История болезни очаговый туберкулез правого легкого

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Семейное положение — замужем

Место жительства — г. Москва

Место работы следственный изолятор.

Дата поступления в клинику: 02.09.2002

Клинический диагноз: Очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК-

Жалобы: на боль в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, периодические подъемы температуры до 37,2 – 37,3 о С, слабость.

В течение 6 месяцев у больной был контакт с коллегой по работе, страдающей туберкулезом легких. В мае 2002 г. перенесла ОРВИ, в конце июня 2002 г. отметила появление болей в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, температура тела держалась на уровне 37,2-37,3 о С, в вечернее время появлялась слабость. Выполнена рентгенография легких: в левом легком выявлены изменения, расцененные как пневмония. Больной назначили цифран, алоэ в инъекциях. Боли в боку исчезли, слабость и субфебрилитет сохранялись, С подозрением на туберкулез легких направлена в НИИ фтизиопульмонологии для уточнения диагноза и подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве в 1972 году. Росла и развивалась нормальным ребенком, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее образование. До 1995 г. работала в средней школе учителем начальных классов. С 1995 г. – начальник отдела СИЗО. Профессиональные вредности: стрессовые ситуации, сквозняки на рабочем месте.

Перенесенные заболевания: скарлатина, ветрянка, краснуха.

Семейный анамнез: В семье все здоровы: муж, сын 4 лет. Наличие наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников отрицает.

Бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире (2 комнаты). Питание регулярное (2-3 раза в день). Вредные привычки: курит в течение 10 лет (1-2 сигареты в день).

Аллергических реакции: отрицает.

Status praesens (на день курации 07.09.2002)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Изменений со стороны органов зрения и слуха не отмечается.

Тип телосложения — нормостенический. Нарушений осанки и походки нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не обнаружено.

Кожные покровы обычной окраски. подкожная клетчатка умеренно развита, отеков, уплотнений нет. Ногтевые фаланги без изменений. Кисти рук, стопы холодные на ощупь, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Подвижность в суставах не ограничена.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — коническая. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно и симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. ЧДД=16 в мин. Аускультативно – дыхание слева в боковых отделах с жестким оттенком.

Исследование системы органов кровообращения: Патологической пульсации сосудов не обнаружено. Верхушечный толчок невидимый, смещен кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии, пальпируется в 5-ом межреберье. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 75 уд/мин., пульс 70 уд/мин. АД — 100/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, одинаково прощупывается на симметричных участках тела.

Система органов пищеварения: полость рта санирована, живот обычной формы. Деятельность кишечника регулярная. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, без особенностей. Печень – у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, больная контактна, правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальных знаков нет.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Общий анализ крови 06.09.2002

Эритроциты 4,29*10 12 (N = 3,7 – 4,7*10 12 )

источник

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации.

3. Дата поступления: 17.01.01

5. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Здоровье семьи и контакт с туберкулезомю

Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.

В 1968 г – контакт с больной матерью.

Развитие организма и перенесенные заболевания.

Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.

Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.

Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает

Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.

Индекс Брокка = масса тела (в кг) *100%

Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%

Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3

Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.

Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

Окружность грудной клетки:

Следовательно, экскурсия грудной клеткисоставляет 4 см.

Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5.

· верхняя граница легких слева справа

высота стояния верхушек спереди 2см 2 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

по окологрудинной линии — 5р

по среднеключичной линии — 5р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр.позвонка

· дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии — 2см

по средней подмышечной линии 5см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

· ширина полей кренига4см 4см

Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

· относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя— 3-е межреберье

левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая— по правому краю грудины 4-е межреберье

· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

· ширина сосудистого пучка (в см) 7см

· границы абсолютной тупости сердца

праваяпо левому краю грудины

леваяна 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняяпо четвертому межреберью

· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

· конфигурация сердца нормальная

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии — 10см

по передней серединной линии — 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

по левой средней подмышечной линии:

нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний — по лопаточной линии

передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

3. Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);

4. Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;

5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

11. Консультация гинеколога;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5

Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр

Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б1-2 справа.

Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ – 17 мм.

ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм

ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.

УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)

Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.

БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК –

Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

· жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);

· анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

· анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);

· объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

· данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);

· данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

можно выставить следующий клинический диагноз:

ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации

Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.

1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 раза в день Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 раза в день Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 раз в день Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0 DtdN. 20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день

2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20 in amp S. По 5 мл в/в

4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м

5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

6. Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.

7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.

Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)

Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.

У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.

Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

1. Васильев Н. А. Туберкулез, Москва 1990 г

2. Лечение внутренних болезней, справочник под ред. Матвейкова В. П. Минск 1997.

3. Ломако М. Н., Судник С.И., Соболь С. А. Руководство по фтизиатрии, Минск 1991г

4. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;

5. Руководство “диагностика и лечение внутренних болезней” под редакцией академика Комарова Ф. И. Медицина 1996 год (издание второе, дополненное) том 2;

6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного Санкт-Петербург 1996 год.

7. Яхонтова. О. И., Рутгайзер Я. М., Валенкевич Л. Н.. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов Петрозаводск 1995 год;

источник

Клинико-морфологические особенности очагового туберкулеза легких. Система органов кровообращения, мочеотделения и пищеварения. Нервная система и органы чувств. Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного. Основные принципы лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Ярославская Государственная Медицинская Академия

Паспортная часть и общие сведения о больном

2. Возраст: лет, года рождения

5. Место работы: работала социальным работником, на данный момент безработная

6. Дата и путь выявления заболевания с уточнением кем было выявлено заболевание. Пути выявления туберкулеза: при случайном прохождении флюорографии (при устройстве на работу).

7. Дата и метод диагностики туберкулеза: рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции и томография легких (8.11.12 и 15. 01.2012).

8. Дата госпитализации: 11.11.12 г., направлена участковым фтизиатром.

9. Диагноз направившего учреждения: диссеминированный туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации.

10 .Клинический диагноз: очаговый туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации. МБТ — отрицательный.

11. Дата курации: 20.02.2013 г.

Заключение: диагноз направившего учреждения рознится с диагнозом при поступлении в стационар, однако фаза и локализация патологического процесса совпадают. Постановка диагноза и назначение лечения, на мой взгляд, осуществлены вовремя; хотя флюорография проводилась невсрок — последняя 2 года назад; при обнаружении туберкулеза как обращение в стационар, так и назначение лечения и было своевременным. В большинстве случаев больные обращаются к врачу с появлением симптомов, характерных для туберкулеза и часто такое наличие клиники свидетельствует о запущенности процесса. В нашем же случае процесс локализован только в двух сегментах и симптомы туберкулеза не выявляются, что, по-моему мнению, не свидетельствует о запущенности заьболевания.

На момент поступления больная не предъявляла никаких жалоб. На момент курации и в дневнике истории болезни в течение лечения больной жалоб не предъявляла.

Заключение: имеется отсутствие активных и пассивных жалоб, что довольно характерно для данной формы туберкулеза. Кроме этого, при лечении пациентки (через 4 недели) никаких симптомов не выявлено. Однако, я считаю, что появление активных или пассивных жалоб в процессе лечение не исключено.

Последняя ФЛГ была сделана 2 года назад. Характер контакта — семейный (контакт с мужем). Бактериовыделение не отмечено, посев культур отрицательный, наличие лекарственной устойчивости у больной не выявлено. Пациентка на учете у фтизиатра не состояла. Пребывание в неблагоприятных по туберкулезу регионах не отмечается. Пребывание в местах лишения свободы отрицает. Смены места жительства за последние несколько лет не происходило. Была уволена с работы, после чего оставалась безработной.

Заключение: на основании анамнеза исследуемая больная не относится к группе социально-неблагополучного контингента лиц (заболеваемость в этой категории очень высока). Однако пациетка туберкулезом заболела, и это можно объяснить эндогенной реактивацией туберкулеза, которая, по-моему мнению, вызвана сенсибилизацией организма (встречается в 50-70 % случаев). Больная не является бактериовыделителем, так что эпидемиологический очаг (однокомнатная квартира) в дезинфекционной обработке с привлечением СЭС не нуждается.

Больная бактериовыделителем не является (на основании анализов: МБТ “-“; посев ”-”). Наличие лекарственной устойчивости не отмечено. Имеются признаки деструкции легочной ткани. Сформированных каверн нет. Больная относится к группе «условных» бактериовыделителей, создающих опасность заражения детей и подростков. Так как больная считалась безработной, то относить ее к декретированному контингенту лиц нет смысла. Жилищные условия удовлетворительные (однокомнатная квартира с двумя проживающими: больной и ее мужем). Уровень санитарной культуры удовлетворительный. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге не проводилась, так как больная заболела впервые и никаких мер профилактики по дезинфекции не проводила до этого.

Заключение: на основании анализа эпидемиологического очага выявить возможные эпидемиологические связи не удалось. Больная живет с мужем в однокомнатной квартире, а бытовые условия характеризует как удовлетворительные. Хотя уже год она не работает, отнести ее к социально-неблагополучному контингенту лиц нельзя. Опасности для окружающих не представляет (бактериовыделения нет, БАК посев ”-“) и каких-либо мероприятий, необходимых для предупреждения дальнейшего распространения инфекции проводить не надо. Группа эпидемиологического очага — 1А (без бактериовыделения).

1. Социальный анамнез. На данный момент является безработной. До этого работала социальным работником.

2. Профессиональные вредности: образование высшее, закончила психолого-социальный институт, после чего работала соц. работником. профессиональных вредностей не отмечается.

Родилась 1985 году. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Серьезных травм не отмечала. Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, венерические заболевания, а также гепатит, ВИЧ, сифилис, сахарный диабет, бронхиальная астма отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Педикулеза и чесотки нет. Пневмонии, плевриты, межреберные невралгии не отмечала. Вредные привычки и привычные интоксикации отрицает. На учете у нарколога не состояла. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств не отмечает, аллергия на цитрусовые. Один аборт. Перенесенные заболевания — аднексит, хронический тонзиллит, хронический гастродуоденит, ОРВИ. Живет с мужем в однокомнатной квартире. Детей нет.

Заключение: на основании довольно “скудных данных ” можно предположить, что больная не имела заболеваний, которые могли бы быть `’масками” туберкулеза (пневмонии, плевриты, межреберные невралгии или другая патология бронхо-легочной системы), иначе бы она обратилась к терапевту по месту жительства с определенной клиникой, и флюорогрфию с рентгенологическим исследованием легких проходила бы не планово, а по направлению терапевта. Кроме этого к группе риска больную отнести нельзя, так как она живет с мужем, имеет жилье (живет в однокомнатной квартире), в местах лишения свободы, по ее словам, не была, вредные привычки и интоксикации отрицает, а у нарколога, по ее словам, не наблюдалась. Так что выявить социальные, медицинские или биологические факторы, которые являлись бы причиной возникновения туберкулеза не удалось. Единственным объяснением возникновения данной патологии, на мой взгляд, является эндогенная реактивация возбудителя туберкулеза.

Считает себя больным с ноября 2012 года, когда при прохождении профосмотра на работе при профилактической флюорографии грудной клетки был выявлен патологический очаг. Была госпитализирована в стационар на основании результатов рентгенологического исследования. Никаких жалоб не предъявляла, клинических проявлений заболевания не отмечалось. Анализы на наличие в мокроте МБТ — отрицательны. Последняя ФЛГ — 2 года назад (2010 г.). На основании анализа плановой ФЛГ была направлена к участковому фтизиатру, после чего госпитализирована в стационар, где на данный момент проходит лечение.

Заключение: по данным анамнеза заболевания можно сказать о том, что пациентка обратилась за медпомощью несвоевременно. (сразу после выявления туберкулеза), несвоевременно в виду следующих причин: нерегулярное прохождение профосмотро, малосимптомное течение процесса. Кроме этого можно предположить, что развитие данной патологии имело постепенный характер, так как на предпоследнем профосмотре патологии не было выявлено, а с момента прохождения предпоследнего осмотра и последнего, в течении которого выявили туберкулез — прошло 2 года.

Общее состояние: удовлетворительно. Рост — 159, масса — 64. Температура тела: 36,5. Выражение лица: спокойное. АД -120/70 мм рт. ст. ЧДД -16 в минуту.

Кожные покровы: цвет кожных покровов розовый. Сыпи (розеола, эритема, папула, пустула, пятно), сосудистые звездочки, геморрагии, чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, микрогемангиомы, расчесы отсутствуют. Видимые опухоли отсутствуют. Кожа умеренной влажности, эластичная, тургор ткани сохранен.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) розового цвета, чистые, влажные, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации не определяется. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, мышечная сила сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует, уплотнения не пальпируются.

Кости: форма костей (черепа, позвоночника, конечностей) правильная, искривление позвоночника отсутствует. Болезненности при пальпации не выявлено.

Суставы: конфигурация суставов не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании суставов отсутствует. Костных выступов, бурситов нет. Движения в суставах активные, в полном объеме. Хруст не определяется.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное, придаточные пазухи носа при пальпации поколачивании безболезненны, осиплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной конфигурации, нормостеническая, симметричная (выпячивания, западания отсутствуют). Над- и подключичные ямки сглажены. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Выпячивания и втягивания межреберных промежутков при дыхании не наблюдается. Число дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание проводится умеренно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

Перкуссия легких: при проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.

Аускультация и перкуссия легких: при аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон у нижних краев легких, шум плеска не выслушивается. При бронхофонии выслушивается неразборчивая речь. При перкуссии высота стояния верхушек, нижние границы и подвижность нижних легочных краев в пределах физиологической нормы.

Система органов кровообращения

Исследование сосудов. При осмотре области проекции височных, сонных, подключичных, плечевых артерий видимой пульсации не обнаружено. Симптомы «червячка» и «пляски каротид» отрицательны. При пальпации артерии мягкие, пульсация сохранена. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, частота 82 в минуту, равномерный, ритмичный, среднего наполнения, не напряжён. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяется. При осмотре шейных вен набухание и видимая пульсация отсутствуют. Венный пульс не выражен. «Шум волчка» на яремной вене не определяется. При осмотре и пальпации вен нижних конечностей определяется извитость и варикозное расширение вен, гиперемия кожи над венами, болезненность при пальпации, уплотнения отсутствуют

Артериальное давление на правой плечевой артерии 120/70 мм рт.ст., на левой плечевой артерии — 120/75 мм рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца. Патологические выпячивания в области сердца отсутствуют. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии, ослабленный, положительный, разлитой, высокий, шириной 3 см. Дрожание в области сердца отсутствует. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5см. Поперечник сердца 17 см.

Аускультация и перкуссия сердца. Тоны сердца во всех точках аускультации приглушены, ритмичные. Дополнительные тоны (III, IV), расщепление, раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела отсутствуют. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Выявлен акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. При перкуссии сердца граница относительной тупости, контуры сердца и границы абсолютной тупости в пределах физиологической нормы.

туберкулез кровообращение мочеотделение пищеварение

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, налет, язвы и трещины отсутствуют. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Язвы, геморрагии, гнойные выделения отсутствуют. Десны безболезненны. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, налётов, геморрагии и изъязвлений нет. Миндалины отсутствуют. Зев, задняя стенка глотки обычной окраски, слизистая гладкая. Запаха изо рта нет.

Исследование живота: при осмотре живота стоя живот равномерно увеличен, симметричен. Живот в акте дыхания не участвует. Грыжевых выпячиваний, видимых пульсаций нет. Расширения подкожных вен живота не наблюдается. Перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации живота напряжения брюшной стенки не выявлено. Определяется локальная болезненность около пупка. Болевых точек не обнаружено. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухолей не обнаружено. Печень и селезенка не увеличены.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация. При пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — в виде гладкого, мягкого цилиндра, безболезненная, неподвижная, толщиной 2,5 см, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — в виде гладкого, мягкого тяжа, эластичная, безболезненна, толщиной 2 см, не урчит. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде тяжа, толщиной 3 см, безболезненна, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде эластичного тяжа, толщиной 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, не урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется в чревной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Большая кривизна желудка при пальпации определяется на 4 см выше пупка в виде эластичного валика, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра, эластичной консистенции, диаметром 2 см, безболезнен, малоподвижен. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота: выявлен громкий, ясный тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет. Шум плеска не определяется.

Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика, шум трения брюшины отсутствует. Стул оформленный, регулярный, плотный, 1 раз в сутки.

Печень и селезенка. При осмотре видимого увеличения и пульсации печени нет.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 10 см, по передней срединной линии — 9 см, по реберной дуге — 9 см. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 1 см. Край печени гладкий, ровный, закруглённый, безболезненный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптом Курвуазье, Френикус-симптом и симптом Ортнераотрицательные. Перкуссия селезенки: длинник по левому X ребру 7 см, поперечник — 4 см.

Система органов мочеотделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 раз в сутки.

При осмотре и пальпации увеличения щитовидной железы не выявлено, загрудинно не определяется. Развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, соответствует возрасту.

Нервная система и органы чувств

Умственное развитие соответствует возрасту. Мышление логичное. Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели и зрачки одинаковы. Косоглазие отсутствует. Реакция на свет положительная. Острота зрения не снижена. Острота слуха снижена. Расстройства речи нет. Координация движений не нарушена. Дермографизм по парасимпатическому типу.

Заключение: при обследовании пациентки никакой патологической симптоматики не было выявлено. Характерные бронхо-пульмональный и интоксикационный синдромы не обнаружены. Динамику на фоне лечения удалось оценить относительно ( только по данным рентгенограмм) — динамика на фоне лечения положительная, согласно результатам проведенной рентгенографии от 15.01.13 (предыдущая рентгенография была сделана 8.11.12) выявлено частичное рассасывание отдельных очагов в S1-S2 правого легкого.

Дополнительные методы обследования

Больной были сделаны следующие лабораторные методы обследования:

Биохимический анализ крови (9.11):

Эритроциты — нет в поле зрения

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

— проба Манту: диаскин тест (9.11) — 12 мм (положительный)

-ЭКГ(9.11): синусовый ритм, 74 удара в минуту, электрическая ось вертикальная, ЭКГ без патологии

-ФВД (9.11): вентилирующая способность легких не нарушена, без патологии

-рентгенологическое обследование органов грудной полости в прямой проекции (8.11. 12 и 15.01.13) и томография легких (15.01.13): на основании результатов обследования, только на рентгенограммах были выявлены изменения. На обзорных рентгенограммах легких, ТГ правого легкого в 2х проекциях от 8.11.12 определяется в S1-S2 правого легкого полиморфного характера, преимущественно экссудативные очаги. Здесь же избыточный легочный рисунок за счет воспаления и пневмосклероза, буллезная эмфизема. Корни структурны. Cor в размерах не увеличено. Заключение: на рентгенологической картине желательно проводить дифдиагностику между очаговым и ограниченным диссеминированным туберкулезом S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации.

а) посев на культуру(15.11): отрицательный

б) люминесцентный анализ (15.11,19.11, 10.12): отрицательный

Вывод рентгенологического исследования:

1. Характерные признаки туберкулеза: экссудативные очаги полиморфного характера (очаговый синдром), характерная локализация (в сегментах S1-S2), стабильность во времени (было сделано две рентгенограммы, на которых отражается выраженность патологического очага).

2. Обоснование формы туберкулеза и вариант формы туберкулеза: очаговый или ограниченный диссеминированный туберкулез на основании визуализации экссудативных очагов правого легкого полиморфного характера и ограниченности патологического очага в сегментах S1- S2.

Заключение: в постановке диагноза информативную ценность имела рентгенограмма. На основании ее оценки был поставлен диагноз, форма и фаза туберкулеза. Остальные методы исследования не выявили патологии. Динамика на фоне лечения положительная, согласно результатам проведенной рентгенографии от 15.01.13 (предыдущая рентгенография была сделана 8.11.12) выявлено частичное рассасывание отдельных очагов в S1-S2 правого легкого.

Очаговый туберкулез легких обычно выявляют при контрольной флюоро- или рентгенографии. При оценке рентгенологической картины учитывают малосимптомное клиническое течение, верхнедолевую (верхушечную) локализацию поражения, наличие свежих и плотных (старых) очагов, фиброза в легочной ткани. Эти признаки являются типичными, но не патогномоничными для очагового туберкулеза. Его необходимо дифференцировать с периферическим раком или доброкачественной опухолью, неспецифической очаговой пневмонией, грибковым поражением легкого.

В данном разделе очаговый туберкулез в дифференциально-диагностическом плане будет сравнен с периферическим раком и очаговой неспецифической пневмонией, так как морфологически и топически есть схожесть патологических очагов на рентгенограммах грудной клетки.

Независимо от возраста и пола, чаще после переохлаждения

Чаще мужчины, старше 40 лет — курильщики

Периферические лимфатические узлы

Увеличение при метастазировании

Начало и течение заболевания

Чаще мало симптомное, постепенное

Острое, постепенное, прогрессирующее

Чаще скрытое, постепенное, прогрессирующее

Отказалась от обследования

Норма, иногда рубцовые изменения

Разлитая гиперемия Слизистой оболочки, слизисто-гнойный секрет в просвете

Часто норма; иногда при метастазировании в лимфатические узлы выбухание стенки

На обзорных рентгенограммах легких, ТГ правого легкого в 2х проекциях от 8.11.12 определяется в S1-S2 правого легкого полиморфного характера, преимущественно экссудативные очаги. Здесь же избыточный легочный рисунок за счет воспаления и пневмосклероза, буллезная эмфизема. Корни структурны. Cor в размерах не увеличено. Частичное рассасывание (в динамике)

Группа очаговых теней (иногда полиморфных), чаще в I, II, VI сегментах; возможен локальный пневмофброз

Группа очаговых теней малой интенсивности, чаще в VIII, IX, X сегментах, усиление легочного рисунка; быстрое рассасывание при адекватной терапии

Очаговая тень, чаще в III, IV, V сегментах; увеличение регионарных

лимфатических узлов при метастазировании; возможно локальное

усиление легочного рисунка

Бактериологическое исследование мокроты

Неспецифическая микрофлора, МБТ-

Морфологическое исследование бронхиального содержимого

Повышено содержание нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов

Чувствительность к туберкулину

Гиперергическая или нормергическая

Слабоположительная или отрицательная

Слабоположительная или отрицательная

Заключение: по данным дифференциальной диагностики:

а) Неспецифическая очаговая пневмония отличается более острым началом и выраженностью клинических проявлений заболевания. Повышенная температура тела, кашель с мокротой, влажные хрипы в легких у больных очаговой пневмонией бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберкулезом. В нашем случае у больной и вовсе нет клинических проявлений заболевания. Пневмонические очаги локализуются преимущественно в нижних долях легких, а на рентгенограммах, в отличие от туберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интенсивности. В нашем случае локализация очагов — верхние отделы, 1-й и 2-й сегменты правого легкого. Через 2—3 недели лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия очаговые тени, обусловленные пневмоническими очагами, исчезают. А в данном случае они частично рассосались в связи с проводимой химиотерапией.

б) Рентгенологическая картина очагового туберкулеза может быть подобна опухоли легкого — периферическому рак. Рак мелкого бронха и бронхоальвеолярный рак на ранних стадиях проявляются очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе в верхушках, в нашем случае очаги исключительно в сегментах S1-S2 правого легкого. При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические моменты и более частое возникновение рака в пожилом возрасте у курящих мужчин. У нас женщина, 28 лет, без вредных привычек. В нашем случае цитологическое исследование не проводили. Лимфатические узлы у пациентки без патологии, в отличие от опухоли, при которой они увеличены. В динамике при опухолевом процессе не происходит рассасывания очагов деструкции, даже частичное, как в нашем случае в течение 3 месяцев.

Совокупляя все выше изложенное можно сделать вывод о том, что пациентка страдает очаговым туберкулезом.

Свежий очаговый туберкулез самая ранняя, начальная форма вторичного туберкулеза у нашего пациента, который в прошлом был инфицирован МБТ и перенес первичный период инфекции. Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результате повторного экзогенного поступления в организм вирулентных МБТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его развития реактивация эндогенной туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях — обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах. Реактивации эндогенной туберкулезной инфекции принадлежит основная роль в патогенезе очагового туберкулеза легких при относительно благоприятной эпидемической ситуации. Необходимым условием развития вторичного очагового туберкулеза является ослабление противотуберкулезного иммунитета, сформировавшегося во время первичного периода туберкулезной инфекции.

Ослаблению противотуберкулезного иммунитета способствуют переутомление и недоедание, психические и физические травмы, а также острые и хронические заболевания, нарушающие клеточный метаболизм. Вероятность развития вторичного туберкулеза увеличивается при гормональной перестройке организма, а также на фоне лечения иммунодепрессантами. К реактивации старых очагов туберкулезного воспаления предрасполагает и экзогенная суперинфекция. Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды понижают бактерицидную активность альвеолярных макрофагов, что благоприятствует реверсии персистирующих микобактерий в активные, размножающиеся формы. Относительному увеличению бактериальной популяции способствует и повторное экзогенное поступление МБТ. Несмотря на эти важные для развития вторичного туберкулеза обстоятельства, при отсутствии существенных изменений в общей реактивности организма и сохранении нормергической реакции на МБТ и продукты их жизнедеятельности защитная фагоцитарная реакция частично сохраняется. Макрофаги поглощают микобактерии и фиксируют их в ткани легкого. Возникающая специфическая воспалительная реакция имеет локальный характер и ограничивается пределами легочной дольки. Так объясняется основной механизм возникновения очагового туберкулеза. Преимущественная верхнедолевая локализация вторичных туберкулезных очагов обусловлена тем, что в верхней доле легкого имеются лучшие условия для их развития. Ограниченная подвижность, недостаточная вентиляция, слабая васкуляризация и медленный ток лимфы в верхушке легкого способствуют оседанию микобактерий и последующему развитию специфического воспаления. Туберкулезные очаги вторичного генеза чаще обнаруживают в I и II или IV сегментах легкого. Поражение обычно одностороннее, но возможна и двусторонняя локализация процесса. Своевременная диагностика и адекватное лечение способствуют рассасыванию свежих туберкулезных очагов. В ряде случаев они рассасываются полностью. Однако чаще процесс рассасывания сочетается с частичным замещением специфических грануляций соединительной тканью.

Со временем на месте очага формируется рубец. Воспалительная реакция при очаговом туберкулезе может приобретать хроническое течение. В этом случае признаки активного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репарации. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула — это очаги Ашоффа—Пуля. Замедленная инволюция туберкулезных очагов и хроническое течение заболевания приводят к трансформации свежего очагового туберкулеза в хронический очаговый туберкулез легких. Патогенез хронического очагового туберкулеза связан не только с замедленной инволюцией свежего очагового туберкулеза. Рассасывание воспалительных изменений при диссеминированной, инфильтративной, кавернозной или другой форме туберкулеза легких обычно сочетается с развитием периваскулярного и перибронхиального фиброза. При этом на месте участков деструкции, инфильтративных фокусов и свежих очагов диссеминации постепенно образуются осумкованные, плотные, частично фиброзированные очаги.

Обоснование клинического диагноза

Сопутствующие заболевания: хр. гастродуоденит, вне обострения; хр. тонзиллит.

2. Обоснование наличия у больного туберкулеза.

На основании систематизации данных, полученных при написании предыдущих разделов можно выделить следующее:

А) Очаговый туберкулез легких обычно развивается через несколько лет после завершения первичного периода туберкулезной инфекции, поэтому выявляют его чаще у взрослых и диагностируют примерно у 6—15 % впервые выявленных больных туберкулезом. Среди контингентов противотуберкулезных диспансеров больные очаговым туберкулезом составляют около 25 %. Такая эпидемиологическая картина очень схожа с курируемым больным

Б) Отсутствие яркой клиники и патогномоничные признаки на рентгенограммах исключают острую очаговую пневмонию и злокачественные новообразования

В) По результатам рентгенографии характерные признаки туберкулеза: экссудативные очаги полиморфного характера (очаговый синдром), характерная локализация (в сегментах S1-S2), стабильность во времени (было сделано две рентгенограммы, на которых отражается выраженность патологического очага). Обоснование формы туберкулеза и вариант формы туберкулеза: очаговый или ограниченный диссеминированный туберкулез на основании визуализации экссудативных очагов правого легкого полиморфного характера и ограниченности патологического очага в сегментах S1- S2. Фаза инфильтрации.

Г) Клинико-морфологической особенностью очагового туберкулеза легких является ограниченность туберкулезного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных легочных дольках одного-двух сегментов, что подтверждается на рентгенограмме.

Д) Сопутствующие заболевания, такие как: хронический гастродуоденит и хронический тонзиллит характерны для развития данной патологии.

1. Основные принципы лечения туберкулеза применительно к данному больному — консервативное лечение с использованием химиопрепаратов.

2. В качестве препаратов используем: изониазид (0,6), этамбутол (0,8), авелокс (0,3), рифампицин (0,45), каприомицин (0,75), фтизиоактив (0,6). Консервативная терапия длителная, в течении 6 месяцев, с последующей оценкой динамики состояния больной.

S.: принимать 1 раз в сутки по 1 таблетке

При лечении Изониазидом могут наблюдаться побочные явления: головокружение, головная боль, раздражительность, бессонница, эйфория, парестезии, полиневриты, тошнота, рвота, ухудшение аппетита, кожные аллергические явления, боли за грудиной, сердцебиение, желтуха, повышение температуры, у больных эпилепсией — учащение припадков.

S .: принимать 1 раз в сутки по 1 таблетке

Диспептические явления (тошнота, рвота, абдоминальные боли), головокружение, дезориентация в пространстве, галлюцинации, периферические невриты, неврит зрительного нерва, обострение (приступ) подагры, лейкопения, гиперурикемия, аллергические реакции.

S .: принимать 1 раз в сутки по 1 таблетке

Грибковые суперинфекции. Часто — головная боль. головокружение; нечасто — парестезии/дизестезии, нарушения вкусовой чувствительности (включая в очень редких случаях агевзию), спутанность сознания и дезориентация, нарушения сна, тремор, вертиго, сонливость; редко — гипестезия, нарушения обоняния (включая аносмию), атипичные сновидения. Редко — шум в ушах ухудшение слуха, включая глухоту (обычно обратимое). Часто — удлинение интервала QT у больных с сопутствующей гипокалиемией; нечасто — удлинение интервала QT ощущение сердцебиения, тахикардия, вазодилатация; редко — желудочковые тахиаритмии обмороки гипертензия гипотензия; очень редко — неспецифические аритмии. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея; нечасто сниженный аппетит и сниженное потребление пищи, запор, диспепсия, метеоризм, гастроэнтерит (кроме эрозивного гастроэнтерита), повышение активности амилазы; редко — дисфагия стоматит псевдомембранозный колит (в очень редких случаях ассоциированный с угрожающими жизни осложнениями).

S.: принимать 1 раз в день ежедневно до еды

Возможны: тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина в сыворотке крови; головная боль, нарушение координации движений, нарушение зрения; нарушение менструального цикла; лейкопения; крапивница, эозинофилия, отёк Квинке, бронхоспазм, гриппоподобные симптомы, герпес. Редко острая печеночная недостаточность; гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура (при интерминирующей или нерегулярной терапии или при возобновлении лечения после перерыва). Очень редко некроз канальцев почки, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.

Назначение диеты №11, дробный прием пищи 5—6 раз в день. Витамины группы B, аскорбиновая кислота, анаболические препараты (неробол или др.), санаторно-курортное лечение.

Пациентка в социальной и трудовой реабилитации нуждается.

1. В отношении заболевания при современных методах лечения и выявления больных, туберкулез является излечимым заболеванием. Но после терапии наступает только клиническое излечение, то есть клинические признаки заболевания исчезают, а на рентгенограммах остаются туберкулезные изменения в легких.

2. В отношении жизни прогноз благоприятный, потому как у больного отсутствуют осложнения угрожающие жизни.

3. В отношении трудоспособности благоприятный; на весь период болезни больной является нетрудоспособным, а после излечения может возвратиться на свое место работы.

4. Эпидемиологический прогноз эпидемиологическом плане больной является опасным для окружающих, так как выделяет микобактерии туберкулеза. После окончания выделения палочек Коха, больной будет продолжать стоять на учете еще 2 года.

Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного

1. На мой взгляд заболевание у больной выявлено несвоевременно. В виду следующих причин: нерегулярное прохождение профосмотров по вине поликлиники (недостаточная активность по вызову больного). Малосимптомное течение процесса.

2. Профилактических мероприятий по туберкулезу у данной больной не проводилось. Заболевание выявлено впервые.

3. Обследования на туберкулез было проведено полно после обращения за медицинской помощью в общую лечебную сеть.

4. Причин задержки диагностики туберкулеза не было.

5. Заключение: в виду того, что к группе риска больную отнести нельзя (живет с мужем, имеет жилье однокомнатная квартира, в местах лишения свободы, по ее словам, не была, вредные привычки и интоксикации отрицает, а у нарколога, по ее словам, не наблюдалась), я считаю, что причиной возникновения туберкулеза является эндогенная реактивация возбудителя туберкулеза, возможно в результате сенсибилизации организма.

1. М. И. Перельман, В. А. Корякин, И. В. Богадельникова. “Фтизиатрия”; Москва, Медицина, 2004 г., 520 с.

2. Б.С. Кибрик. “История болезни больного туберкулезом. Учебное пособие”. Ярославль. 1988г.

3. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. “Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методические материалы”. Ярославль. 2008.

4. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. “Очаговый туберкулез Методические материалы”. Ярославль. 2008.

Ранняя форма вторичного туберкулеза. Мягкоочаговая и фиброзноочаговая формы. Морфологический субстрат очагового туберкулеза легких. Клиника свежего и хронического очагового туберкулеза. Проведение рентген-диагностики. Амбулаторное и санаторное лечение.

презентация [625,6 K], добавлен 27.11.2013

Очаговый туберкулез как клиническая форма туберкулеза, его морфология и клинические признаки, типы симптомов и распространение. Варианты очагового туберкулеза легких, типы очагов и их отличительные особенности. Методика диагностики данного заболевания.

реферат [1,3 M], добавлен 16.01.2011

Палочка Коха как возбудитель туберкулеза. Основные пути заражения. Главные симптомы и формы туберкулеза легких. Малосимптомные формы туберкулеза легких: очаговый туберкулез легких, ограниченный инфильтративный туберкулез легких, туберкулема легких.

презентация [854,2 K], добавлен 25.02.2014

Общее понятие про очаговый туберкулез. Мягкоочаговая и фиброзоочаговая формы заболевания. Эпидемиология и патоморфология туберкулеза. Морфологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза. Патогенез, главные особенности клиники и лечение заболевания.

презентация [1,5 M], добавлен 21.12.2011

Очаговый и каверозный туберкулез. Факторы, способствующие заболеванию. Основные источники инфекции. Возбудитель туберкулеза, разнообразие его клинико-морфологических проявлений. Туберкулема легких, основные клинические проявления, лечение и профилактика.

презентация [1,7 M], добавлен 27.04.2015

Очаговый туберкулез лёгких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, распространенность, фазы его развития и осложнения. Формы, патогенические факторы развития диссеминированного туберкулеза. Двухсторонняя очаговая пневмония. Застойные явления в легких.

лекция [4,5 M], добавлен 19.03.2015

Классификация туберкулеза органов дыхания по формам заболевания и тяжести течения. Характеристика возбудителей и источников инфекции. Клинические признаки туберкулеза легких, его отображение на рентгеновском снимке. Этапы лечения и применяемые препараты.

реферат [31,0 K], добавлен 14.05.2011

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

курсовая работа [35,9 K], добавлен 24.11.2010

Понятие туберкулеза как хронического инфекционного заболевания, при котором могут поражаться все органы и ткани человека. Причины увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза. Виды патогенетических, клинико-морфологических проявлений туберкулеза.

презентация [15,0 M], добавлен 27.05.2016

Анализ опыта клинического наблюдения туберкулеза гортани. Лечебная и консультативная работа. Применение способа лечения деструктивного туберкулеза легких с сопутствующим неспецифическим эндобронхитом путем интратрахеального введения новых препаратов.

реферат [49,7 K], добавлен 03.10.2014

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: