выполнение инструментальных исследований с целью уточнения поражения толстой и тонкой кишок. Применяют ректороманоскопию и колоноскопию с биопсией слизистой оболочки. Так, при гонорейном проктосигмоидите обнаруживается слизисто-гнойное отделяемое из слизистой оболочки сигмовидной кишки. Везикулярные высыпания в прямой кишке и в области ануса свидетельствуют в пользу герпетического поражения. Характерные налеты в виде псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки говорят в пользу псевдомембранозного колита, обусловленного как длительным назначением антибиотиков, так и самой болезнью .

Дифференциальная диагностика осуществляется в первую очередь от последствий перенесенных детьми острых кишечных инфекций. Трудности представляет разграничение заболеваний наследственного характера, в основе которых лежат нарушения иммунитета. Дифференциация многих заболеваний, проявляющихся как острой, так и хронической диареей, нередко происходит по принципу исключения, то есть по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных исследований, в процессе которых удается верифицировать болезнь.

Лечение. В тяжелых случаях инфекционных диарей по эпидемиологическим (дети из закрытых детских коллективов) и жизненным показаниям необходима госпитализация.

Диетические мероприятия направлены на исключение молочных продуктов, свежих фруктов и овощей, мяса. Через 12 часов после купирования диареи питание начинают с неконцентрированного бульона, соленого печенья, добавляют белый хлеб. При снижении частоты дефекаций постепенно в рацион включают рис, печеный картофель, куриный бульон с рисом и домашней лапшой; при нормализации стула — печеную рыбу, яблочный соус, бананы, домашнюю птицу.

Борьба с обезвоживанием. Регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав. В педиатрической практике используют регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 2-3 л в сутки.

При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению 5% раствора глюкозы и растворов электролитов.

Антибактериальная терапия, прежде широко применявшаяся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначается лишь с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии. Поэтому при неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни, но удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются гентамицин, ципрофлоксацин (в дозе 10 мг/кг/сут), ампициллин (детям массой до 20 кг — 12,5-25 мг/кг/сут; более 20 кг — 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема) или хлорамфеникол (детям до 3 лет — по 10-15 мг/кг, 3-8 лет — 0,15-0,2 г; старше 8 лет — 0,2-0,3 г 3-4 раза в сутки), которые принимаются в течение 2 недель. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (суспензия детям 2-6 месяцев — по 2,5 мл; 6 месяцев — 5 лет -по 5 мл; 6-12 лет — по 10 мл) 2 раза в день в течение 1-2 недель.

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый школьникам в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату у подростков вместо него можно применять норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или рифампицин (детям старше 3 лет — 10 мг/кг/сут, но не более 450 мг в сутки) 1 раз в день 5-7 дней. Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (новорожденным — по 20-50 мг/кг/сут; грудным детям и детям до 12 лет — 20-80 мг/кг/сут; старше 12 лет и взрослым — 1-2 г/сут внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается детям от 1 года до 3 лет — 400 мг/сут; от 3 до 6 лет — 500-750 мг/сут; от 6 до 8 лет — 750 мг/сут; старше 12 лет — 1 г/сут в 2 или 4 приема на протяжении 5-7 дней. Школьникам можно назначать тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день). При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин, цефтриаксон или хлорамфеникол в возрастных дозировках.

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Иерсиниозы устойчивы к пенициллину и цефалоспоринам. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (максимальная суточная доза детям составляет 5 мг/кг) или хлорамфеникол в возрастных дозах. Продолжительность лечения должна составлять 1-2 недели.

Единой схемы лечения диареи, вызванной энтерогеморрагической кишечной палочкой Е.сoli О 157:Н7, пока не существует. В проведенных проспективных исследованиях эффективность антибактериальных средств доказана не была. На сегодняшний момент целесообразным считается проведение лишь симптоматической и поддерживающей терапии. Так как Е.Coli О 157:Н7 не выдерживает температурных воздействий, эффективным методом борьбы с заражением является термическая обработка мяса.

При лечении паразитарных диарей препаратом выбора является метронидазол: при амебиазе назначают детям 3-4-мг/кг/сут 3 раза в день в течение 7 дней; при лямблиозе — детям 5-10 лет — 375 мг/сут, 10-15 лет — 500 мг/сут 5-7 дней. Для амебиаза школьникам может назначаться комбинация тетрациклина (25 мг/кг каждые 12 часов) с хлорохином (6 мг/кг/сут) в течение 15 дней.

У большинства больных, страдающих диареей путешественников, достаточно симптоматического лечения. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

При лечении антибиотико-ассоциированной диареи прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший развитие диареи. Однако этиотропной терапией развившегося псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium deficylle, считается назначение ванкомицина и метронидазола. Ванкомицин принимают внутрь по 40 мг/кг/сут в 4 приема в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 2 раза. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Метронидазол эффективен в дозе детям 2-5 лет 250 мг/сут; 5-10 лет — 375 мг/сут; старше 10 лет — 500 мг/сут внутрь 2 раза в сутки. Кроме того, применяют бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 7-10 дней. У детей также успешно применяют бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в день, энтерол по 1 капсуле 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Установление причины диареи определяет лечебную тактику с назначением препаратов, действующих на тот или иной возбудитель. Некоторые лекарственные средства эффективны по отношению как к протозойной, так и к глистной инвазии. Сложнее обстоит дело с противовирусными препаратами, арсенал которых начинает расширяться лишь в последнее время. Препаратами выбора при вирусных диареях являются интерфероны. У детей чаще применяется рекомбинантный интерферон-альфа (виферон). Режим дозирования зависит от возраста больного: виферон-1 для детей до 7 лет; виферон-2 — от 7 до 12 лет; виферон-3 — старше 12 лет и взрослым по 1 свече 2 раза в день, курс лечения 10 дней. Применяется также комплексный препарат, обладающий одновременно иммуномодулирующим и противовирусным действием — КИПферон в свечах и комплексный иммунный препарат — КИП. Кроме того, при антибиотико-ассоциированных, бактериальных, вирусных (кроме ВИЧ-ифекции) острых диареях, а также при синдроме избыточного роста бактерий, диарее путешественников в комплексную терапию включают неспецифические иммуномодуляторы растительного происхождения (иммунал, иммунорм), представляющие собой высушенный отжатый сок эхинацеи. Режим дозирования зависит от возраста. Длительность применения — 4-8 недель.

Препараты, регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта, показаны при диарее путешественников. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид. Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарат повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У детей старше 6 лет при остро возникшей диарее первая доза лоперамида составляет 2 мг, в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула — 1 мг.

Однако использование симптоматических антидиарейных средств (лоперамид) при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Для связывания энтеротоксинов применяют энтеросорбенты: холестирамин, смекта, энтегнин, таннакомп, сборы лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, лапчатка, барбарис).

Перспективным направлением в лечении острых диарей является использование препаратов, регулирующих равновесие микробной флоры кишечника. К ним относятся средства селективной деконтаминации: бактериофаги (клебсиеллезный, коли-протейный, пиобактериофаг поливалентный, комбинированный, стафилококковый и др.); пробиотики (бификол, биоспорин сухой, бифистим, аципол, ацилакт и др.); препараты селективной стимуляции роста индигенной микробной флоры кишечника (лизоцим, нормазе, хилакфорте).

Специфические бактериофаги широко применяются при инфекционных диареях, синдроме избыточного роста бактерий, антибиотико-ассоциированной диарее и др. Режим их дозирования зависит от возраста ребенка: до 1 года — 5-10-15 мл; старше 1 года — 20 мл 3 раза в день 5-7 дней.

Читайте также:  Диарея 2 недели у взрослого после антибиотиков

Пробиотики и селективные стимуляторы роста индигенной микробной флоры кишечника показаны во всех случаях нарушения микроэкологии кишечника. В настоящее время появились препараты, сочетающие в себе функции как пребиотиков, так и пробиотиков. К группе таких парафармацевтиков относится бифистим, который может быть препаратом выбора при лечении антибиотико-ассоциированных диарей. Отсутствие лактозы в препарате делает его также перспективным для применения при диареях, обусловленных непереносимостью углеводов.

Для стимуляции роста индигенной микрофлоры кишечника чаще всего применяется хилакфорте. Препарат можно назначать с первых дней жизни ребенка. Режим дозирования составляет детям до 1 года -15-30 капель, старше 1 года — 20-40 капель на прием 3 раза в сутки. Длительность применения зависит от причины диареи и определяется врачом. Препарат эффективен при всех видах диарей, включая особые формы.

Лечение хронических диарей имеет свои особенности и включает диетотерапию и лекарственные средства, направленные на купирование диареи, устранение ее последствий, восстановление деятельности кишечника и других органов пищеварения, нормализацию обменных процессов.

Диетотерапия. Дети грудного возраста должны получать материнское молоко, а при непереносимости углеводов низколактозные и безлактозные смеси. При непереносимости белка коровьего молока рекомендуются соевые и казеиновые смеси. В более старшем возрасте используются аглиадиновая диета и диета 4, 6. Это способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. В острый период необходимо исключение продуктов, усиливающих моторно- эвакуаторную и секреторную функции кишечника. При ферментативной недостаточности применяют элиминационные диеты — аглиадиновую, алактозную и др.

При тяжелом состоянии детям назначают парентеральное питание или энтеральное через зонд белковыми и жировыми энпитами.

Лекарственные средства используются в зависимости от заболевания, обусловившего хроническую диарею. Как правило, при хронических диареях одновременно нарушается функция нескольких органов и систем — желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени. Все это приводит к глубокому нарушению обменных процессов. Поэтому назначаются витамины, антациды, антисекреторы, антипепсины, спазмолитики, регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, гепатопротекторы, ферментные препараты, энтеросорбенты, пробиотики, противопротозойные, антибиотики, иммуномодуляторы и др. Некоторые препараты являются универсальными в лечении различных видов диарей:

Регуляторы моторики — лоперамид, метоклопрамид, цизаприд и др. Противопоказаны при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите из-за опасности развития токсической дилатации кишечника.

При тяжелой форме секреторной и осмотической диареи показаны октреоцид и даларгин, уменьшающие частоту дефекаций и тенезмов.

3. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, форидон) применяют месяцами и годами после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки.

Энтеросорбентные препараты: угольные — ваулен, карболен, карболонг, микросорб-П; на основе лигнина — полифепан; природные — каолин, смекта, таннокомп; химического происхождения — холестирамин, энтеродез, энтеросгель.

Ферментные препараты — креон, ликреаза, панцитрат, панзинормфорте и др.

Гепатопротекторы растительного происхождения, обладающие антиоксидантной и мембраностабилизирующей функцией — гепабене и др.

Препараты, восстанавливающие эубиоз кишечника, применяемые с заместительной целью, — бифидумбактерин, бификол, бифистим, линекс, примадофилюс; пробиотики — бифиформ, ацилакт, аципол, бактиспорин и др.; применяемые для селективной стимуляции роста индигенной микробной флоры кишечника — лизоцим, хилакфорте и др. Применяются длительно с учетом нарушения микроэкологии кишечника.

Неспецифические иммуномодуляторы (иммунал, иммунорм) применяют только при отсутствии данных о поражении печени и аутоиммунных заболеваниях.

Выбор лекарственных средств также зависит от вида диареи. Так, при секреторной диарее назначают холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид). В случаях осмотической диареи применяют стимуляторы всасывания (октреотид, форидон), анаболические гормоны, пищеварительные ферменты (креон), комплексную метаболическую терапию, включая гепатопротекторы (гепабене). При экссудативной диарее препаратами выбора являются сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды. Моторная диарея купируется регуляторами моторики (лоперамил, дебридат) в сочетании с психотерапией и лечением основного заболевания.

Профилактика. Наиболее эффективным методом профилактики острых диарей остается соблюдение правил личной гигиены, требований к приготовлению и хранению продуктов питания, употребления питьевой воды. Избежать диареи во время путешествия позволит соблюдение следующего правила относительно всех продуктов питания: либо свари, либо очисти, либо не ешь.

Длительное время идет дискуссия о необходимости антибиотикопрофилактики диареи путешественников. Были проведены исследования, подтвердившие снижение длительности и частоты развития диареи на фоне профилактического приема антибиотиков. Однако выраженность побочных эффектов от их применения (аллергические кожные реакции, вагинальный кандидоз, антибиотико-ассоциированный колит, подавление функции костного мозга и др.) во многих случаях превышала ожидаемую тяжесть инфекционной диареи. Использование препаратов с живыми штаммами кишечной палочки, а также инактивированных энтеробактерий также не дало желаемых результатов. Их эффективность практически не отличалась от плацебо.

С целью профилактики антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита назначение антибиотиков следует осуществлять только по строгим показаниям, своевременно прекращать антибактериальную терапию по достижении клинического эффекта и немедленно отменять препарат при появлении диареи и других симптомов колита.

Профилактика хронических диарей не разработана. Особенно это относится к наследственным болезням, а также протекающим на фоне иммунодефицитов, нарушений обмена веществ и др. Большого внимания требуют дети, подвергшиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Санитарно-гигиенические мероприятия должны осуществляться в регионах, где высок риск заражения некоторыми инфекциями, например амебиазом.

Прогноз при острых диареях благоприятный, при хронических определяется основным заболеванием, неблагоприятный при иммунодефицитных состояниях.

источник

Диарея (понос) – учащенное, как правило, более 2 – 3 раз в сутки опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Более часты стул, при котором кал остается оформленным, не считается поносом.

В зависимости от наличия или отсутствия инфекции как причины диареи выделяют инфекционную и неинфекционную формы. Для выявления острой диареи (продолжительностью до 3-х недель) необходимо, в первую очередь, исключить ее инфекционное происхождение.

  • увеличение осмолярности кишечного содержимого (например, при приеме солевых слабительных);
  • синдром мальабсорбции — нарушение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике;
  • повышение секреции воды и электролитов энтероцитами (при карциноидном синдроме, випоме);
  • нарушение двигательной функции кишечника с ускорением пассажа содержимого (при синдроме раздраженного кишечника, тиреотоксикозе );
  • воспалительная экссудация ( неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.)
  • прием некоторых лекарственных препаратов: антибиотики, хенодезоксихолевая кислота, антациды, содержащие соли магния, препараты железа и др.

Для диагностики неинфекционной диареи применяют лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, исследование кала (включая определение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), рентгенологические и эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия) методы исследования.

Оценка жалоб пациента (в частности, особенностей болевого синдрома, частоты актов дефекации и характера каловых масс) помогает в ряде случаев установить уровень поражения и разграничить между собой энтеральные и колитические поносы.

Энтеральные поносы связаны с поражением тонкой кишки. Колитические поносы связаны с поражением толстой кишки.

энтеральные поносы колитические поносы
частота стула 1 – 3 раза в сутки от 3 до 10 раз в сутки и более
объем стула увеличен обычно небольшой
консистенция стула водянистый, пенистый, кашицеобразный со слизью
примесь крови в кале нет часто (при органических поражениях)
лейкоциты в кале нет «++» (при колитах)
потеря массы тела выражена возможна (при органических поражениях)
обезвоживание возможно редко
боли в животе в верхней половине живота в нижних отделах живота или около пупочной области
тенезмы нет часто
императивные позывы на дефекацию нет возможны

Синдром мальабсорбции. Заболевание связано с нарушением полостного и мембранного пищеварения, а также расстройства всасывания ингредиентов пищи.

Читайте больше о заболевании в статье Синдром мальабсорбции

Глютеновая энтеропатия — генетически детерминированное заболевание тонкой кишки, связанное с повышенной чувствительностью к глиадину — фракции растительного белка глютена — и характеризующееся атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки с клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции различной степени выраженности. Больше о заболевании читайте здесь

Лактазная недостаточность, заболевание, вызванное снижением уровня лактазы — фермента, необходимого для правильного переваривания лактозы.

Болезнь МенетриеБольше о заболевании читайте здесь

Дивертикулы тонкой кишки, в большинстве своем протекающие бессимптомно, но способные в ряде случаев приводить к развитию синдрома мальабсорбции, хорошо выявляются при обычном рентгенологическом исследовании тонкой кишки с контрастной взвесью.

Ряд заболеваний (карциноид, випома, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др.) может стать причиной секреторной диареи. Эта форма диареи характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы, а также тем, что голодание (в течение 72 часов) не приводит к прекращению диареи.

Неспецифический язвенный колит и болезни Крона. Диагноз ставят на основании данных рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований.

Лимфоцитарный колит является воспалительным заболеванием толстой кишки, сопровождающийся лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки. Характеризуется рецидивирующей диареей с длительным течением.

Ишемические поражения кишечника (ищемический колит) — воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки.

Диарея не относится к числу наиболее частых симптомов рака прямой и толстой кишки. В то же время у некоторых пациентов с колоректальным раком диарея оказывается основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Диарея (в типичных случаях с примесью крови) носит обычно парадоксальный характер, поскольку возникает при сужении просвета кишечника, то есть оказывается вариантом ложных поносов. Диагноз опухоли подтверждают при ректальном пальцевом исследовании, а также результатами ирригоскопии или колоноскопии с прицельной биопсией, определения раково-эмбрионального антигена.

Стул (кашицеобразный или жидкий) с частотой 2 – 4 раза в сутки отмечается у таких пациентов преимущественно в утренние часы, как правило, после завтрака. Поскольку усиленная перистальтика кишечника, лежащая в основе возникновения данной формы диареи, обычно сочетается с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию у таких пациентов носят нередко императивный характер, что нашло отражение в термине «синдром утренней бури».

Таким образом, синдром неинфекционной диареи может быть обусловлен широким кругом заболеваний. Тщательный анализ предрасполагающих факторов и конкретных ситуаций, в которых появились кишечные расстройства, учет сопутствующих клинических симптомов, применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют правильно установить природу заболевания, послужившего причиной развития диареи, и назначит адекватное лечение.

источник

Если у детей возникает диарея, родители сразу же подозревают инфекцию или отравление, хотя нередко проблемы со стулом вызваны совсем иными, неинфекционными факторами. Важно во всех случаях выявить истинные причины разжижения стула и устранить их, чтобы понос не наносил существенного вреда здоровью ребенка и протеканию обменных процессов. Специалистами выделяется несколько основных причин, провоцирующих диарею , главными из них считаются вирусы и микробные инфекции, а также влияние стрессов и не подходящего по возрасту питания.

Наиболее часто расстройства кишечника с поносом и другими неприятными симптомами (тошнота, рвота или боли в животе) вызывают особые вирусы, дающие начало кишечным инфекциям. Наиболее распространены ротавирус и аденовирус. Они передаются воздушно-капельным путем, а также могут быть занесены с пищей, водой или грязными руками. Вирус, проникая в организм, активно размножается и поражает стенки кишечника, приводя к их раздражению и воспалению. Это дает основные проявления и нарушает общее состояние ребенка. Нередко кишечный вирус поражает всю семью или вызывает вспышки в детских коллективах, но, в зависимости от возраста и общего состояния здоровья, тяжесть заболевания может быть различной. Зачастую проявления не ограничиваются только кишечной симптоматикой, помимо диареи вирусы дают также респираторные симптомы — насморк, кашель и боли в горле.

Нередки и кишечные инфекции микробного происхождения, возникающие по причине заражения опасными бактериями, особенно в летний период. Наиболее часто возникает стафилококковая инфекция, а также сальмонеллез, дизентерия, шигеллез. Кишечные инфекции микробного происхождения вызывают диарею с примесью слизи или крови, в посевах кала высевают патогенные микроорганизмы.

Причиной поноса может стать и инфекция, вызванная простейшими или паразитами. Наиболее часто дети заражаются лямблиозом, аскаридозом и энтеробиозом. Типичные их проявления — это нарушения пищеварения, чередование запоров с поносами, боли в животе, изменение аппетита и слабость, бледность.

Нередко дети страдают диареей по причине негативного влияния на систему пищеварения неинфекционных факторов. Наиболее часто расстройства стула вызываются воздействием аллергенов пищи, а также дефицитом ферментов в кишечнике для полноценного переваривания продуктов, не подходящих ребенку в силу возрастных особенностей. Самым ярким примером подобной диареи является наличие лактазной недостаточности. Поступление в кишечник большого объема молока, богатого молочным сахаром лактозой, при дефиците фермента, необходимого для его расщепления — лактазы, приводит к диарее. Иногда причиной поноса может стать побочный эффект от приема некоторых медикаментов, например, антибиотиков, некоторых БАДов, средств с антацидным эффектом или же слабительных препаратов.

Нередко впечатлительные или эмоциональные дети реагируют развитием диареи на стресс. Сильное волнение или страх, хронический эмоциональный стресс из-за жесткого воспитания, насилия в семье или родительских конфликтов приводит к нарушению моторики кишечника. Большим стрессом для детей, который в дальнейшем может отразиться на состоянии пищеварительной системы, могут стать травмы и госпитализация, операции. Дети постарше реагируют развитием диареи на стрессы, связанные с экзаменами, переездами или публичными выступлениями.

Зачастую проблему со стулом провоцируют и сами родители, слишком активно приучая детей к горшку, в результате чего в отношении этого предмета у малышей формируется неприязнь и страх. Это заставляет детей нервничать, каждый поход на горшок для них — стресс, они сдерживают позывы, что ведет к запорам, а затем, нарушению пищеварения и переходу запоров в поносы.

Диарея может провоцироваться наличием дискинезии желчевыводящей системы, когда порции желчи, необходимой для переваривания жиров, поступают в кишечник неравномерно, вне связи с пищей. Раздражающее действие желчи на кишечник провоцирует активизацию перистальтики и диарею. Зачастую это сопровождается нарушениями аппетита, болями в правом боку, отрыжкой и общим недомоганием.

Также причинами диареи могут стать хронические воспалительные патологии желудка или кишечника, нарушения микробной флоры толстой кишки в результате проблем с питанием, приемом медикаментов или иными влияниями.

Прежде всего, при возникновении у ребенка диареи, которая повторяется неоднократно и не проходит на протяжении нескольких часов, а то и дней, родители должны обратиться к врачу. Доктор наиболее быстро и точно определит причину, которая вызвала расстройства стула. Однако, сами родители также должны уметь определить причины диареи, степень опасности ее для здоровья детей. Так, насторожить должна резко возникшая диарея на фоне лихорадки, резкой головной боли и недомогания, прогрессирующего ухудшения состояния и тошноты, рвоты. Наиболее часто это признаки пищевой токсикоинфекции или ротавирусного поражения, а также иных инфекционных заболеваний. Нередко такое состояние может стать поводом для госпитализации, если с поносом и рвотой дети теряют много жидкости, и формируется обезвоживание.

Читайте также:  Как вызвать диарею подсолнечным маслом

Если же дети относительно хорошо себя чувствуют, при этом имеется диарея, причины ее помогут определить лабораторные обследования и инструментальная диагностика. Прежде всего, родителям нужно сдать анализ кала малыша, по результатам которого можно выявить достаточно большой спектр нарушений пищеварения, проблемы в работе поджелудочной железы и печени. Помимо этого, необходимы анализ крови и мочи, УЗИ брюшной полости, а также посевы кала на флору, а при необходимости, анализ на дисбактериоз. Помочь в определении причин диареи, если со стороны соматического здоровья все относительно спокойно, поможет психолог.

источник

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диагностика, лечение, диарея, пищеварительный тракт, стул, ротавирусы, норавирусы, астровирусы, аденовирусы, колит, болезнь Крона, полипоз, сорбитол, Фильтрум

Причиной развития диареи у детей могут быть неправильное вскармливание, непереносимость определенных продуктов питания и компонентов пищи, бактериальные и вирусные инфекции, использование антибактериальных, слабительных и других лекарственных средств и др.

В зависимости от причины и длительности диареи делятся на инфекционные и неинфекционные, острые и хронические. При острой диарее симптомы сохраняются до 1-3 недель. Острые диареи инфекционного генеза обусловлены воздействием вирусов, бактерий, грибков, паразитов. Наиболее частыми причинами являются вирусы (ротавирусы, норавирусы, астровирусы, аденовирусы и др.), реже – бактерии (энтеропатогенные и энтеротоксигенные штаммы эшерихий, шигеллы, сальмонеллы и др.) и паразиты (криптоспоридии, балантидии и др.) (2).

Выделяют особую группу – антибиотик-ассоциированные диареи (ААД), которые составляют от 5 до 30% всех случаев диарей. Согласно определению ВОЗ, ААД представляет собой три или более эпизодов жидкого, водянистого стула в течение суток, которые возникают на фоне антибактериальной терапии или в течение 2 месяцев после ее прекращения (3). Риск развития ААД существенно повышается при применении клиндамицина, линкомицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения.

ААД в большинстве случаев имеет легкое течение и, как правило, не требует специфического лечения, а отмена антибиотика чаще всего приводит к купированию симптомов заболевания. Однако в ряде случаев развивается псевдомембранозный колит, характеризующийся наличием округлых фибринозных бляшек, сливающихся при прогрессировании процесса между собой на фоне геморрагий слизистой оболочки толстой кишки. Наиболее тяжелые формы ААД и псевдомембранозного колита обусловлены воздействием токсинов А (энтеротоксин) и В (цитотоксин) Clostridium difficile (4). Оба токсина действуют синергично, провоцируют развитие поверхностного воспаления слизистой оболочки кишки с последующей секрецией в ее просвет экссудата, содержащего большое количество белка, нейтрофилов, моноцитов и слущенных энтероцитов. Псевдомембранозный колит может развиться в результате воздействия Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus и др., а также грибов рода Candida. Основными симптомами антибиотик-ассоциированной диареи являются понос, схваткообразные боли в животе, стихающие после дефекации. Иногда заболевание сопровождается повышением температуры тела, появлением воспалительных изменений в анализе крови и лейкоцитов в кале (3).

Острые диареи неинфекционного генеза могут быть связаны и с воздействием психогенных, алиментарных, аллергических, токсических, эндокринных факторов. Неинфекционные диареи длятся преимущественно более 3 месяцев и являются хроническими (1). Причины их возникновения могут быть панкреатогенными (хронический панкреатит, муковисцидоз); гепатобилиарными (нарушение желчеобразования и желчеотделения); тонкокишечными (целиакия, болезнь Уиппла, лимфома, болезнь Крона и другие); толстокишечными (язвенный колит, ишемический колит, болезнь Крона, полипоз, опухоли); нейрофункциональными (синдром раздраженной кишки, функциональная диарея); гастрогенными (атрофический гастрит, резекция желудка, демпинг-синдром); эндокринными (диабет, тиреотоксикоз); сосудистыми (васкулиты, ишемия); лекарственными; токсическими; радиационными. Кроме того, причинами неинфекционых диарей могут являться гормонально активные опухоли (випома, гастринома, карцинома); гастроинтестинальная форма пищевой аллергии и другие.

Жидкий стул может быть кашицеобразным, водянистым, слизистым, слизисто-гнойным, кровянисто-слизистым (рисунки 1-6, таблица 1).

По механизму развития диареи различают секреторный, осмотический, гипер- и гипокинетический и экссудативный типы (таблица 2) (1). Секреторная диарея обусловлена активной секрецией ионов натрия и воды в просвет кишки. Осмолярная диарея развивается вследствие повышенного осмотического давления пищевого химуса. Гипер- и гипокинетическая диарея возникает в результате нарушения транзита кишечного содержимого. Экссудативная диарея наблюдается вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопровождается экссудацией белка в просвет кишки.

При болезнях тонкой кишки стул обычно становится объемным, водянистым или жирным. При заболеваниях толстой кишки, напротив, стул может быть частым, но менее обильным, он может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от диареи, связанной с патологией тонкой кишки, поносы при патологии толстой кишки в большинстве случаев сопровождаются болями в животе. Для заболеваний прямой кишки характерен частый, скудный стул в сочетании с тенезмами и ложными позывами к дефекации.

Для назначения адекватной терапии ребенку с диареей необходимо как можно раньше поставить правильный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится на основании тщательного собранного анамнеза жизни, заболевания, сведений о наследственности, результатов клинического осмотра ребенка, а также лабораторных и инструментальных методов исследования.

Необходимо уточнить при сборе анамнеза:

  • режим и характер кормления ребенка;
  • при кормлении грудью стул у младенца чаще всего кашицеобразный, с частотой до 5 раз в сутки, что не является патологией, а вот при голодании или при неполноценном питании отмечается изменение характера стула без увеличения его частоты. Необходимо попытаться найти связь между появлением жидкого стула и изменениями в рационе питания (таблица 3);
  • при подозрении на пищевую аллергию следует уточнить, явилось ли возникновение диареи следствием введения ребенку продуктов, содержащих белок коровьего молока, глютен и других аллергенов (таблица 4);
  • данные о наследственности у ребенка с диарейным синдромом (наличие в семье целиакии, язвенного колита, болезни Крона и др.), недавно перенесенных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (резекция желудка, тощей кишки и др.);
  • данные о применении лекарственных препаратов, которые могут вызывать учащение и разжижение стула (слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (особенно клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины 3-го поколения); антиаритмические препараты (квинидин, пропранолол); соли калия (панангин, аспаркам); сахарозаменители (сорбитол); препараты урсодеоксихолевой кислоты; холестирамин; сульфасалазин; антикоагулянты);
  • эпидемиологический анамнез: наличие больных в окружении, набор продуктов питания за последние 3 суток, пребывание в других стационарах в течение 10 дней до заболевания;
  • длительность заболевания, начальную симптоматику, последовательность появления отдельных симптомов (болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки, диареи, запаха ацетона изо рта, а также лихорадки и симптомов интоксикации). Необходимо обратить внимание на частоту и консистенцию стула, его объем, наличие патологических примесей (кровь, слизь, зелень, непереваренные комочки, пена), запаха (кислый, зловонный, тухлый и т.д.), тенезмов, метеоризма, связи болевого синдрома с актом дефекации.

Тщательно собранный анамнез в сочетании с данными физикального обследования позволяет выставить предположительный диагноз, определить форму и тип диареи.

Предполагаемый диагноз необходимо подтвердить с помощью лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования. При подозрении на острую кишечную инфекцию в план исследования включается посев кала на патогенную микрофлору, посев крови на стерильность (при сохраняющейся лихорадке), посев рвотных масс (при подозрении на сальмонеллез), серологическое исследование крови на иерсиниоз, псевдотуберкулез, дизентерию, сальмонеллез, эшерихиоз, кала на вирусы (ротавирусы, норавирусы, аденовирусы и т.д.). Целесообразно проведение копрологического исследования, позволяющего уточнить степень мальабсорбции, а также выявить наличие лейкоцитов, эритроцитов и слизи в кале, типичных для инфекционных заболеваний с преимущественным поражением толстой кишки. В ряде случаев оправдано исследование кала на дисбактериоз, липидограмму, углеводы.

Дифференциальный диагноз диарей инфекционного и неинфекционного генеза представлен в таблице 5.

При проведении дифференциальной диагностики все заболевания неинфекционного генеза, сопровождающиеся диареями, условно можно разделить на две большие группы: диареи при воспалительных заболеваниях кишечника и синдроме нарушенного переваривания и всасывания (мальабсорбция). Для каждой из этих групп свойственен определенный характер стула. При воспалительных заболеваниях толстой кишки стул чаще кашицеобразный, реже жидкий. При обострении заболевания он становится частым, нередко появляется в ночное время. Типично наличие слизи, крови, гноя. При синдроме нарушенного переваривания и всасывания стул чаще жидкий или кашицеобразный, он может быть обильным, непереваренным, пенистым, «блестящим», с запахом (зловонным, кислым, затхлым и т. д.) (таблица 6).

Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления в виде скоплений лейкоцитов, слущенного эпителия, характерных для воспалительных заболеваний кишки. Копрологическое исследование дает возможность выявить избыток нейтрального жира (стеаторею 1-го типа), мышечных волокон (креаторею) и глыбки крахмала (амилорею), свидетельствующих о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение для проведения дифференциального диагноза диарей имеет обнаружение яиц глистов, амеб, цист лямблий. Необходимо обращать внимание на рН кала, который в норме обычно > 6,0. Снижение рН кала может быть связано с бактериальным гидролизом нерасщепленных углеводов. Увеличение рН стула чаще наблюдается вследствие злоупотребления некоторыми слабительными препаратами.

При сочетании диареи с абдоминальным синдромом необходимо уточнить характер абдоминального синдрома (схваткообразные, тупые, ноющие боли). Нередко подобные симптомы типичны для синдрома раздраженной кишки, чаще наблюдающиеся у детей с неустойчивой психикой, с последствиями постгипоксического поражения ЦНС. Появление абдоминального синдрома в сочетании с метеоризмом и обильным пенистым стулом с кислым запахом на фоне приема молочных продуктов характерно для аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности. Сочетание диареи с повторной рвотой может быть при аллергии к белкам коровьего молока, аномалиях развития кишечника. Сочетание высыпаний на коже и диарейного синдрома встречается при аллергии к белкам коровьего молока, энтеропатическом акродерматите, герпетиформном дерматите.

Особую группу хронических диарей составляет диареи при иммунодефицитных состояниях, которые являются одним из симптомов заболевания. Особенности течения состояний при нарушении гуморального и клеточного иммунитета представлены в таблице 7.

Тактика ведения детей при диареях инфекционного и неинфекционного генеза существенно различается.

Диетотерапия при инфекционной диарее у детей в возрасте до одного года заключается в уменьшении объема питания наполовину с увеличением кратности приема пищи до 8-10 раз в день (5). При грудном вскармливании с целью коррекции вторичной лактазной недостаточности, развивающейся на фоне инфекционной диареи, добавляются ферменты, вызывающие гидролиз лактозы («Лактаза беби», «Лактазар»). При искусственном вскармливании целесообразно кормить детей низколактозными («Нутрилон низколактозный», «Хумана ЛП» и другие аналоги) или безлактозными смесями на основе молока («НАН безлактозный», «Энфамил лактофри» и другие аналоги) или сои («Фрисосой», «Нутрилон соя» и другие аналоги).

Из питания детей в возрасте старше 1 года необходимо исключить цельное коровье или козье молоко, кефир, йогурт, сметану, сливки, ряженку, бульоны, хлеб, бобовые, свеклу, огурцы, репу, редис, редьку. В острый период рекомендуются каши, не содержащие глютен, молоко, лактозу. Рекомендуются каши – рисовая, кукурузная, гречневая, пшенная, овощное пюре, печеное яблоко. Детям в возрасте старше трех лет рекомендуется употребление безлактозного молока.

Лечебное питание при диарее неинфекционного генеза зависит от характера заболевания. Так, при дисахаридазной недостаточности детям первого года жизни рекомендуются низколактозные и безлактозные смеси на основе молока и сои. При аллергии к белкам коровьего молока назначаются смеси на основе гидролизата белка («Фрисопеп АС», «Нутрамиген», «Прегестимил», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Алфаре» и другие аналоги). При подтвержденном диагнозе целиакии рекомендуется пожизненное соблюдение безглютеновой диеты.

Ввиду потерь со стулом при диарее большого количества воды и электролитов, приводящих к обезвоживанию и метаболическим нарушениям, при тяжелых состояниях необходимым является проведение регидратации как оральной, так и парентеральной. Оральная регидратация осуществляется путем использования раствора Регидрон, содержащего 3,5 г хлорида натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г хлорида калия, 10 г глюкозы. Осмолярность раствора составляет 330 мосм/л, что необходимо учитывать при тяжелых диареях. В современные растворы для оральной регидратации введены полимеры глюкозы, сахароза, крахмал (из риса, пшеницы, чечевицы, картофеля), за счет чего достигается медленное и более полное всасывание углеводов. Кроме того, добавление в питание пищевых волокон из пектинов яблок, моркови, апельсинов, черники способствует блокаде адгезии кишечной палочки, клебсиеллы, синегнойной палочки к эпителию тонкой кишки.

При диареях инфекционного и неинфекционного генеза проводится медикаментозная терапия. В терапию включаются препараты – сорбенты на основе полифепана (Фильтрум, Фильтрум-Сафари, Лактофильтрум), глины (Неосмектин, Смекта), Энтеросгеля и др. Отдельно хочется отметить Лактофильтрум, так как в отличие от других энтеросорбентов в нем дополнительно содержится лактулоза (пребиотик), которая способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, и Фильтрум-Сафари, специально созданный для детей. Выпускается в виде пастилок со вкусом шоколада и лесных ягод, гипоаллергенен, не содержит сахара и, в отличие от других энтеросорбентов, содержит фруктоолигосахариды – пребиотики, положительно влияющие на микрофлору кишечника.

Антибактериальная терапия при инфекционной диарее назначается при:

  • инвазивных диареях;
  • тяжелых и генерализованных формах заболевания;
  • легких и среднетяжелых формах заболевания у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном;
  • холере, амебиазе, брюшном тифе, сальмонеллезе.

Препаратами выбора являются фурановые препараты, в частности нифуратель (Макмирор), налидиксовая кислота.

В комплексную терапию больных с диареями входят пробиотики. Предпочтение отдается препаратам, не содержащим лактозу, – «Бифиформ беби», «Бифиформ», «Бифиформ-малыш», «Нормофлорин Л», «Нормофлорин В», «Йогулакт», «Примадофилус», «Нормобакт». При наличии симптомов панкреатической недостаточности в терапию включаются ферментные препараты на основе панкреатина (Микразим, Креон, Мезим-форте) из расчета 1000 ЕД на килограмм массы по липазе. Длительность терапии зависит от заболевания.

Своевременная диагностика, дифференциальный диагноз и адекватное лечение детей с диареями позволят существенно сократить летальность.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: