История болезни диссеминированный экссудативный псориаз

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра кожных и венерических болезней

Заведующий кафедрой – д.м.н., проф.

Клинический диагноз: Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия.

3. Место работы: сварщик, СПК.

5. Время поступления в клинику: 9 ноября 2005 года

6. Диагноз при поступлении: обширный псориаз

7. Дата курации 22 ноября 2005 года.

Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, живота, плеч и предплечий и легкий зуд. Наступившие 2 недели назад.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Пациент считает себя больным с 18 лет, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы, а затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в больницу к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз». Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи. Пациент лечился в Нефтекамском КВД, затем был направлен в город. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссенциале. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев. Последнее обострение возникло в конце октября 2005г. Пациент ничем не лечился, после обращения к дерматологу был направлен в стационар РКВД, поступил 9/ХI 2005г.

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком 17 ноября 1971года. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 10 классов. Затем уехал в Пермскую область, обучаться на сварщика. Кем и работает с 1994 года

В настоящее время неженат. Проживает в благоустроенном доме, один. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит, выпивает очень редко, так как это провоцирует рецидив заболевания.

Кровь не переливалась, донором был. Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает

Наследственный анамнез: отягощён: отец страдает псориазом с 20 лет (но последние 4 года обострений не наблюдается), мать больна сахарным диабетом.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.

Телосложение нормостеничное, осанка-прямая, рост-172 см, масса тела- 70 кг.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо: 1,5-2 см.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры — до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.Деформации со стороны костной системы отсутствуют.

Суставы безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме.

6)Со стороны дыхательной системы жалоб не отмечается. Боли, одышки, кашля, мокроты, кровохаркания, удушья не наблюдается.

При осмотре форма носа не изменена, дыхание через нос – свободное. Носовых кровотечений нет.

В области гортани изменений нет, голос — громкий.

Грудная клетка в виде усечённого конуса направленного основанием вверх, подключичные ямки запавшие, расстояния между рёбрами – умеренные, угол между рёберными дугами примерно равен 90 градусам. Лопатки, ключицы выступают умеренно, боковой размер грудной клетки преобладает над переднезадним. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания брюшной. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхания 20 в минуту. Глубокое, ритмичное дыхание. Признаков затруднения дыхания не выявлено.

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание симметрично.

При сравнительной перкуссии слышен ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии определены границы лёгких:

Величина полей Кренига справа-5см слева-6 см.

Верхняя граница справа слева

Спереди на 3 см выше ключицы на 4 см выше ключицы

Сзади на уровне 7 шейного позвонка

Окологрудинная линия 5 межреберье —

Среднеключичная линия 6 ребро —

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия остистые отростки 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

Среднеключичная линия 5см —

Средняя подмышечная линия 7см 7 см

При аускультациивыслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не наблюдается. Бронхофония симметрична с обеих сторон.

В) Заболеваний сердечно-сосудистой системы не наблюдается, жалобы отсутствуют. При осмотре не видно пульсации сонных артерий, вен. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая на 1 см правее от окологрудинной линии

Левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя на уровне 3 ребра на 1,5 см от окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см

Границы абсолютной тупости сердца

Правая по левой окологрудинной линии

Левая на 1 см от линии относительной тупости сердца.

При аускультациисердечные сокращения ритмичные. Первый тон ослаблен, второй тон нормальной звучности, патологические шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый, синхронный, умеренного напряжения, полный, ритмичный; артерии эластичные, артериальная стенка — гладкая. Пульс равен 75 ударам в минуту. Артериальное давление- 110/80. Дефицита пульса не отмечается.

Г) При осмотре полости рта язык красный, влажный, выраженность сосочкового слоя плохая, есть трещины.

Состояние зубов – настоящих 10, на обеих челюстях коронки; десны, мягкое и твердое небо, зев обычной окраски.

Миндалины не увеличены, без налетов. Аппетит сохранён, стул 1-2 раза в сутки, умеренный, оформленный, коричневого или желто-коричневого цвета. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не наблюдалось.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нисходящая ободочная кишка при пальпации безболезненна, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно-плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10-12 см в виде валика. Привратник не пальпируется.

При перкуссииорганов брюшной полости выслушивается тимпанический звук. Жидкость не обнаруживается.

При аускультациивыслушиваются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Д) болезненность в правом и левом подреберьях отсутствует, симптом поколачивания (Ортнера) отрицательный, также и в области поджелудочной железы, симптомы Василенко и Керра-Гаумена – отрицательные. Печень, Нижний край печени пальпируется на уровне реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая желчный пузырь не пальпируются.

При перкуссии по Курлову определены границы печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени

Нижняя граница печени: рёберная дуга

Правая срединоключичная линия -10см

Передняя срединная линия -9 см

Размеры селезёнки при перкуссии 15 см на 7 см.

Е) жалоб на мочевыделительные органы нет. Моча соломенно-желтого цвета, полиурия, отёков нет.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный

Ж) жалоб на систему половых органов не было. Мужской тип оволосения, голос низкий.

З) щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек щитовидной железы. Ожирения по “буйволовому” типу не обнаружено. Сосудистая микроангиопатия нижних конечностей.

И) Жалоб на головные боли, головокружение нет. Работоспособность, память, внимание, сон в норме. Настроение хорошее, нераздражителен, общается, распространенно отвечает на вопросы. Слабости, дрожания, судорог, непроизвольных движений, а также нарушений кожной чувствительности, болей по ходу нервных стволов не наблюдается

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации адекватная. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления интеллектуальных функций (внимания, снижения памяти, нарушения критики, снижения круга интересов) не прослеживается. Больной в клинике активен, общителен и уравновешен.

Острота зрения в норме, двоения в глазах нет, объём движений глазных яблок полный, реакция зрачков на свет положительная. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройств глотания, дисфонии нет.

Двигательная сфера нарушена в виду ампутации обеих ног по верхнюю треть голени. Пальценосовая и коленно-пяточные пробы положительны. Объём движений и сила в конечностях умеренная. Роговичный, глоточный и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы положительны. Патологические рефлексы (симптомы Бабинского и Россолимо) отрицательные.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — волосистая часть головы, лицо, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Первичный морфологический элемент — папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 35-40 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. На спине, также в области бедер и голеней имеются очаги разрешившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.

Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом «наперстка»).

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.

2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния»).

3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

7) ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия. Повод так судить дают следующие факты:

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.

2. Наличие триады псориатических феноменов.

3.Поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».

4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.

5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.

· Биохимический анализ крови

9)ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛНЫХ МЕТОДОВ ИСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Клинический анализ крови от 10.11.05.

Биохимический анализ крови от 16.03.05.

Билирубин общ. 19,4 мкмоль/л

10) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия.

Диагноз основывается на следующих данных:

1.Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).

2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».

3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.

4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.

5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.

Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза.

Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания.

Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза.

Пункт 5, а также пункт 2 говорят о прогрессирующей стадии заболевания

11) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1.Псориаз и _красный плоский лишай. имеют следующие общие признаки:

— первичным морфологическим элементом является папула;

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

— папулы имеют округлые очертания;

— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного

плоского лишая признаки, как:

— полигональная форма папул;

— пупкообразное вдавление в центре папул;

— фиолетово-красный цвет папул;

— поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и _папулезного сифилида. является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— поверхностное расположение папул;

— псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

— увеличение периферических лимфатических узлов;

— положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем, псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).

Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается «дерматологической тайной» (Ю.К.Скрипкин).

Установлена значительная роль генетических факторов., на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой — 30-40% .

Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных. Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp, их роли в определении типа течения псориаза. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом.

Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Имеются указания о возможном значении ретровирусов, которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов в псориатических очагах.

У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена. Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток, нарушение не специфических факторов защиты , наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации, признаков активации комплемента, циркулирующих сывороточных иммунных комплексов. Эти и другие факты легли в основу _инфекционно-аллергической теории.(Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.). Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

Авторы данной теории не исключают возможность того, что через ослабленный хронической инфекцией носоглоточный барьер легче проходят фильтрующийся вирус псориаза (если его существование будет окончательно доказано), стафилококки, стрептококки и их токсины, вызывающие сенсибилизацию, а затем аутосенсибилизацию организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псориатического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая теория имеет скорее патогенетическое, а не этиологическое значение.

Теория нарушения обмена веществ. основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе — нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.

Большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеотидов. Имеются данные о снижении содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами, обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ и повышенной — фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ, сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ. О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина .

При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов, содержание простагландинов, экспрессия кальмодулина, активность протеиназ , фосфолипазы А 42 0, содержание арахидоновой кислоты и ее, количество рецепторов к фактору эпидермального роста, однако их взаимоотношение пока не выяснено. Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов — метабо литы арахидоновой кислоты и лейкотриены, эпидермальный тимоцитактивирующий фактор , активированные фракции комплемента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеинкиназы. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности, выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции, изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани. Иммунные на рушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла.

Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами. Поддерживать воспаление при псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной тиолпротеиназы, нарушения в системепротеазы — антипротеазы. Возрождается интерес к _неврогенной гипотезе . развития псориаза. Неврогенная концепцияподчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.

На основании вышеизложенного можно определить псориаз как мульифакториальный дерматозс доминирующим значением в развитии генетических факторов. Другими патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза.).

Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза.

13)ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.

Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен.

Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

Димедрол имеет специфический антагонизм с гистамином (по отношению к Н1-рецепторам) и оказывает выраженный противоаллергический эффект. Для димедрола характерны выраженные седативный и гипнотический эффекты. Кроме того, у димедрола есть отчетливое ганглиоблокирующее влияние и умеренный спазмолитический эффект. У димедрола, как и у всех препаратов этой группы, есть анестезирующее свойство, противорвотное действие. Длительность действия димедрола — 4-6 часов.

Применяют препараты группы димедрола и димедрол в частности при различных аллергических состояниях, особенно при задействовании кожи и слизистых, при : — крапивнице; — кожном зуде; — псориазе.

2. Цианкобаламин (Cyancobalaminum)

В качестве витаминотерапии.

Rp.: Sol.Cyancobalamini 0,01% — 1 ml

S. Вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в два дня.

3. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas)

Читайте также:  Масло черного тмина помогает ли при псориазе

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml

S. Внутривенно по 10 мл через день.

Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Essentiale N.50 in capsulis.

D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.

На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.

Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази.

В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:

Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Sulfuris praecipitati — 2.0

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).

В стационарной стадии также можно применять псориазин, антипсориатикум.

Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами («Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

2 опрос и клиническое обследование больного.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме.

— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.

— Essentiale по 2 капсулы 3 раза.

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в норме.

— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.

— Essentiale по 2 капсулы 3 раза.

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются.

Физиологические отправления в норме.

— Essentiale по 2 капсулы 3 раза.

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы на лёгкую тошноту после принятия Эссенциале. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют.

Физиологические отправления в норме.

— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.

— Essentiale по 2 капсулы 3 раза.

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы на лёгкую тошноту после принятия Эссенциале. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физиологические отправления в норме.

— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.

— Essentiale по 2 таблетки 3 раза.

16)Лист основных показателей состояния больного

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии — псориазин, «Бетновейт» местно.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.

Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год.

Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

ФИО, 34 года, находится на стационарном лечении в РКВД с 9 ноября 2005 года по поводу распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.

Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.

При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине очаги разрешившегося псориаза.

Ногтевые пластинки поражены по типу «наперстка».

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови , общий анализ мочи (заключение: без патологии).

Назначено следующее лечение: Димедрол 1% 1 мл в/в, Цианкобаламин 0,01% по 1 мл внутримышечно 1 раз в два дня,, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно через день N.5, эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день, местно — 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день. Лечение переносится без осложнений, только на таблетки Эссенциале появляется иногда лёгкая тошнота.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.

1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.

2. Избегать стрессовых ситуаций.

3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.

4. Регулярное диспансерное наблюдение.

5. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

1. Лекционный материал по кожным и венерическим болезням

2. Учебник. Кожные и венерические болезни. Ю. К. Скрипкин, А. Л. Машкиллейсон, Г. Я. Шарапова, М., 1995 год

3. Атлас по кожным и венерическим болезням. В. В. Владимиров, Б. И. Зудин, М., 1980 год

4. Учебное пособие для студентов лечебного факультета по основам дерматологии и венерологии, Уфа 1999 год.

5. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах.

По материалам studentmedic.ru

Описание истории развития болезни с диагнозом «псориаз», поставленного на основе жалоб больного и проведения диагностического обследования его органов. Признаки псориаза, их сходство и отличие с рядом других заболеваний. План обследования и лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра кожных и венерических болезней

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Кунгуров Н.В.

Дата рождения: 1988 года рождения

Место работы: обучается в 12 классе вечерней школы №44 г. Новоуральск

Домашний адрес: г. Новоуральск, улица Корнилова, дом 7, квартира 63

Дата и порядок поступления в УрНИИДВиИ: госпитализирован 21 сентября 2011 г. в плановом порядке

Диагноз при поступлении: псориаз

Жалобы на зудящую, шелушащуюся, сливающуюся сыпь по всему телу, за исключением лица, шеи и груди. Беспокоят коросты и шелушение на волосистой части головы. Жалобы на «отпадывающие» измененные, пожелтевшие ногти, что сопровождается болью. Также жалуется на отеки в коленях и затруднение движения в них: неприятные ощущения, когда пытается сесть; отмечает ограниченность сгибания в коленях. Жалобы на болезненность в дистальных фалангах верхних конечностей и боль при их сгибании, отмечает также тугоподвижность.

Дополнительно предъявляет жалобы на периодическое повышение температуры (как «остаточные явления после простуды»), расстройство сна вследствие умеренного кожного зуда преимущественно на руках.

Со стороны желудочно-кишечного тракта жалобы на периодические запоры.

Заболевание началось в марте 2011 года. Первые высыпания появились на предплечье левой руки, стали деформироваться ногти. Сыпь, со слов больного, изначально представляла собой «плоские прыщи», сопровождающиеся болезненностью, чрезмерной сухостью и шелушением. Начало болезни пациент связывает с нервным стрессом (т.к. в феврале он расстался с девушкой). До этого с больными микозами людьми и животными контакта не было. У родственников признаков заболевания пациент не отмечал. Общественные бани, душевые, бассейны не посещал. В дальнейшем заболевание распространилось на волосистую часть головы, правую руку (причем площадь высыпаний на руках значительно увеличилась: сыпь распространилась на кисти, локти и плечи), живот, спину, ноги. Развернутая картина заболевания развилась в течение месяца. Первый эпизод заболевания закончился частичным регрессом высыпаний. Ремиссия наступила под влиянием лечения.

На момент обследования обострение отмечалось уже третий раз, начиная с марта. Первое обострение заболевания проявилось в марте, второе — в июне, после которого стойкой ремиссии не наступило, и третье (когда «откладывать уже не имело смысла, так как состояние стало резко ухудшаться») — в конце сентября. Сам же пациент считает, что третье обострение было спровоцировано неправильными действиями врачей в ведении тактики медикаментозного лечения. Длительность обострений составляла 2 — 3 недели. Изменилась выраженность обострений: процесс стал протекать более активно, увеличилась площадь поражения, заболевание стало причинять пациенту значительные неудобства для полноценной жизни. На данный момент при ведении адекватного лечения наблюдается значительный регресс симптомов заболевания.

Пациент впервые обратился за медицинской помощью к дерматологу по поводу данного заболевания в марте 2011 года в поликлинику по месту жительства, когда появились первые высыпания. Первоначально диагностировали себорейный дерматит. Окончательный диагноз был установлен в июне 2011 года в дерматологическом стационаре Новоуральска («больничный городок», дерматологическое отделение). Результатом лечения в стационаре по месту жительства стало значительное ухудшение состояния пациента. При попытке уточнения проводимого лечения не удалось выявить ни одного лекарственного препарата, но больной упоминает только то, что ему ставили «какие-то капельницы». Средняя длительность госпитализаций составила 28 дней.

Пациент в марте проходил амбулаторное лечение по больничному листу по месту жительства один раз в течение 10 дней. После выписки из стационара 7.07.2011г. пациент предпринял попытку самостоятельного «домашнего» лечения — с использованием мази «Дивасан», лекарственных средств, содержащих масло чайного дерева — с целью уменьшить зуд и шелушение, но желаемого результата не достиг, что и послужило причиной для последующего обращения за медицинской помощью.

Данное обострение началось в конце сентября 2011 года. Значительному ухудшению состояния способствовало предпринятое пациентом «самолечение». Возникшие ранее высыпания на коже стали увеличиваться в размерах, сливаться. Сыпь из пятнистой преобразовалась в бляшковидную, образуя единую распространенную папулезную бляшку. Усилились зуд и шелушение. Заболеванием были поражены все ногтевые пластинки на верхних конечностях. В процесс стал вовлекаться опорно-двигательный аппарат: выраженный отек и тугоподвижность в коленных суставах, болезненность и тугоподвижность в дистальных межфаланговых суставах верхних конечностей. На данный момент лечение проходит в ОКВД (УрНИИДВиИ). Проводится медикаментозное и физиотерапевтическое лечение: патогенетическая и симптоматическая терапия. В лечении применяются такие группы препаратов, как синтетические ароматические аналоги ретиноивой кислоты, дезинтоксикационные средства, цитостатики, антигистаминные препараты. Пути введения: наружно, внутривенно и перорально.

«Реамберин» представляет собой прозрачный бесцветный 1,5% раствор для инфузий во флаконах по 100 мл. Капельная инфузия «Реамберина» проводилась однократно на момент поступления в стационар.

«Неотигазон» в капсулах с содержанием действующего вещества 10 — 25 мг в упаковках по 20 — 30 капсул. «Неотигазон» применяется по одной капсуле (10 мг) 1 раз в сутки после еды.

«Трентал» в капсулах. Действующее вещество заключено в кишечно-растворимую оболочку. Применяется в 2 — 3 приема после еды. Максимальная доза составляет 800 — 1200 мг/сут. Начальная доза 600 мг/сут. По мере улучшения состояния больного дозу можно снизить до 300 мг/сут.

«Цетрин» — таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые двояковыпуклые, с риской на одной стороне. Блокатор Н1-гистаминовых рецепторов — противоаллергический препарат. Применяется по 10 мг/сут. (1 таблетка).

«Акридерм» — глюкокортикостероидный крем для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противозудное и сосудосуживающее действие. Используется при симптоматической терапии. Выпускается 0,064% крем в тубах по 15 и 30 г. Применяется 2 раза в сутки.

«Салициловая мазь» относится к антисептическим и дезинфицирующим средствам. Используется в монотерапии в составе комбинированных препаратов при воспалительных и других поражениях кожи. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, антипротеолитическое, раноочищающее действие. Выпускается в банках из темного стекла по 100 г.

«Серная мазь» — суспензионная мазь на эмульсионной основе для наружного применения. Относится к антисептическим средствам — оказывает противомикробное и противопаразитарное действие. Обладает кератопластическими свойствами. Применяется 1 — 2 раза в сутки вечером в течение 7 — 10 дней на волосистую часть головы.

«Гидрокортизоновая мазь» — глюкокортикостероидная мазь, обладающая противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действием. Выпускается в тубах по 10 г. Курс лечения 1 — 3 недели.

Помимо медикаментозного лечения применяется физиотерапия, в частности, УФО на пораженные псориатическими высыпаниями участки кожи. Процедура вызывает легкое покалывание.

Лечение данными лекарственными средствами имеет положительный эффект, т.к. значительно улучшилось состояние кожного покрова: прекратились кровоточащие изъязвления, заметно снизились гиперемия и отек, шелушение стало менее выраженным, самочувствие пациента улучшилось. Побочных явлений от медикаментозного лечения не выявлено.

В УрНИИДВиИ был направлен дерматологическим отделением города Новоуральск. Причиной госпитализации послужило значительное ухудшение состояния больного. Диагноз направившего учреждения — псориаз. Пациента госпитализировали с целью достижения ремиссии хронически текущего патологического процесса и улучшения состояния пациента.

Больной родился в Свердловской области, городе Новоуральск, в семье рабочих. Является вторым ребенком по счету из двух, есть старший брат. Родился в срок от доношенной беременности.

Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту, хотя в физическом развитии отставал по массе. В детстве переболел ветряной оспой, периодически по сезонам года переносил простудные заболевания (сам пациент отмечает, что до 10-летнего возраста болел значительно редко, болезни протекали без осложнений).

Во взрослом периоде жизни пациент отрицает наличие у него аллергии к каким-либо медикаментам, продуктам питания, веществам животного или растительного происхождения, веществам бытовой химии, пыли и др. В 18 лет у больного был выявлен туберкулез легких, который после проведения длительной противотуберкулезной терапии прогрессирования не имеет; проходил обследование и лечение во фтизиатрическом диспансере. Операций, гемотрансфузий не было. Наследственная линия по основным и кожным заболеваниям не прослеживается. Онкологических, эндокринных, сердечно-сосудистых, психических и других групп заболеваний не выявлено.

Пациент учится в 12 классе вечерней школы (по какой причине больной посещает вечернюю школу, выяснить не удалось).

Пациент живет в благоустроенной квартире. Материальное положение оценивает как удовлетворительное.

Больной курит с 13 лет. Предпринимал попытку бросить курить, перерыв составил 2 года. В день выкуривает до 10 сигарет. Употребляет алкогольные напитки с 13 лет. Со слов больного, в настоящее время выпивает до 0,5 литра пива в месяц.

Пациент не был женат, детей не имеет.

Визуально непораженные участки кожи имеют нормальные тургор, влажность, жирность. Окраска телесного цвета или несколько бледнее.

Высыпания распространенные, за исключением лица, шеи, груди; симметричные. Преимущественно поражены спина, живот, верхние и нижние конечности. Высыпания образуют скопления, на верхних и нижних конечностях положительный симптом Кебнера. Количество высыпаний нарастает от проксимальных отделов к дистальным. Высыпания мономорфные.

Первичные элементы представлены папулами, выступающими над уровнем кожи. Определяются пальпаторно. Расположены поверхностно. Элементы существуют месяцы. Размер высыпаний варьирует от милиарных, лентикулярных, нумулярных на конечностях до диффузной бляшки на туловище. Очертания неправильные. Форма элемента плоская. Красного цвета с синюшным оттенком, насыщенные. Высыпания умеренной плотности, безболезненны.

Вторичные элементы — чешуйки, выступающие над поверхностью кожи и определяемые пальпаторно, без дефектов поверхности кожи. Являются избытком образования измененного рогового вещества. Чешуйки пластинчатые, не утолщенные, серебристо- белого цвета, множественные, расположенные над всеми папулами.

Ногтевые пластинки желтоватого цвета, непрозрачные, тусклые, выпуклой формы. На поверхности трещины, расщепления, расслоения, присутствует наперсткообразная истыканность. Плотной консистенции. Резко утолщены. Ногтевая пластинка отделена на ограниченных участках от ногтевого ложа. Наблюдаются тотальные изменения в пределах ногтевой пластинки. Степень разрушения составляет 2/3 и более ногтевой пластинки. Луночки на ногтях не определяются. Задний и боковые валики утолщены, гиперемированы, потрескавшиеся. Наблюдается выраженный подногтевой гиперкератоз. Эпонихии отсутствуют, на некоторых ногтях разрыхлены.

У больного норматрихоз. Брови и ресницы густые. Кожа волосистой части головы имеет выраженное шелушение. Распределение волос нормальное, соответствует мужскому типу. Волосы темного цвета, нормальной жесткости. Ломкость и хрупкость волос не отмечается. Волосы вьющиеся. Стержень не изменен. Рост волос не изменен. Прочность прикрепления волоса к подлежащим тканям нормальная.

Функциональные пробы: умеренный красный дермографизм, пиломоторный рефлекс не нарушен. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) сохранена. Диагностические тесты: псориатическая триада (симптом «стеаринового пятна», симптом «терминальной пленки», симптом «кровяной росы»), феномен Кебнера положительные.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы по — одному с обеих сторон, округлой формы, диаметром по 0,7 см, с гладкой поверхностью, эластичные, не спаяны с окружающей тканью и безболезненные. Подмышечные лимфоузлы пальпируются с обеих сторон по — одному, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Паховые лимфоузлы пальпируются в количестве 1 слева и 2 справа, округлой формы, размером около 1,5 см, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подколенные и лимфатические узлы не пальпируются.

Распространенный экссудативный псориаз.

Результаты объективного обследования

Внешний вид больного соответствует возрасту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Голова среднего размера, обычной формы. Лицо овальной формы, выражение лица спокойное, симметричное. Глазные щели неодинаковые (правая глазная щель уже левой, т.к. имеется птоз верхнего века). Нос и ушные раковины без особенностей. Шея обычной длины и формы. Пальпируется перешеек щитовидной железы размером около 3мм, дольки не пальпируются.

Грудная клетка пропорциональная. Соотношение вертикальных размеров грудной клетки и живота — 1:1. Грудные железы симметричны, уплотнений не наблюдается. Длина конечностей пропорциональна туловищу. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Цвет непораженной кожи физиологичный, влажность умеренная, эластичность и тонус соответствуют возрасту. Температура на ощупь нормальная. Справа на уровне XI — XII ребер имеется дугообразный рубец. Ногти желтоватые, резко деформированы (трещины и расслоения, «наперсткообразная истыканность»), утолщены, некоторые отпадают. Волосы темно-русы, обычной густоты. Видимые слизистые нормальной окраски, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне груди -0,7 см, на уровне пупка — 1 см. Распределена равномерно. Отеков и болезненности подкожной жировой клетчатки нет, ощущения хруста не наблюдается. Подкожные образования (жировики и прочее) не обнаружены.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет. Дыхание средней глубины, смешанное.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. При пальпации грудная клетка безболезненна. Видимых изменений нет. Грудная клетка пропорциональна, без деформаций. Обе половины грудной клетки активно и симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД 19 в минуту. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация легких: при аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония в симметричных точках не усилена.

Деформации грудной клетки в области сердца визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, регулярный, локализованный, умеренной силы и высоты, не резистентный. Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Дрожания в области сердца нет. В проекции аорты и легочного ствола пульсации и дрожания нет. Эпигастральная пульсация не видна.

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Поперечник относительной тупости составляет 7+2,5 = 9,5см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 4 см.

Положение и конфигурация сердца нормальные, ось не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница определяется в IV межреберье по левому краю грудины

левая граница определяется в V межреберье на 1,5см внутри от левой границы относительной тупости сердца

верхняя граница определяется по левому краю грудины на уровне нижнего края IV ребра.

Поперечник абсолютной тупости составляет 5см.

Аускультация сердца: ритм сердечной деятельности правильный. Тоны сердца ясные, шумов нет.

Исследование артерий: при осмотре артерий пульсация не обнаруживается. Пальпаторно определяется пульсация общих сонных, плечевых, локтевых артерий, брюшной аорты. При пальпации артерии безболезненны. Пульс на правой и левой лучевой артерии синхронный, одинаков с обеих сторон, ритмичный, 73 уд/мин., среднего напряжения и наполнения, умеренной величины, правильной формы. Артериальное давление на верхних конечностях справа и слева 110/70 мм рт.ст.

Исследование вен: вены туловища, шеи, конечностей не уплотнены и не расширены, при пальпации мягкие и безболезненные, кожа над ними не изменена. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, розовый с белым налетом. Трещин и язв нет. Дёсны бледно-розового цвета, гладкие, блестящие, безболезненные, кровоточивости нет. Слизистые оболочки губ, щёк, нёбных дужек, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие.

Живот овальной формы, симметричный, не выступает над уровнем грудной клетки, средних размеров. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Обе половины живота активно принимают участие в акте дыхания. При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус передней брюшной стенки умеренный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочную железу пропальпировать не удалось. При аускультации выслушивается по всем областям живота перистальтика кишечника.

При осмотре и поверхностной пальпации правого и левого подреберья, видимых изменений не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Диафрагмально-инспираторной пальпацией по Образцову печень пропальпировать не удалось. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна, сам он не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9х7х5 см. Резистентности в левой половине живота не обнаружено. С помощью диафрагмально-инспираторной пальпации селезёнку пропальпировать не удалось.

Поясничная область при осмотре симметричная, кожа над ними изменена псориатическими высыпаниями. Симптом поколачивания отрицательный. Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении лёжа почки не пальпируются.

Клиническая картина данного больного имеет сходство с рядом других заболеваний:

1. Красный плоский лишай. Общими признаками являются:

— наличие невыявленного провоцирующего этиологического фактора;

— первичный морфологический элемент — папула;

— распространенность процесса (обширные поражения различных участков тела);

В то же время отличительными признаками будут:

— отсутствие нестерпимого зуда, который характерен для красного плоского лишая;

— способность к периферическому росту, когда для красного плоского лишая периферический рост не характерен;

— отсутствие, характерной для красного плоского лишая сетки Уикхема;

— наличие стеариновой триады, не характерной для красного плоского лишая;

— отсутствие в папулах при псориазе в середине пупкообразного вдавления, характерного для красного плоского лишая;

— отсутствие фиолетово-красной окраски папул.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз красного плоского лишая отвергается.

2. Папулёзный сифилис. Общие признаки:

— первичный морфологический элемент-папула;

Читайте также:  Новые эффективные лекарства от псориаза

— отсутствие признаков острого воспаления;

— волнообразное течение заболевания.

— при сифилисе элементы медно-красного оттенка, плотные и залегают на большой глубине, отсутствие выраженной тенденции к периферическому росту, а при псориазе — розово-красные высыпания с тенденцией к эксцентрическому росту и склонность к бляшкообразованию;

— для псориаза характерно наличие псориатической триады;

— при сифилисе имеет место положительный результат серологических реакций;

— псориатические папулы не контагиозные в отличие от сифилитических папул;

-отсутствие увеличения периферических лимфатических узлов;

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз папулёзного сифилиса отвергается.

3. Себорейная экзема. Схожие симптомы:

— поражается волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей;

— характерно образование большого количества серых отрубевидных чешуек;

— на волосистой части головы на фоне сухой гиперемированной кожи возникает иногда — серозно-гнойные корки, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность;

— в складках кожи отек, гиперемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов — желтые чешуйки или чешуйко-корки;

— на туловище и конечностях появляются желто-розовые шелушащиеся пятна с четкими границами, в центре очагов — иногда мелкоузелковые элементы;

— если поражаются конечности, то поражаются сгибательные поверхности в отличие от псориаза;

— часто поражаются ногти при псориазе.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз себорейная экзема отвергается.

4. Обыкновенный (вульгарный) ихтиоз. Схожие симптомы:

— поражение кожи особенно выражено на разгибательных поверхностях верхних конечностей, боковых поверхностях туловища и бедер;

— образование на поверхности кожи чешуек беловатого или сероватого цвета.

— чешуйки в тяжелых случаях приобретают вид коричневых пластин и грубых щитков, плотных на ощупь;

— кожа крупных кожных складок и сгибов остается непораженной;

— на ладонях и подошвах подчеркнут рисунок кожных линий;

— развивается в первые 2-3 года жизни ребенка.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз вульгарного ихтиоза отвергается.

5. Розовый лишай. Общие симптомы:

— пятнисто-папулезные элементы бледно-розовой окраски, несколько вытянутой формы, имеют резкие границы. В центре элементов окраска менее интенсивная, по периферии — более яркая красная кайма. Поверхность высыпаний покрыта мелкими отрубевидными чешуйками;

— иногда для розового лишая характерен зуд.

— заболевание начинается с образования пятна розово-красного цвета овальной формы;

— отличительный признак розового лишая — это наличие материнской бляшки;

— пятнистые, пятнисто-папулезные, а иногда пятнисто — уртикарные элементы располагаются симметрично на коже туловища и конечностей по линиям Лангера;

— кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается;

— после заболевания остаются пигментные пятна.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз розового лишая отвергается.

6. Ладонно-подошвенный псориаз (пустулезный псориаз Барбера). Схожие признаки:

— обнаруживаются характерные для псориаза папулы и пустулы, которые склонны к образованию крупных элементов.

— процесс при ладонно-подошвенном псориазе начинается с симметричного поражения ладоней и стоп;

— экссудат ссыхается в гнойные корки, появляются глубокие болезненные трещины.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз пустулезного псориаза Барбера отвергается.

7. Псориатическая эритродермия. Схожие симптомы:

— начинается с едва заметных единичных папул, которые постепенно увеличиваются в размерах.

— у части больных на протяжении многих лет существуют «дежурные бляшки» в области локтевых и коленных суставов или на волосистой части головы;

— течение заболевания характеризуется сезонностью — «зимний» или «летний» тип.

Вывод: на основании имеющихся данных диагноз псориатической эритродермии отвергается.

3. Копрологическое исследование кала

5. ИФА (определить концентрацию IG G и IG A)

— не ограничивать себя в водных процедурах, но стараться как можно реже посещать бассейны;

— во время приёма душа или ванны исключить грубую травматизацию кожи трением мочалки;

— правильно организовать режима обучения и отдыха, распорядок дня в домашних условиях;

— максимальное пребывание на свежем воздухе в любое время года, занятие различными видами спорта;

— отводить на сон около 8 часов в сутки;

— носить одежду из х/б ткани;

— исключить переохлаждение, в холодное время года одеваться как можно теплее;

— шерстяные вещи одевать на х/б бельё;

— в будущем правильно определиться в профессиональной ориентации: не следует выбирать профессии, связанные с постоянной травматизацией кожи, воздействием аллергизирующих факторов, повышенной температуры, влажности и нервно-психических перегрузок;

— своевременно лечить очаги хронической инфекции — тонзиллита, гайморита, отита, кариеса зубов и прочих;

— в весенне-летний период носить широкополые шляпы, не загорать на солнце.

— исключить алкоголь, маринады, острые и соленые продукты, консервов. При этом рацион питания обогатить молочными продуктами, а также овощами, фруктами, ягодами и соками из них.

3. Общая медикаментозная терапия:

· Rp.: Methotrexati 0,0025( 0,01)

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 4 недель.

S. По 1 таблетке 1 раз в день во время еды в течение 6 недель.

· Rp.: Prednisoloni 0,001 (0,005)

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

· Rp.: Sol. Thymogeni 0,01% — 1ml

S. Внутримышечно по 1 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней.

· Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

А также витамины группы B, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту. Гемодез внутривенно капельно по 200-400 мл через день или 2 раза в неделю. Возможно — гидролизин, реополиглюкин, полиглюкин,. Детоксицирующие процедуры: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазмоферез.

4. Местная медикаментозная терапия:

· Rp.: Ung. Acidi acetylsalicylici 10% — 15,0

D.S. Наносить тонким слоем на кожу 2 раза в день.

· Rp.: Ung. Aclometasonae 0,05% — 20,0

D.S. Наносить тонким слоем на кожу, слегка втирая, 3 раза в день.

5. Физиотерапия: УФО, магнитотерапия, лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

Распространенный экссудативный псориаз.

6.10.2011: жалобы на умеренно зудящую, выражено шелушащуюся распространенную сыпь, за исключением лица, шеи, груди; болезненность в ногтях; отек и тугоподвижность в коленных и дистальных межфаланговых суставах. Общее состояние удовлетворительное. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 115/90 мм рт.ст.; пульс симметричный, правильный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, несколько учащен — до 93 ударов в минуту; утром повышалась температура до 37,6 градусов; расстройств со стороны других органов и систем не выявлено. Появление новых элементов и регресс ранее имеющихся не наблюдается. Площадь пораженных участков не изменилась. Цвет — красный с синюшным оттенком. Умеренная степень инфильтрации. Шелушение выражено. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

7.10.2011.: отмечается снижение интенсивности гиперемии на руках, уменьшение отека на коленных суставах. Беспокоят преимущественно ночной зуд и выраженное шелушение. Общее состояние удовлетворительное. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс составляет 80 ударов в минуту, жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Наблюдается некоторый регресс сыпи на кистях и предплечьях: они стали несколько бледнее. Умеренная степень инфильтрации. Шелушение выражено. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

10.10.2011.: положительная динамика — гиперемированные участки стали бледнее, зуд перестал беспокоить в дневное время, шелушение выражено на верхних веках и волосистой части головы, отек на коленных суставах заметно регрессировал, объем движений постепенно восстанавливается; утром отмечалось незначительное повышение температуры до 37,1 — 37,2 градусов, стал беспокоить непродолжительный сухой кашель. Общее состояние удовлетворительное. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 115/85 мм рт.ст., пульс 84 удара в минуту, жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Сыпь постепенно регрессирует: становится бледнее, распространенность шелушения уменьшилась. Сохраняется умеренная степень инфильтрации. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

11.10.2011: жалобы на ночной зуд умеренной интенсивности. Возникли жалобы на ощущение дискомфорта на разгибательных поверхностях локтевых суставов — чувство стянутости и шелушение. Беспокоит влажный кашель. Температура не поднималась. Динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в минуту, жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Сыпь регрессирут: инфильтрация становится менее выраженной, выраженное шелушение беспокоит на верхних веках, волосистой части головы, локтях. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

12.10.2011.: жалобы на локализованный невыраженный ночной зуд (сгибательная поверхность запястья правой руки, медиальная поверхность в области левого локтевого сустава, задняя поверхность бедра, тыльные поверхности в области голеностопных суставов на обеих ногах). Шелушение беспокоит только в области локтевых суставов и на тыле обеих стоп: кожа утолщена, грубая, имеет более интенсивную окраску и инфильтрацию по сравнению с другими пораженными участками кожи. Отек на коленных суставах регрессировал, но, чтобы «садиться на корточки», больной испытывает умеренную болезненность. Сгибание в дистальных межфаланговых суставах левой руки причиняет боль. Динамика состояния жизненно важных органов: температура не повышалась, артериальное давление 120/85 мм рт.ст., пульс 78 ударов в минуту, кашель значительно уменьшился (со слов больного, после приема «Гербиона» и «Лазолвана»). Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Сыпь регрессирует: границы высыпаний на животе и спине стали менее четкими, инфильтрация уменьшилась; четкие границы и интенсивный красный цвет высыпаний сохраняется на верхних и нижних конечностях, но инфильтрация также стала менее выраженной. Прием препаратов и применение физиотерапевтических процедур продолжается: таблетки «Неотигазон», «Трентал», «Цетрин»; мази «Акридерм», салициловая, серная, гидрокортизоновая, крем Унны; УФО. Переносимость препаратов хорошая, аллергические реакции не вызываются.

1. Н.Г. Коротких, Н.М. Шарова. Кожные и венерические болезни. Учебник.- М.: «МИА».- 2007 г.-333 с.

2. Е.В. Соколовский. Дерматовенерология. Учебник.- М.: Издательский центр «Академия».- 2005 г.-521 с.

3. М.И. Курдина. Атлас кожных и венерических болезней.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», Издательство « Шико».- 2008 г.-377 с.

4. В.А. Милягин. Норма в медицинской практике.- М.: «МЕДпресс-информ».- 2008 г.-143 с.

5. М.Д. Машковский. Лекарственные средства.- М.: «Новая волна».- 2010 г.- 1216 с.

6. М.Б. Ингерлейб. Рецептурный справочник врача.- М.:АСТ: Астрель.- 2009 г.- 895 с.

7. Н.В. Кунгуров, Ю.М. Бочкарев, И.Ф. Вишневская, Т.М. Будумян, М.А. Захаров, Т.А. Сырнев, В.И. Сурганова, М.М. Кохан, О.Н. Курилко. Учебно-методическое пособие для интернов и ординаторов по специальности дерматовенерология. — Екатеринбург, УГМА.- 2002 г.- 32с.

По материалам knowledge.allbest.ru

История болезни по дерматовенерологии. Диагноз: Распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Жалобы на высыпания в области конечностей, потом туловище, сопровождающиеся легким зудом.

Пациент считает себя больным с 43 лет, когда у него впервые появились высыпания на ступнях ног, а затем после использования мази «Спасатель» на туловеще и на лбу. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в кожно-венерологический деспансер к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз».

Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на ступнях, затем процесс переходит на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи.

До обращения в кожно-венерологический деспансер лечения никакого не принимал, к дерматологу не обращался. В стационар поступил 03.10.2006 года

Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

Половую жизнь начал в 20 лет. В настоящее время не женат. Проживает в квартире с матерью. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание не регулярное, зависит от рода занятий. Свободное время проводит дома. Курит с 16 лет, любит выпить.

Образование высшее. Работает по специальности, работа связана с частым изменением месторасположения, пребыванием на холоде, частыми стрессовыми ситуациями.

В 1962году перенес черепно мозговую травму, в 1964 апендектомию.

Кровь не переливалась, донором не был.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственный анамнез: в семье подобными заболеваниями не болеют.

  1. STATUS PRAESENS.
  2. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 174 см. Масса — 83 кг. Телосложение по гипостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

  1. Состояние лимфатических узлов.

При пальпации увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см.

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное.симметричное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 68 ударов/мин. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не измен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 10,9,8 см. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8см, поперечный — 4 см.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

  1. STATUS LOCALIS.
    Процесс островоспалительный, распространенный, симметричный. Локализован на коже туловища, конечностей, лице. Представлен мономорфной сыпью: милиарными, лентикулярными папулами (первичный элемент), бляшками (размером до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками (вторичный элемент) серебристо-белого цвета. Очаги поражения кожи представляют собой резко отграниченные, плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинками и чешуйками. Папулы особенно многочисленны на разгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых, коленных суставов. В области локтевых суставов помимо мелких элементов (2-3 мм) располагаются крупные белесые бляшки с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре, с которых при легком поскабливании отделяются довольно крупные чешуйки (2 мм). При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул); 2) терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая, влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). На слизистых полости рта высыпаний не обнаружено. При осмотре кистей обнаружно множественные дефекты: мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи, углубления, точки (феномен наперстка). Болей в области суставов (и мелких, и крупных) нет, имеется зуд.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  1. Общий анализ крови от 03.10.2006 года

Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

  1. Исследование крови на RW от 03,10,2006 года
  1. Исследование мочи от 03,10,2006 года

Эпителиальные клетки плоские – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Заключение: хронический простатит.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

  1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
  2. Наличие триады псориатических феноменов.
  3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».
  4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
  5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.

Всё это дает нам возможность установить что диагноз будет такой: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, сифилисом, папулёзным сифилидом, болезнью Дюринга, папулонекротическим туберкулёзом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

  1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

— первичным морфологическим элементом является папула;

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

— папулы имеют округлые очертания;

— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

— полигональная форма папул;

— пупкообразное вдавление в центре папул;

— фиолетово-красный цвет папул;

— поражение слизистых оболочек.

  1. Общим признаком для псориаза и сифилиса является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, не характерные для сифилиса:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— поверхностное расположение папул;

— псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

— увеличение периферических лимфатических узлов;

  • положительные серореакции (RW).
  1. Папулёзный сифилид имеет ряд отличительных особенностей от псориаза:
  • резко ограниченные очертания
  • размер 0,3-0,5 см, не склонны к переферическому росту и слиянию
  • шелушение от цнтра к периферии что обуславливает появления «воротничка» Биетта
  • симптом Ядассона ( давление тупым зондом в центр узелка – возникает резкая боль)
  • цвет папул вначале розовый, а позднее медно-красый или синюшно-красный

У больного присутствуют характерные для псориаза симптомы:

  • плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета
  • триада псориатических симптомов
  • склонность к переферическому росту и слиянию
  1. Болезнь Дюринга имеет такие характерные отличия от псориаза:
  • наличие истинного полиморфизма (везикулы, папулы, эритематозные элементы)
  • герпетиформенное расположение элементов
  • наличие эозинофилии в крови и в содержимом пузырей
  • проба Ядассона (повышенная чувствительность к йоду)
  • отложение IgA в области базальной мембраны, выявляемым с помощью РИФ

Эти все признаки характерные для Болезни Дюринга отсутствуют у больного

  1. Папулонекротический туберкулёз имеет особенности не характерные для псориаза и отсутствующие у данного больного:
  • положительные туберкулиновые пробы
  • характерные псевдопапулы (в центре папулы образуется псевдопапула) с казеозным некрозом бурого или красно-бурого цвета
  • локализация на патогномоничных местах не характерных для псориаза
  • кожные элементы оставляют штампованные рубчики
  1. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:

— наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста);

— наличие псориатической триады;

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.

  1. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:

— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуек, корок, характерных для экссудативной формы;

— отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;

— отсутствие резкой гиперемии, отечности,ьинфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;

— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

  1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Читайте также:  Что можно есть и пить при псориазе

Клинический диагноз: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Этот диагноз мы основываем на следующих данных:

  1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
  2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
  3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
  4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
  5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
  6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).

Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается «дерматологической тайной» (Ю.К.Скрипкин).

Установлена значительная роль генетических факторов на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную [Балавачене Г.Р.,1969; Мордовцев В.Н.,1977; Watson W. et al.,1972], и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [Brandrup F. et al.,1978].

Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой — 30-40% [Мордовцев В.Н., Сергеев А.С.,1977; Vogel F., Dorn H.,1964; Watson W. et al.,1972; Ananthakrishnan R. et al.,1973]. Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных.

Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp [Liden S. et al.,1976; Walther H. et al.,1977; Herzog P. et al.,1985], их роли в определении типа течения псориаза. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом [Алиева П.М.,1980; Рахматов А.Б.,1983].

Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной [Поздняков О.Л.,1970; Вардазарян Н.Д.,1984, и др.], но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Имеются указания о возможном значении ретровирусов [Bjerke J.R. et al.,1983; Dalen A.B. et al.,1983], которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами [Забаровский Е.Р. и др., 1986] обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов

У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена. Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток [Ляпон А.О.,1980; Рубинс А.Я. и др.,1984; Машкиллейсон А.Л. и др.,1987; Glinski W. et al.,1977, и др.], нарушение неспецифических факторов защиты [Рассказов Н.И.,1980], наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г.Г., 1977; Борисенко К.К., Кошевенко Ю.Н.,1978; Левинтова Г.И., Деменкова Н.В.,1984], признаков активации комплемента [Kapp A. et al.,1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Родин Ю.А., 1983; Braun-Falco O. et al., 1977; Guilhou J. et al., 1980]. Эти и другие факты легли в основу инфекционно-аллергической теории.(Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.). Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

Авторы данной теории не исключают возможность того, что через ослабленный хронической инфекцией носоглоточный барьер легче проходят фильтрующийся вирус псориаза (если его существование будет кончательно доказано), стафилококки, стрептококки и их токсины, вызывающие сенсибилизацию, а затем аутосенсибилизацию организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псориатического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая теория имеет скорее патогенетическое, а не этиологическое значение.

Теория нарушения обмена веществ . основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе – нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.

Большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеотидов. Имеются данные [Беренбейн Б.А. и др., 1974; Фролов Е.П. и др.,1980; Voorhees J.J., Duell E.A., 1971; Aso K. et al.,1975; Voorees J.J.,1982] о снижении содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами M.Harkoenen и соавт. (1974), K.Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S.L. et al.,1972] и повышенной фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka H. et al.,1978], сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin K.M. et al.,1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorees J.J. et al., 1975; Braun-Falco O.,1976; Guilhou J.J. et al.,1978]. О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина [Voorees J.J., Duell S.A., 1975].

При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграманова А.Г., Тищенко Л.Д.,1987; Voorees J.J., 1979; Proctor M.S. et al.,1979], содержание простагландинов [Lowe N.J. et al.,1977], экспрессия кальмодулина [Van de Kerkhof P.C.M., Van Erp P.E.J.,1983; Fairley J.A. et al.,1985; Mizumoto T. et al.,1985], активность протеиназ [Lazarus G.S., Fraki J.E.,1985], фосфолипазы А 42 0 [Forster S. et al.,1983], содержание арахидоновой кислоты и ее метаболитов [Hammarstorm S. et al.,1979; Ziboh V.A. et al., 1983], количество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nanney L.B., 1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено.

Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М.,1987; Wahba A.,1981; Langner A., Christophers E.,1983]. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе емоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов — метаболиты арахидоновой кислоты и лейкотриены [Soter N.A.,1983], эпидермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D.N. et al., 1982], активированные фракции комплемента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеинкиназы [Lazarus G.S. et al., 1977; Jablonska St.,1985]. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности [Wahba A.,1978; Michaelson G.,1980; Langner A., Christophers E.,1981; Csata, 1983], выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen P.R.,1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани [Bergstressen P.R.,1985]. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса [Вартазарян Н.Д., Аветисян О.Г.,1980; Альбанова В.И.,1985; Anderson T.F. et al.,1986]. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла. Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты [Soter et al.,1983; Schnyder J. et al.,1986]. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами [Luger T.A. et al.,1983]. Поддерживать воспаление при псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной тиолпротеиназы [Ohtani O. et al.,1982], нарушения в системе протеазы — антипротеазы [Dupertret L. et .,1982].

Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза [Скрипкин Ю.К. и др.,1977; Федоров С.М.,1978; Мушет Г.В.,1986; Farber E.M. et al.,1986]. Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза ( Никольский П.В. 1930, 1935 )

А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.

На основании выше изложенного можно определить псориаз как мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Другими патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза). Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза. Предрасполагающими факторами являются имеющиеся у больного нарушения липидного и углеводного обмена (ожирение). Наличие в периферической крови эозинофилии является признаком сенсибилизации организма и может свидетельствовать об аллергическом характере заболевания. Возможно, на течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный характер обострений вероятно связан с нейроэндокринными влияниями.

XII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

В прогрессирующей стадии: антигистаминные – супрастин

  1. t. d. N. 12 in tabul.
  2. S. По 1 таблетке 3 раза в день

гипосенсибилизирующие препараты — тиосульфат натрия 30%

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% pro ingectionibus 50.0

  1. D. t. d. N 10
  2. S. По 50 мл внутривенно

витамины — Дуоавит, седативная терапия – валериана, гемодез внутривенно капельно по 400 мл 2 раза в неделю. Наружно – 2% салициловая мазь.

Показано:
курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны и морские купания.
Физиотерапевтическое лечение: ЛФК, массаж.
Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, полное отсутствие алкоголя.

XIII. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ).

  1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся не сливаются. Физиологические отправления в норме.
  2. Назначения.
  1. Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся начинают бледнеть. Физиологические отправления в норме.
  1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик гиперемии вокруг бляшек. Элементы уплощаются. Физиологические отправления в норме.
  1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют. Физиологические отправления в норме.
  1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физиологические отправления в норме.

XIV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии — псориазин, салициловую мазь местно.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.

Необходима консультация больного дерматологом по месту проживания с частотой осмотров не реже 2 раз в год.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.

Назарчук Владимир Иванович 53 года, находится на стационарном лечении в Октябрской больнице с 03.10.2006 года по 23.10.2006 года с диагнозом: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.

При объективном обследовании на коже туловища, конечностей крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине очаги разрешившегося псориаза. Ногтевые пластинки поражены по типу «наперстка». Были проведены следующие исследования:

  1. Общий анализ крови от 03.10.2006 года

Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

  1. Исследование крови на RW от 03,10,2006 года
  1. Исследование мочи от 03,10,2006 года

Эпителиальные клетки плоские – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Заключение: хронический простатит.

Назначено следующее лечение: гемодез 400 мл внутривенно через день N.5, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно через день N.10, местно

— 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день, витамины – Дуоавит, седативная терапия – валериана. Лечение переносится без осложнений.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых елементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются. Больной выписан в стадии улутшения

По материалам alexmed.info

Паспортная часть
1.
2. 53 года
3. г. Шилово
4. Образование среднее
5. Водитель, в настоящее время не работает
6. Женат
7. Дата поступления:

Жалобы больного (на момент курации).
Больной предъявляет жалобы на шелушение и зуд кожи в области голеней, локтевых суставов, поясницы; чувство стягивания кожи в этих областях; боли в суставах верхних и нижних конечностей.

История настоящего заболевания.
Болен с 1987 года (27 лет). Первоначально высыпания локализовались на волосистой части головы, локтях. Начало заболевания связывает с перенесенным нервным стрессом. Обратился к дерматологу через год по месту жительства. Диагноз псориаза был поставлен сразу. Высыпания распространились на голени, поясницу. Лечился местными средствами, санаторно – курортное лечение. Достигалась клиническая ремиссия. 7 лет назад псориаз принял торпидный характер течения. Присоединились боли в суставах. Был направлен на стационарное лечение в ГОУРОККВД. Стационарное лечение проходит регулярно 2 раза в год, ремиссия не достигается. Инвалид II группы с 2006 г по настоящему заболеванию. Настоящее ухудшение с июля 2007г. Проводил самолечение- использовал народные средства ( мази на основе чистотела ),принимал нимулид 3-4 гр/сут с незначительным улучшением . 29.08.07 обратился в поликлинику РОККВД, был госпитализирован для прохождения стационарного лечения.

История жизни больного.
Уроженец г.Шилово, рос и развивался соответственно возрасту. Был 3-м ребенком в семье. Образование средне. В настоящее время не работает. Инвалид II группы. Женат. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия IIст IIст, мочекаменная болезнь, пупочная грыжа, геморрой . Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Наследственность: сестра и прадед страдали псориазом.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Вредные привычки: курит – по одной пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Правильное телосложение, нормальное питание, t=36,7°С. Кожа вне очагов нормального цвета, влажности, тургор нормальный. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система сформирована правильно. Объем движений в суставах не ограничен.
Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ослаблены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС – 68 в минуту. АД – 170/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, миндалины и зев не изменены, зубы в порядке. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена.
Нервно-психический статус. Создает впечатление эмоционально уравновешенного человека. Общая трудоспособность хорошая . Сон не нарушен. Память хорошая. Дермографизм смешанный. В позе Ромберга устойчивый.

Специальный статус.
1. Высыпания локализуются на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях рук и ног.
2. Симметричность высыпаний относительная.
3. Характер высыпаний: мономорфные
4.Число очагов: множество
5.Высыпания представлены бляшками, размером от 2х3 см до 5х8 см, темно красного цвета, с четкими границами, неправильного очертания. Степень инфильтрации резко выражена. На коже голеней, ягодиц бляшки слились в обширные очаги. На волосистой части головы бляшки выходят за границу роста волос. На поверхности папул имеются белесоватые чешуйки-корки, не плотно прилегающие к поверхности кожи.
6. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) положительная.
7.Субъективно: интенсивный зуд постоянного характера, иногда чувство стягивания кожи
Голеностопные, коленные, межфаланговые суставы кисти припухли. Объем движений в них ограничен.

Предварительный диагноз.
Распространенный псориаз. Псориатический полиартрит.

План обследования больного.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Реакция Вассермана.
4. Биохимия крови: глюкоза, билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, СРБ.
5. Рентгенография голеностопных и коленных суставов.
6. Консультация ревматолога.

Результы лабораторный и специальных
методов исследования

31.08.07 Реакция Вассермана – отрицательная

3008.07 Общий анализ крови:
Эритроциты 4,5•1012/л, Hb 149 г/л, лекоциты 9•109/л, эозинофилы 1%, сегментоядерные 82%, палочкоядерные 0%, лимфоциты 13%, мо-ноциты 4%.

30.08.07 Б/Х анализ крови
Глюкоза 5,1 ммоль/л; билирубин общий 9,0 мкмоль/л; билирубин прямой 2,0 мкмоль/л; АлАТ 19,5 Е/л; АсАТ 13,6 Е/л; холестерин 4,5 ммоль/л; СРБ 20,0; мочевина 2,9 ммоль/л; креатинин 103,6 ммоль/л

30.08.07 Анализ мочи общий
удельный вес – 1010; белки – 0,066; цвет светло-желтый; эпителиальные клетки единичные в поле зрения, лейкоциты 30 – 35 в поле зрения, эритроциты 15 – 20 в поле зрения
10.11.04 Рентгенологическое исследование
На рентгенограмме голеностопных и коленных суставов определяется явление псориатического остеоартроза.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с:
1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плотную консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими проявлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы.
2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характеризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности голеней зудящих мелких (2—5 мм) плоских блестящих папул розовато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул постепенно увеличивается, на их поверхности появляется сетевидный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессировании заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шероховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек постепенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасывании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи интенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триада.

Окончательный клинический диагноз.

На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, истории жизни больного, специального статуса, специальных методов исследования можно поставить окончательный диагноз: распространенный экссудативный псориаз: бляшечный. Прогрес-сирующая стадия.Непрерывно рецидивирующее течение Смешанная сезонность. Псориатический полиартрит.
Осложнения: Псориатический полиартрит.

Лечение
1.Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии.
2. Медикаментозная терапия
А) Детоксикационная терапия:
Гемодез – 400 мл в/в капельно 1 раз в день
Б) Десенсибилизирующая терапия
Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% — 10,0
D.t.d № 10
S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день
#
Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день
В) Витаминотерапия
Rp: Caps. «Aevitum» №60
D.S. Принимать внутрь по 2 капсуле 2 раза в день.
Д) Местное лечение:
Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та),
Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кислоты салициловой 5г, вазелина медицинского 100г)
Сернодегтевая мазь.
3.Физиотерапия:магнитотерапия
Дневник
04.09.07.
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Состояние дерматоза – наблюдается положительная динамика. Назначенное лечение больной пе-реносит хорошо.

08.09.07.
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается уменьшение субъективных ощущений.

11.09.07.
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Больной отмечает уменьшение болей в суставах и шелушения.

Эпикриз
Денисов Василий Петрович, 53 года, находится на стационарном лечении в 1 отделении РОККВД с 29 августа 2007 года с диагнозом: распространенный экссудативный псориаз: бляшечный. Прогрессирующая стадия.Непрерывно рецидивирующее течение. Смешанная сезонность.
Проведенное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, β-липопротеиды), анализ крови на RW, рентгенография коленных и голеностопных суставов.
За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 2 капсуле 2 раза в день; наружно местно: серносалициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь.
На фоне проводимого лечения бляшки стали бледнее, диаметр их уменьшился. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
Рекомендации:
— Диспансерное наблюдение.
— Избегать переохлаждений.
— Адекватные физические и эмоциональные нагрузки.
— Продолжить терапию с последующим санаторно-курортным лечением.

По материалам anamnes.ru

Понравилась статья? Поделить с друзьями: