История болезни инфильтративный туберкулез легких плеврит

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации.

3. Дата поступления: 17.01.01

5. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Здоровье семьи и контакт с туберкулезомю

Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.

В 1968 г – контакт с больной матерью.

Развитие организма и перенесенные заболевания.

Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.

Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.

Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает

Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.

Индекс Брокка = масса тела (в кг) *100%

Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%

Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3

Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.

Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

Окружность грудной клетки:

Следовательно, экскурсия грудной клеткисоставляет 4 см.

Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5.

· верхняя граница легких слева справа

высота стояния верхушек спереди 2см 2 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

по окологрудинной линии — 5р

по среднеключичной линии — 5р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр.позвонка

· дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии — 2см

по средней подмышечной линии 5см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

· ширина полей кренига4см 4см

Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

· относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя— 3-е межреберье

левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая— по правому краю грудины 4-е межреберье

· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

· ширина сосудистого пучка (в см) 7см

· границы абсолютной тупости сердца

праваяпо левому краю грудины

леваяна 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняяпо четвертому межреберью

· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

· конфигурация сердца нормальная

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии — 10см

по передней серединной линии — 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

по левой средней подмышечной линии:

нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний — по лопаточной линии

передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

3. Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);

4. Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;

5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

11. Консультация гинеколога;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5

Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр

Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б1-2 справа.

Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ – 17 мм.

ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм

ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.

УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)

Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.

БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК –

Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

· жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);

· анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

· анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);

· объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

· данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);

· данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

можно выставить следующий клинический диагноз:

ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации

Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.

1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 раза в день Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 раза в день Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 раз в день Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0 DtdN. 20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день

2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20 in amp S. По 5 мл в/в

4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м

5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

6. Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.

7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.

Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)

Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.

У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.

Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

1. Васильев Н. А. Туберкулез, Москва 1990 г

2. Лечение внутренних болезней, справочник под ред. Матвейкова В. П. Минск 1997.

3. Ломако М. Н., Судник С.И., Соболь С. А. Руководство по фтизиатрии, Минск 1991г

4. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;

5. Руководство “диагностика и лечение внутренних болезней” под редакцией академика Комарова Ф. И. Медицина 1996 год (издание второе, дополненное) том 2;

6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного Санкт-Петербург 1996 год.

7. Яхонтова. О. И., Рутгайзер Я. М., Валенкевич Л. Н.. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов Петрозаводск 1995 год;

источник

Анамнез жизни больного. Данные дополнительных методов обследования. Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата, небольшого осумкованного плеврита и неспецифических атипичных пневмоний. Проведение терапии и лечение заболевания.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию Росздрава

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия

Адрес больного: Рославльский р-он д.Зимници

Дата поступления: 12 марта 2013 года

Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),

Жалобы на момент поступления: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.

На день курации слабость, влажный кашель, снижение аппетита.

Состав семьи: проживает с родителями (мать и отец) в частном доме.

Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенном доме.

туберкулезный инфильтрат плеврит пневмония

Ребенок от 1-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Особенностей в развитии не выявлено. Единственный ребенок в семье. Болела ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Прививки в соответствии с календарем, по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит снижен. Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились

Вакцинация БЦЖ в род.доме, размеры рубца в год — 12 мм.

Последняя проба Манту-14 мм

Данные последней ККФ 4.03.13

Контакт с больными туберкулезом отрицает

Анамнез настоящего заболевания

Туберкулезом раньше не болела. При профилактическом осмотре в институте, после проведения ККФ выявлен — облаковидный инфильтрат в левом легком S4 S5. Клинической симптоматики не было. Была направлена на консультацию в обл.туб.дис.; 12.03.13 госпитализирована в 1 т.о. обл. туб. диспансера.

Данные объективного исследования.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,9.

Телосложение правильное. Рост 164 см, вес 52 кг, нормостенический тип конституции.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.

Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 2 см).

Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) — безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.

При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.

— l. parasternalis: 5-е межреберье

— l. medioclavicularis: 6-е ребро

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Ширина полей Кренига — 7 см справа и слева.

При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.

3. Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см внутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота — 78 уд/мин.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье — 3,5 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье — 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье — 2 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье — 8 см влево от l. mediana ant.

III межреберье — 4.5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье — 2,5 см влево от l. mediana ant.

Поперечник сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД — 110/70 мм рт.ст.

4. Пищеварительная система

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру — 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.

4. Данные дополнительных методов обследования

Анализ крови от 13.03.13: эритроциты 4,11*10 12 /л, Нb 123 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 8 мм/ч, лейкоциты 5,5*10 9 /л, эозинофилы 10%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 21,4%, моноциты 7%.

Анализ крови: в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 13.03.13: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок 0,066 г/л.

Анализ мочи без патологии.

ЭКГ от 13.03.13: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту

Анализ крови: лимфоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в организме.

Анализ крови на RW.HBsAg, СПИД, антиген С от 13.03.13: отрицательно.

Исследование мокроты от 13.03.13: цвет-бесцветная, жидкая консистенция, лейкоциты- 3-4 в пол. Зр.

Микроскопическое исследование кислотоустойчивости микобактерий от 21.03.13: кислтоустойчивые бактерии не выявлены.

ФВД от 14.03.13. Заключение: ЖЕЛ и вентиляционная способность легких снижена умеренно. Бронхиальная проходимость не нарушена.

Рентгенография органов грудной клетки от 14.03.13: обзорная рентгенограмма легких в передней прямой проекции, выполнена лучами средней жесткости, удовлетворительного качества на фазе вдоха, установка пациента правильная. Купол диафрагмы не смещен, четкий. Кардио и реберно-диафрагмальные синусы заострены. Тень средостенья расположена срединно, обычной конфигурации, контуры ровные, четкие. Величина и форма легочных полей не изменена. Легочный рисунок деформирован. В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Синусы свободны, корни расширены, структурны, нормальное стояние диафрагмы, тень обл. сердца без особенностей.

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита АД — 110/70 мм рт.ст, пульс 76 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД — 120/80 мм рт.ст, пульс 79 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД — 125/70 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Основной: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.

Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела. Данные жалобы характерны для данной формы туберкулеза, имеющей бессимптомное течение.

В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого

3. р Манту от 12.04.13 папула 2 см,DST-папула 1,8 см.

5. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.

Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.

Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.

Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непосредственное расположение у стенки грудной клетки.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических атипичных пневмоний.

Для обоих заболеваний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять, но внимание следующее:

1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;

2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;

3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;

4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;

5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.

Химиотерапия: режим химиотерапии IIIА

левотек 1т утром отменен с 14,.03.13

релиум 1т. н/н 12-13-14 отменен с 20.03.13.

стрептомицин 0.75 в/м с 14.03- отменен с 15.04.13

этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13

Проводимая терапия не приводит к положительной динамике. Самочувствие больной не улучшилось.

Прогноз для жизни-благоприятный.

Прогноз для здоровья — благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций и лечения.

Прогноз для труда — благоприятный.

— Питание- диета, богатая белком.

— Ограничение в теч. 2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

Больная Зайцева Светлана Николаевна со 12.03.13 г. находится на стационарном лечении в 1 т.о. обл. туб. диспансера. С диагнозом: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),I АГДУ.

Проводимое лечение: Режим: палатный, стол: 11.лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д., ризин 1,0 об, рифадин 0.3 утром, этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13.

3. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag:отрицательно

4. R-графия грудной клетки. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого

5. Анализ мокроты на МБТ:отрицательно

В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Больной продолжает лечение.

Список использованной литературы

Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.

Справочник по фтизиатрии. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.

Дифференциальная диагностика по фтизиатрии: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.

Фтизиатрия: Учебник / Перельман Н.И., Корякин В.Ф. М.: Медицина, 2004. с.253-265.

Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.

история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009

Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза — инфильтративный туберкулез правого лёгкого.

история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.

история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009

Паспортные данные. Анамнез со слов больной. Анамнез заболевания. Данные обследования больного. Данные клинических анализов. Психический статус. Дневник наблюдений. Клинический диагноз. Лечение. Профилактика.

история болезни [17,0 K], добавлен 28.04.2003

Клинические проявления туберкулеза нижней челюсти. Одонтогенная подкожная гранулема. Отличие размягчающего туберкулезного инфильтрата от актиномикотического. Хронический одонтогенный остеомиелит. Дифференциальная диагностика, стадии заболевания, лечение.

презентация [5,8 M], добавлен 16.05.2015

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Паспортные данные больного, его жалобы на момент курации, анамнез заболевания. Проведение общего осмотра больного. Дифференциальная диагностика кистозной гипоплазии легких. Постановка основного и сопутствующего диагноза. Лечение основного заболевания.

история болезни [27,9 K], добавлен 05.11.2015

Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.

реферат [18,1 K], добавлен 24.05.2009

источник

Анализ жалоб пациента, методика обследования и постановка клинического диагноза. Проявления инфильтративного туберкулеза, осложненного перифокальным двусторонним экссудативным плевритом. Работа в эпидемическом туберкулезном очаге, программа лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Инфильтративный туберкулез левого легкого

Куратор: студентка 4 курса

лечебного факультета 31 группы

1. Предварительный диагноз

инфильтративный туберкулез плеврит эпидемический

Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит.

Жалобы пациента при поступлении в клинику: слабость, потеря аппетита, температура тела 39, озноб, потеря веса на 26 кг, одышка при умеренной физической нагрузке, ноющие боли в грудной клетке.

Жалобы в первый день курации пациента: боли в суставах.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Начало и давность заболевания: считает себя больным с апреля 2014 года, когда стали беспокоить сухой кашель, высокая температура (до 39 по вечерам), слабость во всем теле, позже — потеря аппетита и снижение веса. Появилась одышка при физической нагрузке, озноб, температура стала держаться в течение всего дня. Сначала к врачу за помощью не обращался. В августе был обследован в Москве. 30.12.2014 направлен в ПТД. Раньше туберкулезом не болел. Предшествующее лечение, его результаты: прием парацетамола, антибиотикотерапия в течение 10 дней результатов не дала, прием противовоспалительных и удаление жидкости из плевральной полости немного улучшили состояние.

Сведения о перенесённых заболеваниях: перенес простудные заболевания и корь, вирусным гепатитом, туберкулёзом, венерологическими заболеваниями не болел, операций не было.

Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапов развития: рос и развивался соответственно полу и возрасту.

Здоровье родителей, заболевания в семье: туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания в семье отрицает.

Образование: среднеспециальное. Жилищные условия: удовлетворительные.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты пациент не отмечает.

Вредные привычки: курение — 22 года (по 2-3 пачки в день в последние несколько лет).

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (12.01.15) — папула 10 мм. Диаскен-тест (16.01.15) — 14 мм.

Общее состояние: удовлетворительное.

Суицидальные мысли отрицает.

Телосложение: астеничное. Осанка: сутулая. Походка: нормальная. Рост 170см. Вес 80кг. T- 37 С.

Цвет кожного покрова: бледно-розовый.

Кожа умеренно влажная и эластичная, тургор сохранен.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков и уплотнений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа) — цвет бледно- розовый; эрозий, язв, корочек, отделяемого нет.

Волосяной покров распределён симметрично, соответствует полу и возрасту.

Состояние опорно-двигательного аппарата

Жалобы на ноющие боли в суставах.

Мускулатура развита умеренно, распределена симметрично, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет. Суставы обычной конфигурации, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Кожные покровы над суставами обычной окраски.

Состояние органов кровообращения

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Перкуссия: перкуторные границы сердца в пределах нормы.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Пульс составляет 100 удара в минуту, одинаков на обеих руках, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление составляет 105/80 мм.рт.ст.

Состояние органов дыхания

Осмотр: Грудная клетка — нормостеническая, симметрична. Тип дыхания брюшной. Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Одышки носит смешанный характер. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: ниже 4 ребра над легкими определяется укорочение перкуторного легочного звука.

Аускультация: Над периферическими отделами лёгких дыхание везикулярное, справа ниже 4 ребра резко ослабленно, хрипов нет.

Состояние органов пищеварения

Осмотр: Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно- розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот не увеличен, симметричный, не напряжен, грыжевые

выпячивания не определяются. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень: Край выходит из подреберья на 2 см, острый; поверхность гладкая; безболезненна. Желчный пузырь: Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

Селезенка: не пальпируется.

Мочеполовая и эндокринная системы

Область поясницы не изменена.

Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Вторичные половые признаки соответствуют мужскому полу.

Щитовидная железа без патологических изменений; экзофтальма и тремора рук не наблюдается.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Речь не изменена.

Расстройств координации не наблюдается.

Видит и слышит хорошо, запахи различает, вкус не изменен. Болевая и тактильная чувствительность сохранена.

6. Данные лабораторных, рентгенологических и других исследований

· Бактериологическое исследование на туберкулез

Материал: плевральная жидкость.

Выделена культура кислотоустойчивых бактерий, рост — единичные колонии.

Выделена культура кислотоустойчивых бактерий, рост — умеренный.

· Бактериологическое исследование на туберкулез с использованием ВАСТЕС МGIT

Выделена культура микобактерий.

· Бактериоскопия осадка биологического материала

Дата: 9, 12, 13.01.2015; 10,11.02.2015

Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

· Анализ выпотных жидкостей (6мл)

Проба Ривальта положительная

· Исследование крови на вирусные инфекции

ИФА ВИЧ — отрицательный (10.01.2015)

Anti HCV — отрицательный (12.01.2015)

Дата: 09.01.2015; 05.02.2015 эритроциты — 4,74 х10 12 /л 4,36 х10 12 /л гемоглобин — 150 г/л 139 г/л лейкоциты — 7,6х10 9 /л 7,7х10 9 /л

п — 2% 2% с — 71% 67% л — 14% 21% м — 10% 10% СОЭ — 52 мм/ч 41 мм/ч

· Биохимический анализ крови

Дата: 9.01.2015; 06.02.2015 мочевина — 4,7 ммоль/л 2,2 ммоль/л глюкоза — 4,0 ммоль/л 5,7 ммоль/л креатинин — 0,08 ммоль/л 0,08 ммоль/л

билирубин общий — 10,0 мкмоль/л 9,2 мкмоль/л

Цвет: соломенно-желтый соломенно-желтый Реакция: кислая кислая Относительная плотность: 1019 1020 Белок: нет нет Глюкоза: нет нет Эпителий плоский: 2-3 в пз 1-2 в пз Лейкоциты: 2-3 в пз 1-2 в пз

Значительные нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, умеренные — на уровне мелких бронхов.

Значительное снижение ЖЕЛ.

Возможны рестриктивные нарушения.

· УЗИ органов брюшной полости(14.01.2015)

· МСКТ органов грудной полости (08.12.2014)

КТ-картина диссеминированного очагового поражения обоих легких с наличием зоны консолидации в нижней доле левого легкого, выраженным преимущественно правосторонним выпотом. Внутригрудная лимфоденопатия.

В левом легком в S1-S2 наблюдается единичный фокус затенения средних размеров слабой интенсивности с нечеткими контурами, а также наблюдаются единичные мелкие очаговые тени с нечеткими границами. Справа ниже 5 ребра наблюдаются распространенные гомогенные затенения высокой интенсивности с верхним косым контуром и слева ниже 6 ребра — с горизонтальным контуром.

Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит.

· Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (12.01.15) — папула 10 мм.

Диаскен-тест (16.01.15) — 14 мм.

7. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит.

Диагноз подтверждается как субъективными, так и объективными и данными.

Из анамнеза известно, что пациент жаловался на высокую температуру (39С), слабость во всем теле, одышку, снижение веса. Над легкими, справа ниже 4 ребра, определяется тупой перкуторный звук. При аускультации дыхание справа ниже 4 ребра резко ослабленно.

Прием антибиотиков в течение 10 дней результатов не дал. В декабре делали плевральную пункцию. Проводилось противовоспалительное лечение. Раньше туберкулезом не болел. Курил по 2-3 пачки сигарет в день. В ОАК повышена СОЭ. Характер выпотной жидкости — экссудат. При бактериологическом исследовании на туберкулез с использованием ВАСТЕС МGIT выделена культура микобактерий. При бактериологическом исследовании на туберкулез(материал: плевральная жидкость) выделена культура кислотоустойчивых бактерий с умеренным ростом. При МСКТ органов грудной полости выявлена КТ-картина диссеминированного очагового поражения обоих легких с наличием зоны консолидации в нижней доле левого легкого, выраженным преимущественно правосторонним выпотом. На рентгенограмме в левом легком в S1-S2 наблюдается единичный фокус затенения средних размеров слабой интенсивности с нечеткими контурами, а также наблюдаются единичные мелкие очаговые тени с нечеткими границами. Справа ниже 5 ребра наблюдаются распространенные гомогенные затенения высокой интенсивности с верхним косым контуром и слева ниже 6 ребра — с горизонтальным контуром.

Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит. Проведен Диаскен-тест — папула 14 мм.

Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят в стационаре противотуберкулезного диспансера на фоне гигиено-диетического режима в соответствии с объективным состоянием пациента, соответствующим лечебным режимом и лечебным питанием (диета № 11).

Химиотерапия впервые выявленным больным в интенсивной фазе осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев.

После получения данных о лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию химиотерапии, и дальнейшее лечение связано с назначением новой комбинации противотуберкулезных препаратов в соответствии с полученными данными.

У больных инфильтративным туберкулезом легких следует в полной мере проводить патогенетическую терапию. В случаях когда преобладает выраженная экссудативная фаза воспаления, назначают кортикостероиды, антиоксиданты и иммуномодуляторы (преднизолон, витамины группы В и Е, полиоксидоний).

При своевременно начатом комплексном лечении прогноз заболевания благоприятный. Пациент признается временно нетрудоспособным для длительного комплексного лечения, а далее ожидается полное восстановление трудоспособности и социальной функции пациента.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в суставах. Суицидальные мысли отрицает. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пальпация живота безболезненна. Стул и диурез в норме. АД=120/80 мм.рт.ст., ЧД=21, Ps=80, t=36,6. Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза. Объективное исследование.

Состояние удовлетворительное. Жалоб пациент не предъявляет. Суицидальные мысли отрицает. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. АД=120/80 мм.рт.ст., ЧД=20, Ps=79, t=36,6.

11. Работа в эпидемическом туберкулезном очаге

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

I группа — очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ.

II группа — очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим III группа — очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей.

IV группа — очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

К этой группе относят также очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер.

V группу составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога.

Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.

Важным является также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода:

· первичное обследование и проведение первичных мероприятий;

· динамическое наблюдение за очагом;

· подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в очагах входят:

· эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб;

· госпитализация и лечение больного;

· изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпитализировать), изоляция детей;

· заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

· первичное обследование контактных лиц;

· наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов);

· проведение профилактического (превентивного) лечения;

· обучение больных и контактных лиц принципам здорового образа жизни и гигиенических навыков;

· определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

· заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

Дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции — необходимый компонент санитарной профилактики туберкулеза. При их проведении важно учитывать высокую устойчивость МВТ к факторам внешней среды. Наиболее губительно воздействуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основном применяют 5 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор активированного хлорамина, 0,5 % раствор активированной хлорной извести. Если нет возможности пользоваться дезинфицирующими средствами, рекомендуется широко применять кипячение, особенно с добавлением кальцинированной соды. Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулезная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфекцию выполняет по заявке фтизиатра центр Госсанэпиднадзора при госпитализации, выезде или смерти больного либо при снятии его с учета как бактериовыделителя. Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Она включает повседневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала, содержащего МВТ. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из домашнего очага, но не реже 1 раза в год.

При перемене места жительства дезинфекцию проводят до переезда больного, когда обрабатывают квартиру или комнату с вещами, и повторно — после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры).

Внеочередная заключительная дезинфекция осуществляется перед возвращением родильниц из роддомов; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому и когда умерший не состоял на учете в диспансере. Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во всех случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также среди сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и им подобных учебных заведений.

Она обязательна в не профилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и лиц из числа обслуживающего персонала. Гигиеническое воспитание больных и членов их семей — необходимое условие эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции.

Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера должен обучить больного правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для мокроты и повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность. Важно, чтобы это обучение имело уважительный характер и по возможности формировало у больного стойкую мотивацию к строгому выполнению всех правил и рекомендаций.

Необходимы повторные беседы с больным, направленные на коррекцию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать необходимые гигиенические нормы. Аналогичную работу нужно проводить с членами семьи больного.

Паспортные данные больной, жалобы и обзор сопутствующих заболеваний. Результаты осмотра пациента и обследований. Заключения узких специалистов. Вынесение окончательного диагноза «Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого», разработка плана лечения.

история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015

Изучение жалоб пациента на момент поступления в клинику. Исследование мышечной, лимфатической, дыхательной и сердечнососудистой систем. Составления плана обследования больного. Обоснование клинического диагноза. Лечение мультирезистентного туберкулеза.

история болезни [41,0 K], добавлен 14.06.2014

История развития, симптомы, условия жизни пациента. Данные объективного исследования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Лабораторно-клинические исследования. Вынесение диагноза инфильтративного туберкулёза и его обоснование. План лечения.

история болезни [89,6 K], добавлен 19.02.2015

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009

Анамнез жизни и заболевания больного, данные объективного и лабораторного исследования. Постановка предварительного диагноза: рецидив туберкулеза верхнедолевой правого легкого (инфильтративный). Лечение и профилактика инфильтративного туберкулёза.

история болезни [41,8 K], добавлен 03.10.2012

На основании клинической картины, данных анамнеза, факторов наличия у пациента социальных и медико-биологических факторов риска, результатов лабораторных исследований постановка диагноза — инфильтративный туберкулез легких. Методы лечения болезни.

история болезни [21,4 K], добавлен 17.06.2015

Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015

Анамнез жизни и болезни пациента. Описание жалоб. Результаты обследования, лабораторной диагностики состояния систем организма. Рентгенологическое обследование грудной клетки. Обоснование диагноза инфильтративного туберкулёза обоих лёгких, лечение.

история болезни [28,4 K], добавлен 08.03.2016

Данные объективного исследования больного, общее состояние на момент курации. Данные лабораторных, рентгенологического и других исследований. Постановка и обоснование диагноза: инфильтративный туберкулез верхних долей S1-S2 правого и левого легкого.

история болезни [28,0 K], добавлен 28.05.2013

Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза — инфильтративный туберкулез правого лёгкого.

история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: