Ожирение как фактор риска развития метаболического синдрома

Что такое метаболический синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышев А. В., кардиолога со стажем в 24 года.

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне). [4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа. [5]

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям. [3] [7]

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

  • абдоминального ожирения;
  • артериальной гипертензии;
  • изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:

  • степень ожирения и артериальной гипертензии;
  • выраженность метаболических изменений;
  • наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м 2 ), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

    нормальная МТ — ИМТ ≥18,5 80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.

Центральным патологическим звеном метаболического синдрома является изменение углеводного обмена. Концентрацию глюкозы оценивают в капиллярной крови (норма 1
жен. >1,2

муж. >1
жен. >1,2 муж. >1
жен. >1,2 муж. >1
жен. >1,2 Триглицериды ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ХС
не-ЛПВП ≤4,3 ≤3,8 ≤3,3 ≤2,6 источник

Современный ритм жизни часто не оставляет человеку возможность задуматься о своем здоровье: повседневные задачи и обязанности выходят в его глазах на первое место, и, стремясь решить эти проблемы, которые кажутся ему первоочередными, человек откладывает мысли о здоровье в долгий ящик. Так, например, из-за срочной планерки сотрудник офиса может перекусить на ходу гамбургером, содержащим дневную норму калорий, или вовсе отказаться от обеда, а молодая мама, не успевая приготовить ужин и забрать ребенка из детского сада, в очередной раз переносит запланированную пробежку в парке, которую обещает себе вот уже в течение нескольких недель.

Каждый из нас с легкостью вспомнит множество подобных примеров, когда срочные дела заставляли его отказаться от действий, направленных на поддержание или улучшение своего здоровья. Сделать это тем более легко, если учесть, что отказ от вредных продуктов или занятия спортом не принесут мгновенной пользы сразу после того, как человек впервые заменил порцию картошки, приготовленной во фритюре, на овощной салат, а вечер, проведенный в прокуренном баре, — на посещение тренажерного зала.

Поэтому большинству из нас кажется, что очередной отказ от действий, направленных на поддержание здорового образа жизни, никак не может стать решающим в отношении состояния своего здоровья. А ведь в действительности такое поведение может стать причиной возникновения целого ряда серьезных заболеваний, в числе которых метаболический синдром (МС).

Любой специалист согласится с тем, что мероприятия, направленные на поддержание и улучшение своего здоровья, обладают выраженным кумулятивным эффектом: по мере того как здоровое питание и занятия спортом входят в привычку, их влияние на самочувствие и внешний вид человека становится все более заметным. Кроме того, нельзя упускать из виду и тот факт, что в отношении таких действий постепенно формируется своего рода привычка, которая со временем заставляет человека делать выбор в пользу здорового образа жизни автоматически. Поэтому он уже не сталкивается с ежедневным мучительным выбором между гамбургером и запеченной куриной грудкой, а делает этот выбор, не задумываясь.

Однако отсутствие такой привычки имеет схожий эффект. Так же, как и мероприятия, направленные на улучшение и поддержание здоровья и хорошего самочувствия, привычка к неправильному питанию и пассивному образу жизни имеет кумулятивный эффект. Иначе говоря, негативные последствия такого стиля жизни накапливаются, со временем становясь все более заметными. Рано или поздно эффект от их влияния становится очевиден не только окружающим, но и самому человеку, который все это время старался закрывать глаза на некоторое ухудшение своего самочувствия, быструю усталость после физических нагрузок, подверженность инфекционным заболеваниям и другие проблемы.

В такой ситуации крайне важно вовремя заметить негативные проявления, не дожидаясь наступления того момента, когда их устранение станет уже крайне затруднительным. Дело в том, что некоторые симптомы опасны не столько сами по себе, сколько теми последствиями, к которыми они могут привести. Однако, до того момента как эти последствия действительно наступят, еще не поздно начать бороться за свое здоровье.

Одним из примеров такой ситуации является так называемый метаболический синдром, который в последние годы получил большое распространение в мире. В особенности широта его распространения характерна для развитых стран, образ жизни населения которых характеризуется зачастую избыточным потреблением калорий и недостаточной физической активностью. В совокупности эти и некоторые другие негативные факторы могут привести к развитию такого недуга, как метаболический синдром.

Сам по себе синдром представляет собой не заболевание, а комплекс различных нарушений нормального функционирования человеческого организма, которые в совокупности могут привести к достаточно серьезным проблемам.

В числе наиболее распространенных негативных последствий метаболический синдром имеет сердечно-сосудистые заболевания, включая одни из самых опасных — инфаркт миокарда, развитие диабета и инсульт.

Кроме того, в зависимости от индивидуальных особенностей человека, метаболический синдром может спровоцировать возникновение жирового гепатоза печени, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), нарушений функционирования мочеполовой системы у мужчин, подагры и других опасных заболеваний. Таким образом, возможные негативные последствия достаточно опасны, а потому полезно будет разобраться, что собой представляет метаболический синдром и как с ним можно бороться.

Как уже упоминалось, метаболический синдром представляет собой сочетание нескольких видов нарушений, возникающих при функционировании систем человеческого организма. Как полагают специалисты, в их основе лежит нарушение нормального механизма усвоения глюкозы, который в профессиональной литературе носит название инсулинорезистентности.

На практике такая проблема проявляется в том, что количество инсулина в крови человека оказывается несоответствующим тому количеству глюкозы, которое присутствует в ней на данный момент.

В результате инсулин, который является одним из важнейших человеческих гормонов, участвующих практически во всех аспектах осуществления обмена веществ, нарушает нормальный порядок усвоения белков, жиров и других веществ, оказывающих значительное влияние на функционирование организма.

Одним из основных следствий такого нарушения нормального обмена веществ является возникновение ожирения у человека, страдающего инсулинорезистентностью. При этом, однако, необходимо оценивать факт наличия указанной проблемы с объективной точки зрения. В современном мире это понятие приобрело интерпретацию, достаточно далекую от медицинского толкования этого термина: девушки с нормальным соотношением роста и веса склонны констатировать у себя ожирение и всячески пытаться избавиться от него. Разумеется, такая ситуация не имеет ничего общего с настоящим ожирением, которое является следствием нарушения нормального механизма усвоения глюкозы.

В рамках сложившейся медицинской практики существуют достаточно четкие и объективные критерии выявления ожирения, которое может быть расценено как составляющая метаболического синдрома. В частности, специалистами разработан специальный показатель, носящий название индекса массы тела, который используется для определения границ нормы и избытка веса для каждого человека индивидуально с учетом его роста.

При этом указанный индекс достаточно прост при расчете, поэтому каждый может самостоятельно установить наличие у себя риска развития метаболического синдрома.

Индекс массы тела определяется по следующей формуле: ИМТ=вес/квадрат роста. Таким образом, для того чтобы рассчитать свой собственный индекс массы тела, необходимо точно знать величины своего веса и роста. Для расчетов по указанной формуле вес следует использовать в килограммах, а рост — в метрах. Например, расчет индекса массы тела для женщины весом 70 килограммов, рост которой составляет 160 сантиметров, будет выглядеть следующим образом: ИМТ=70/(1,6*1,6)=27,34.

Чтобы понять, является ли полученный результат опасным с точки зрения возможности наличия метаболического синдрома, необходимо знать, каким образом следует интерпретировать результаты расчетов. В настоящее время специалисты выделяют следующие границы интерпретации индекса массы тела:

  • значение ИМТ менее 18,5 — недостаточная масса тела. С точки зрения возможности развития метаболического синдрома группа людей с таким индексом массы тела характеризуется минимальным риском, однако следует иметь в виду, что недостаточное значение ИМТ может явиться фактором развития других заболеваний. Поэтому специалисты рекомендуют проконсультироваться с врачом на предмет возможности достижения нормальной массы тела;
  • значение ИМТ в пределах от 18,5 до 24,9 — нормальная масса тела. Указанные границы индекса массы тела являются оптимальными с точки зрения сопротивляемости человека различного рода заболеваниям, включая метаболический синдром;
  • значение ИМТ в пределах от 25,0 до 29,9 — избыточная масса тела. В этом случае специалисты, как правило, констатируют наличие повышенного риска возникновения целого ряда заболеваний, в число которых входит и метаболический синдром (МС);
  • значение ИМТ в пределах от 30,0 до 34,9 — ожирение I степени. Ожирение — серьезный фактор риска развития рассматриваемого синдрома, который увеличивается по мере дальнейшего роста массы тела;
  • значение ИМТ в пределах от 35,0 до 39,9 — ожирение II степени, которое представляет собой большую угрозу для здоровья с точки зрения развития МС по сравнению с более низкими значениями ИМТ;
  • значение ИМТ свыше 40,0 — ожирение III степени, максимальный риск развития МС.

Таким образом, констатация индекса массы тела, превышающего 25,0, является возможным фактором риска возникновения метаболического синдрома. Кроме того, следует иметь в виду, что даже при одинаково высоком индексе массы тела склонность к возникновению МС будет неодинакова у людей, страдающих различными типами ожирения. Так, наибольший риск развития МС имеется у тех людей, для которых характерен так называемый абдоминальный тип ожирения, когда жировые отложения концентрируются вокруг талии.

Мнения специалистов в отношении абсолютных величин объема талии, которые представляют собой опасность, расходятся. Однако значительная их часть рекомендует начинать принимать меры, если объем талии мужчины превысил 94 сантиметра, женщины — 80 сантиметров. В свою очередь, ситуация, когда жировые отложение сконцентрированы в области таза, представляет собой меньшую опасность с точки зрения развития МС.

Кроме того, специалисты выделяют ряд дополнительных симптомов, наличие которых может быть использовано для диагностики этого заболевания. Так, наличие нескольких из них может ясно свидетельствовать о формировании метаболического синдрома. В частности, к ним относятся:

  • повышенное артериальное давление, которое на профессиональном языке именуется артериальной гипертензией. Порогом опасных значений специалисты называют давление 135/80 и рекомендуют обратить на него более пристальное внимание в случае превышения указанных величин;
  • нарушение характеристик липидного обмена человека. Указанные нарушения могут иметь различное выражение. Так, к опасным симптомам относят повышение уровня триглицеридов до величины свыше 1,7 ммоль/л, повышение уровня липопротеинов низкой плотности до 3,0 ммоль/л и более, понижение уровня липопротеинов высокой плотности до 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин;
  • повышенное содержание глюкозы в крови. Специалисты рекомендуют обратить на него внимание в случае, если показатель, измеренный натощак, превышает 5,6 ммоль/л;
  • нарушение усвоения глюкозы, которое характеризуется повышенным (7,8-11,1 ммоль/л) содержанием ее в плазме крови через два часа после принятия.

Специалисты отмечают, что наличие у человека хотя бы трех перечисленных признаков, одним из которых является избыточная масса тела, может служить критерием установления метаболического синдрома. Тем не менее, если соответствующие симптомы выявлены, следует обратиться к врачу, который при необходимости назначит дополнительные анализы и затем произведет окончательную диагностику.

Если врач все же поставил такой диагноз, не стоит отчаиваться. Во-первых, значительную часть работы по предотвращению и устранению негативных последствий такого диагноза можно проделать самостоятельно. В первую очередь лечение метаболического синдрома предполагает изменение привычного режима питания, поскольку именно он чаще всего является причиной формирования ожирения и других неприятных симптомов.

Читайте также:  Как узнать какая степень ожирения у ребенка

При этом сами рекомендации по изменению питания, которые дают специалисты, достаточно просты и в целом рекомендуются всем, кто стремится вести здоровый образ жизни. В частности, речь идет об употреблении в пищу достаточного количества овощей и фруктов, исключении напитков и продуктов с высоким содержанием сахара, значительном сокращении потребления жиров с одновременной заменой большей части животных жиров на растительные.

Вторым направлением работы по устранению последствий метаболического синдрома является изменение самого образа жизни. В частности, речь идет о том, чтобы сделать его по возможности более активным. При этом добиться этого можно не только посредством включения в свою повседневную жизнь регулярных занятий в спортивном центре или бассейне, но и при помощи увеличения своей ежедневной активности. Так, например, специалисты утверждают, что при помощи достаточно простых действий можно легко увеличить ежедневный расход энергии на 100-500 килокалорий, что через некоторое время обязательно приведет к снижению веса.

Например, для этого можно припарковать машину не в непосредственной близости от офиса, а в паре кварталов от него, подняться к себе домой на пятый этаж не на лифте, а пешком, не отправлять курьера отнести почту в соседний бизнес-центр, а сделать это самостоятельно.

Вместе с тем, стремясь лечить этот комплекс нарушений, следует иметь в виду, что если рекомендации по питанию можно внедрить в свою повседневную жизнь прямо с завтрашнего дня, то с физическими нагрузками следует придерживаться принципа постепенности. В особенности это касается занятий, предполагающих значительные физические нагрузки, например, выполнения упражнений в тренажерном зале, езды на велосипеде, прыжков со скакалкой и подобных нагрузок.

Однако все перечисленные меры вряд ли принесут результат незамедлительно: потребуется достаточно значительное количество времени для того, чтобы изменение режима питания и постепенное увеличение физических нагрузок привели к снижению веса, улучшению обмена веществ и исчезновению симптомов метаболического синдрома. Обстоятельства же могут сложиться так, что человеку требуется достичь более быстрого и эффективного результата.

В случае если ситуация требует кардинального и срочного вмешательства, специалисты рекомендуют прибегнуть к медицинскому лечению симптомов метаболического синдрома. Крайне важно при этом помнить, что медикаментозное лечение должно осуществляться не иначе как под постоянным наблюдением врача, поскольку только он в состоянии отследить динамику воздействия тех или иных препаратов и при необходимости вовремя скорректировать терапию.

В противном случае ее результаты могут не только не улучшить, но и ухудшить ситуацию.

В целом медикаментозное лечение при МС обыкновенно направлено на устранение отдельных его симптомов: ожирения, нарушения усвоения глюкозы, нарушений липидного обмена, повышенного давления и других. В зависимости от того, какие именно симптомы имеются в наличии у конкретного пациента, врач сможет подобрать те или иные препараты, направленные на устранение его проблем.

Кроме того, обращаясь к врачу, следует помнить о том, что эффективность и длительность лечения будут находиться в сильной зависимости от того, насколько давно пациент страдает симптомами метаболического синдрома.

Так, если они появились у него относительно недавно, специалисту будет легче справиться с ними, подобрав соответствующее лекарство. Если же они имеются у человека уже много лет, следует быть готовым к тому, что данное лечение будет достаточно длительным.

Тем не менее, учитывая серьезность негативных последствий, которые имеет метаболический синдром, бороться с ним необходимо. В противном случае через несколько лет человек, основными проблемами которого были лишний вес и повышенное артериальное давление, может столкнуться с возникновением диабета, серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем, вылечить которые будет гораздо сложнее и затратнее. Поэтому специалисты рекомендуют обратиться к врачу для диагностики и лечения уже при первом подозрении на формирование метаболического синдрома.

источник

Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности) — это комплекс симптомов, обусловленный метаболическим и гормональными нарушениями, которые взаимосвязанны факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета и объединенных общим патологическим механизмом –инсулинорезистентностью.

Характеризуется ожирением, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии. Также могут наблюдаться — микроальбуминурия и нарушения в системе фибринолиза и коагуляции. Сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения липидного и пуринового обменов могут оказать отрицательное влияние на состояние как общего, так и репродуктивного здоровья женщины. Синдром поликистозных яичников также рассматривается как фактор риска развития метаболического синдрома. Так, у юных девушек с синдромом поликистозных яичников даже при отсутствии ожирения отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что свидетельствует о возникновении метаболических нарушений с пубертатного периода.

Критерии Метаболического синдрома Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской ассоциации эндокринологов

ВОЗ АТР III
Наличие 1 из следующих критериев:

  • сахарный диабет 2-го типа;
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • гиперинсулинемия натощак;
  • инсулинорезистентность
Наличие 3 и более критериев:

  • абдоминальное ожирение (окружность талии/объем бедер у женщин >88 см, у мужчин >102 см).
  • Гипертриглицеридемия ≥1,7 ммоль/л (50 мг/дл).
  • Снижение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности ≤1,03 ммоль/л (40 мг/дл).
  • АД ≥130/85 мм рт.ст.
  • Гипергликемия ≥6,1 ммоль/л
В сочетании с 2 и более следующими критериями:

  • АД ≥160/90 мм рт.ст.
  • абдоминальное ожирение (окружность талии/объем бедер >0,85 и/или индекс массы тела 30 кг/м 2 )
  • микроальбуминурия (экскреция альбумина ≥20 мкг/мин или альбумин/креатинин ≥20 мг/г)

в 2005 г. появились критерии Международной Федерации сахарного диабета

Показатель Значение
Окружность >94 см для мужчин европеоидной расы,

>80 см для женщин с учетом этнической специфики

Триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥50 мг/дл) или специфическое лечение данного нарушения
Липопротеиды высокой плотности 3,0 ммоль/л;

  • гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л);
  • нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л).
  • Наличие у пациента абдоминального ожирения и 2 из дополнительных критериев будет основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

    Метаболический синдром развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики, поэтому многие не отдают себе отчет что это уже заболевание и самостоятельно похудеть им будет сложно, так как запущен сложный эндокринный механизм. Метаболический синдром можно предположить уже при внешнем осмотре человека и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения распознаётся по характерному перераспределению жировой ткани. Характерен андроидный тип ожирения с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от гиноидного (типа «груша») с отложением жира в области бедер и ягодиц.

    Увеличение окружности талии отражает суммарное увеличение объема подкожной и висцеральной жировой ткани, расположенной вокруг брыжеечных петель, в большом и малом сальниках, в ретроперитонеальном пространстве. Известно, что эти виды жировой ткани принципиально отличаются друг от друга. Подкожное жировое депо будет инертным местом хранения жировых отложений в организме, а висцеральный жир не только оказывает механическое воздействие и давление на органы, вызывая их дисфункцию, но это и важнейший эндокринный орган, влияющий на системные реакции организма через множество биологически активных веществ. Именно нейрогуморальная активность висцерального жира ассоциирована с метаболическими нарушениями и кардиоваскулярным риском, с развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии. Именно висцеральное, а не подкожное ожирение ассоциировано с метаболическим синдромом. Кроме описанной выше локализации выделяют мышечное, периваскулярное, перинефральное, эпикардиальное висцеральные жировые депо.

    Для диагностики с другими заболеваниями дополнительно необходимо обследоваться:

    • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза и надпочечников;
    • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы;
    • определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, адренокортикотропного гормона, пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.);
    • определение уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, и расчет свободного тестостерона
    Типы массы тела Индекс массы тела, кг/м 2 Риск сопутствующих заболеваний
    Дефицит массы тела 2

    По показателю индекса массы тела определяют степень ожирения и степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

    ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ

    Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии.

    Окружность талии измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения будет середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.

    При окружности талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального ожирения. Более точное определение массы висцерального жира возможно при проведении компьютерной томографии или магнитно-резонасной томографии (МРТ).

    ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ЖИРА

    Степень эпикардиального ожирения можно оценить с помощью определения линейной толщины эпикардиального жира с помощью эхокардиографии в В-режиме в стандартной левой парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка.

    ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

    Артериальная гипертензия будет одним из симптомов, составляющих метаболический синдром. У больных с метаболическими нарушениями артериальной гипертензии будут свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с больными гипертонической болезнью без метаболических нарушений.

    Артериальную гипертензию можно выявить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом суточного мониторирования АД. Нормальными значениями АД для периода бодрствования приняты 135/85 мм рт.ст., а для периода сна — 120/70 мм рт.ст. Допустимая степень снижения АД в ночные часы составляет 10-20%.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

    Существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина.

    Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозотолерантный и внутривенный глюкозотолерантный тесты.

    При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, инсулиновый супрессивный тест.

    Общепризнано, что золотым стандартом для определения чувствительности тканей к инсулину будет метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (clamp). В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика проведения этого теста представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ /мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии декстрозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы в крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии декстрозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузий

    ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

    Нарушенная толерантность к глюкозе определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями, полученными в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста. Нарушение толерантности к глюкозе, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается сахарный диабет

    Критерии диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)

    Концентрация глюкозы, ммоль/л
    Цельная кровь Плазма
    Венозная Капиллярная Венозная
    Норма
    Натощак 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,1
    Через 2 ч после глюкозотолерантного теста 1,0

    Женщины >1,2

    Триглицериды, моль/л ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7
    Холестерин нелипопротеидов высокой плотности ≤4,3 ≤3,8 ≤3,3 ≤2,6

    Метаболический синдром — симптомокомплекс, при котором наблюдается полиорганное вовлечение в патологический процесс. При поражении органов-мишеней, выявлении сопутствующей патологии или подозрении на нее проводится консультирование с привлечением смежных специалистов:

    • кардиолога;
    • эндокринолога;
    • невролога;
    • терапевта;
    • окулиста;
    • диетолога;
    • психотерапевта;

    других специалистов (по показаниям).

    Главные цели лечения больных с метаболическим синдромом:

    • снижение массы тела;
    • достижение хорошего метаболического контроля;
    • достижение оптимального уровня АД;
    • предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

    Краеугольным камнем в лечении метаболического синдрома будут немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких, как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, т.е. формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение будет более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, потому что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

    Для улучшения клинического статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением необязательно снижать массу тела до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от исходной. Немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела включают в себя:

    • умеренно гипокалорийную диету;
    • обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек;
    • ведение дневника питания;
    • физические упражнения.

    Самостоятельно больные ожирением и метаболическим синдромом не в состоянии справиться с такими задачами. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу. Однако и сам пациент должен занимать активную позицию, стремиться изменить образ жизни. Необходимо обучение больных, при этом очень важно установление партнерских отношений между врачом и пациентом. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь понять ему природу его заболевания и объяснить, какую опасность для здоровья и жизни оно представляет. Кроме того, пациент должен осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение.

    ДИЕТОТЕРАПИЯ

    Диетотерапия будет одним из важнейших звеньев профилактики и лечения метаболического синдрома. При этом лечение должно быть направлено не только на оптимальную компенсацию имеющихся метаболических нарушений, но и в первую очередь — на снижение инсулинорезистентности. Диеты, применяемые у больных с метаболическим синдромом в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, основаны на общих принципах диетотерапии.

    • Общее снижение калорийности рациона до около 1700 ккал/сут.
    • Ограничение в рационе соли до 3-8 г/сут (в зависимости от АД).
    • Снижение потребления продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, потребление холестерина при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300 мг/сут.
    • Достаточное потребление белка (около 80-90 г/сут, или 15-20% общей калорийности рациона). На долю жиров должно приходиться не более 30% общего числа калорий (1% — животные, 20% — растительные). Доля углеводов должна составлять 50% (для пациенток с сахарным диабетом 2-го типа расчет калорий проводится индивидуально).
    • Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50 г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
    • Употребление омега-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и особенно сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона — 1-2%.
    • Достаточное потребление витаминов и минералов.
    • Ограничение потребление алкоголя (до 50 г/сут крепких напитков или 150 — сухих вин).
    • Обязательное сочетание с физической нагрузкой.

    Так как в генезе ожирения существенную роль играют нарушения пищевого поведения, необходима работа с психотерапевтом. Ни в коем случае нельзя допускать выраженного чувства голода; при работе с пациентами, привыкшими к перееданию, целесообразно снижать калорийность рациона постепенно. Неправильное пищевое поведение у пациентки с ожирением формировалось в течение длительного времени, меняются они постепенно. Оптимальным в лечении ожирения считается снижение массы тела на 2-4 кг в месяц. Ведение дневника питания, в котором она регистрирует режим и качество пищи, помогает пациентке изменить пищевое поведение, а врачу оценить пищевые привычки и количество реально потребляемой пищи.

    Во время беременности при избыточной массе тела во II и III триместрах суточный рацион снижается до 25 ккал/кг ( 2 ; или

  • индекс массы тела ≥27 кг/м 2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа).
  • Медикаментозная терапия направлена на коррекцию:

    • нарушений углеводного обмена;
    • нарушений жирового обмена;
    • дислипидемии;
    • артериальной гипертензии;
    • антиагрегантной терапии.

    ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

    • Бигуаниды.
    • Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид).
    • Сенсетайзеры (пиоглитазон, розиглитазон).
    • Прандиальные регуляторы гликемии (репаглинид, натеглинид).
    • Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза).

    ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

    В настоящее время для регуляции массы тела и метаболических нарушений разрешено только 2 лекарственных препарата: периферического действия — аналог лептина (орлистат), центрального действия — серотонин и норадренергического действия — сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая.

    ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПИДЕМИИ

    Фибраты показаны при III-IV типе дислипидемии. По механизму действия вызывают повышение активности липопротеиновой липазы, усиливают катаболизм холестерина липопротеидов очень низкой плотности без изменения скорости их синтеза и ускоряют переход холестерина в холестерин липопротеидов высокой плотности, повышая их уровень на 10-15

    Препараты никотиновой кислоты снижают уровень холестерина, триглицеридов на 20-50%, снижают скорость синтеза холестерина липопротеидов очень низкой плотности в холестерин липопротеидов низкой плотности, увеличивая на 10-15% уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

    Препараты на основе рыбьего жира (омега-3 триглицериды (20%)). Показаны при дислипидемии V типа. Содержат в своем составе большое количество полиненасыщенных жирных кислот, применяется в целях снижения агрегации тромбоцитов за счет уменьшения содержания арахидоновой кислоты в фосфолипидах клеточных мембран.

    Лечение артериальной гипертензии

    Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме будет не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза артериальной гипертензии при метаболическом синдроме определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. Лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома производится по общим принципам терапии артериальной гипертензии под наблюдением кардиолога. Течение артериальной гипертензии в этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивным препаратам и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов, тем более что среди пациентов с метаболическим синдромом практически все относятся к группе высокого риска.

    Назначая гипотензивную терапию, необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, не оказывающие влияния на обменные процессы. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на инсулинорезистентность и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии будет достижение целевых уровней АД менее 140/90 мм рт.ст.

    Коррекция гормонального дисбаланса и синдром поликистозных яичников

    Женщинам с избыточной массой тела и ожирением следует рекомендовать снижение массы тела на этапе подготовки к беременности. В многочисленных работах показано, что по сравнению с женщинами с нормальной массой тела у женщин с ожирением, которые забеременели, имеется повышенный риск выкидыша, гестационного диабета, преэклампсии, венозной тромбоэмболии, преждевременных родов, кесарева сечения, осложнений анестезии и раневых инфекций, а также менее длительный период лактации.

    После снижения массы тела у части женщин восстанавливаются овуляторный менструальный цикл и фертильность. На период нормализации массы тела рекомендуется предохранение от беременности, которая может осложниться тяжелым гестозом или прерваться на ранних сроках. Ановуляция после нормализации массы тела и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных поликистозных яичников. В этом случае рекомендуют лечение бесплодия и стимуляцию овуляции консервативным или хирургическим путем. Перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора.

    В результате анализа влияния на метаболизм глюкозы и инсулина дидрогестерон и норэтистерон признаны практически нейтральными средствами; в то же время левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности . При комбинации с эстрогенами прогестагены могут оказывать влияние, аналогичное такому же при монотерапии, но в этом случаев выявляется ряд новых особенностей. Сочетание норэтистерон с эстрогенами нейтрально по отношению к показателям углеводного обмена, но лишь при использовании не более 12-18 мес. В противоположность этому комбинация левоноргестрела и медроксипрогестерона с эстрогенами могут приводить к ухудшению толерантности к углеводам.

    ЭСТРОГЕНЫ В КОМБИНАЦИИ С ГЕСТАГЕНАМИ

    У женщин репродуктивного возраста и в перименопаузальном периоде используется комбинированная гормональная терапия.

    Лечение бесплодия у женщин с метаболическим синдромом и синдромом поликистозных яичников складывается из 4 этапов:

    • I — коррекция гомеостаза за счет уменьшение массы жировой ткани;
    • II — нормализация гормонального баланса путем удержания массы тела на приемлемом уровне в сочетании с медикаментозной коррекцией гормонального гомеостаза;
    • III — стимуляция овуляции (при ее отсутствии);
    • IV — дальнейшая, т.е. послеоперационная, коррекция гормонального гомеостаза с возможной медикаментозной стимуляцией овуляции.

    Антиагрегантная терапия

    Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008), пациентам с метаболическим синдромом и контролируемой артериальной гипертензией необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах 75-100 мг.

    Хирургическая интервенция будет опцией выбора для тщательно отобранных больных с клинически тяжелой степенью ожирения (индекс массы тела ≥35) с коморбидными состояниями и приемлемыми операционными факторами риска.

    Методы оперативного лечения:

    • гастрошунтирование — золотой стандарт хирургии ожирения;
    • бандажирование желудка;
    • рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy);
    • билиопанкреатическое шунтирование;
    • мини-гастрошунтирование.

    Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а обращение за помощью происходит по поводу клинически выраженных проявлений атеросклероза, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать категорию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения. Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом.

    Прогноз чаще благоприятный. При несоблюдении рекомендаций и неправильном образе жизни возможен рецидив

    источник

    Тема 9. Метаболический синдром •Ф- 165

    Понятие «синдром» обычно трактуется как совокупность симптомов, симптомокомплекс. При обсуждении проблемы метаболического синдрома имеется в виду не столько совокупность симптомов, сколько сочетание нескольких заболеваний, объединенных общностью начальных звеньев патогенеза и связанных с определенными расстройствами метаболизма.

    Эволюция представлений о метаболическом синдроме формировалась на протяжении почти всего двадцатого столетия, и началом ее следует считать 1922 г., когда в одной из своих работ выдающийся отечественный клиницист Г. Ф. Ланг указал на наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожирением, нарушениями липидного и углеводного обмена и подагрой. Хронологию дальнейших событий, приведших к формированию современной концепции метаболического синдрома, можно кратко представить следующим образом:

    30-е гг. XX в. М. П. Кончаловский объединил избыточную массу тела, подагру, склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме термином «артритическая конституция (диатез)»;

    1948 г. Е. М. Тареев установил возможность развития артериальной ги­пертензии на фоне избыточной массы тела и гиперурикемии;

    60-е гг. XX в. Дж. П. Камус обозначил сочетание сахарного диабета, гипертриглицеридемии и подагры термином «метаболический трисиндром»;

    1988 г. американский ученый Г. М. Ривен предложил термин «метаболический синдром X» для обозначения сочетания нарушений углеводного и липидного обмена, включающего гиперинсулинемию (ГИ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицеридемию (ГТГ), снижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и артериальную гипертензию (АГ). Перечисленные симптомы интерпретированы автором как группа нарушений обмена веществ, связанных общностью патогенеза, ключевым звеном развития которого является инсулинорезистентность (ИР). Таким образом, Г. М. Ривен впервые выдвинул теорию метаболического синдрома в качестве нового направления изучения патогенеза мультифакториальных заболеваний.

    В дальнейшем, для номинации данного комплекса нарушений метаболизма, были предложены и другие термины: синдром инсулинорезистентности; плюриметаболический синдром: дисметаболический синдром; термин «смертельный квартет» предложен Н. М. Каплан для обозначения сочетания абдоминального ожирения (наиболее существенная, по мнению автора, составляющая синдрома), НТГ, артериальной гипертензии и ГТГ. Большинство авторов придает инсулинорезистентности ведущее значение в патогенезе указанных нарушений, и с этой точки зрения, термин «синдром инсулинорезистентности», предложенный С. М. Хафнер, кажется наиболее приемлемым. Однако другие исследователи считают более важной и главенствующей в развитии данной патологии роль абдоминального ожирения, а не инсулинорезистентности.

    Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (1999 г.) рекомендовала к использованию термин «метаболический синдром». Международная федерация диабета (2005 г.) в состав метаболического синдрома (МС) включила следующие нарушения:

    инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемию;

    гипергликемию (вследствие снижения толерантности к глюкозе и/или высокая гликемия натощак, вплоть до развития сахарного диабета);

    атерогенную дислипидемию (сочетание высоких концентраций триглицеридов, мелких и плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкой концентрации холестерина);

    хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С-реактивного белка и других провоспалительных цитокинов);

    нарушение системы гемостаза: гиперкоагуляция за счет увеличения концентрации фибриногена и снижение фибринолитической активности крови — гипофибринолиз.

    Дальнейшие исследования существенно расширили перечень компонентов МС. В последние годы к симптомам, синдромам и заболеваниям, наблюдающимся при метаболическом синдроме, стали относить также:

    обструктивное апноэ во сне;

    гиперандрогению и синдром поликистозных яичников.

    Согласно современным представлениям, доминирующими сочетаниями в клинической картине МС являются ожирение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и сахарный диабет.

    Таким образом, представляется возможным определить метаболический синдром как комплекс нарушений нейрогуморальной регуляции углеводного, жирового, белкового и других видов метаболизма, обусловленный инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией и являющийся фактором риска развития ожирения, атеросклероза, сахарного диабета второго типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) с последующими осложнениями, преимущественно ишемического генеза.

    Этиология метаболического синдрома

    В генезе метаболического синдрома различают причины (внутренние факто­ры) и факторы развития процесса нарушений метаболизма (внешние факторы, факторы риска). К причинам МС относятся: генетическая обусловленность или предрасположенность, гормональные расстройства, нарушения процессов регуляции аппетита в гипоталамусе, нарушения продукции жировой тканью адипоцитокинов, возраст более 40 лет. Внешними факторами МС являются гиподинамия, избыточное питание или нарушение адекватного потребностям организма рациона питания, хронический стресс.

    Этиологическое действие внутренних причин и внешних факторов в развитии МС характеризуется сложными взаимосвязями и взаимообусловленностью влияния различных их сочетаний. Результатом этого действия и одновременно первичным звеном патогенеза МС является инсулинорезистентность (ИР).

    Механизмы формирования инсулинорезистентности. Под резистентностью к инсулину понимается нарушение его биологического действия, проявляющееся в уменьшении инсулинозависимого транспорта глюкозы в клетки и вызывающее хроническую гиперинсулинемию. ИР, как первичная составляющая патогенеза МС, сопровождается нарушением утилизации глюкозы в инсулинчувствительных тканях: скелетных мышцах, печени, жировой ткани, миокарде.

    Генетические причины, ведущие к развитию инсулинорезистентности и в последующем МС, обусловлены наследственно закрепленными мутациями генов, контролирующих синтез белков углеводного обмена. Метаболизм углеводов обеспечивается весьма значительным количеством белков, что, в свою очередь, приводит к многообразию возможных генных мутаций и самих генетических причин. В результате мутации генов становятся возможными следующие изменения мембранных белковых структур:

    уменьшение количества синтезируемых рецепторов инсулина:

    синтез рецептора измененной структуры;

    нарушения в системе транспорта глюкозы в клетку (GLUT-белки);

    нарушения в системе передачи сигнала от рецептора в клетку:

    изменения активности ключевых ферментов внутриклеточного метаболизма глюкозы — гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы.

    Конечным итогом этих модификаций является формирование ИР.

    В качестве имеющих основное значение в развитии Иг выделяют мутации генов белков, передающих сигнал инсулина, белка-субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормоночувствительной липазы, р3-адренорецепторов, фактора некроза опухолей а (ФНО-а) и др.

    В развитии нарушений процессов регуляции аппетита в гипоталамусе наиболее изучена роль лептина — белкового гормона, секретируемого адипоцитами. Основное действие лептина — подавление аппетита и увеличение энергетических затрат. Оно осуществляется через снижение продукции нейропептида-Y в гипоталамусе. Выявлено прямое действие лептина на вкусовые клетки, приводящее к торможению пищевой активности. Снижение активности лептина по отношению к регуляторному центру гипоталамуса тесно связано с висцеральным ожирением, которое сопровождается относительной резистентностью гипоталамуса к центральному действию гормона и, как следствие, избыточностью питания и нарушениями его привычного рациона.

    Старение (возраст более 40 лет) и висцеральное ожирение играют важную роль в развитии ведущих к инсулинорезистентности гормональных нарушений, проявляющихся:

    ростом концентраций тестостерона, андростендиона и снижением прогестерона у женщин;

    снижением тестостерона у мужчин;

    снижением концентрации соматотропина;

    Жировая ткань обладает способностью к секреции большого числа биологически активных веществ, многие из которых могут вызвать развитие ИР. К ним относятся так называемые «адипоцитокины»: лептин, адипсин, протеинстимулятор ацилирования, адипонектин, ФНО-а, С-реактивный белок, интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и другие. Рост массы тела за счет висцеральной жировой ткани приводит к нарушениям продукции жировой тканью адипоцитокинов. Механизм действия лептина был уже описан выше. Что касается других адипоцитокинов, то их влияние весьма разнообразно и зачастую синергично.

    Например, адипсин при отсутствии поступления пищи стимулирует центр голода в гипоталамусе, вызывая повышенный аппетит, избыточное потребление пищи и рост массы тела.

    Белок-стимулятор ацилирования посредством активации захвата глюкозы жировыми клетками стимулирует процесс липолиза, что, в свою очередь, приводит к стимуляции диацилглицеролацилтрансферазы, ингибированию липазы и росту синтеза триглицеридов.

    Обнаружено, что недостаточность адипонектина, наблюдающаяся при ожирении, является причиной ИР, снижает антиатерогенные свойства цитокина и ассоциирована со снижением чувствительности к инсулину у женщин с гиперандрогенемией.

    С нарастанием массы тела резко растет продукция ФНО-а, что снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, фосфорилирование его субстрата и приводит к торможению экспрессии GLUT-белков внутриклеточного транспорта глюкозы. Установлен синергизм подобного действия ФНО-а с ИЛ-1 и ИЛ-6. Совместно с ИЛ-6 и С-реактивным белком ФНО-а вызывает активацию коагуляции.

    Влияние старения (возраст более 40 лет) как внутренней причины ИР тесно взаимосвязано и опосредуется через действие других причин и факторов МС: генетических дефектов, гиподинамии, избыточной массы тела, гормональных нарушений, хронического стресса.

    Механизмы, ведущие к формированию ИР, при старении сводятся в основном к следующим последовательным изменениям. Старение, наряду со снижением физической активности, ведет к уменьшению выработки соматотропного гормона (СТГ). Рост уровня кортизола, вызванный повышением социальной и личностной напряженности, неизменно сопровождающим процесс старения, также является фактором снижения продукции СТГ. Дисбаланс этих двух гормонов (снижение СТГ и рост кортизола) является причиной развития висцерального ожирения, которое, кроме того, стимулируется избыточным питанием. Висцеральное ожирение и связанное с хроническим стрессом повышение симпатической активности приводят к росту уровня свободных жирных кислот, сни­жающих клеточную чувствительность к инсулину.

    Гиподинамия — как фактор риска, неблагоприятно влияющий на чувствительность тканей к инсулину сопровождается снижением транслокации белков транспорта глюкозы (GLUT-белков) в миоцитах. Последнее обстоятельство представляет один из механизмов формирования ИР. У более 25 % субъектов, ведущих малоподвижный образ жизни, обнаруживается инсулинорезистентность.

    Избыточное питание и сопутствующее ему нарушение адекватного потребностям организма рациона питания (в частности, чрезмерное потребление животных жиров) ведут к структурным изменениям фосфолипидов клеточных мембран и угнетению экспрессии генов, контролирующих передачу в клетку инсулинового сигнала. Данные расстройства сопровождаются гипертриглицеридемией, приводящей к избыточному отложению липидов в мышечной ткани, что нарушает активность ферментов углеводного метаболизма. Особенно выражен этот механизм формирования ИР у пациентов с висцеральным ожирением.

    Наследственная предрасположенность к ИР и ожирению, сочетающаяся с гиподинамией и избыточным питанием, порождает порочный круг патогенеза МС. Компенсаторная ГИ, вызванная ИР, приводит к снижению, а в дальнейшем блокирует чувствительность рецепторов инсулина. Следствием этого является депонирование жировой тканью липидов и глюкозы, поступающих с пищей, что усиливает ИР, а вслед за этим и ГИ. Гиперинсулинемия оказывает угнетающее влияние на липолиз, что вызывает прогрессирование ожирения.

    Действие хронического стресса, как внешнего фактора развития метаболического синдрома, связано с активацией симпатического отдела автономной нервной системы и ростом концентрации кортизола в крови. Симпатикотония является одной из причин развития инсулинорезистентности. В основе этого действия находится способность катехоламинов усиливать липолиз с повышением концентрации свободных жирных кислот, что приводит к формированию ИР. Инсулинорезистентность, в свою очередь, оказывает непосредственное активирующее влияние на симпатический отдел автономной нервной системы (АНС). Таким образом, происходит формирование порочного круга: симпатикотония — рост концентрации свободных жирных кислот (СЖК) — инсулинорезистентность — повышение активности симпатического отдела АНС. Кроме того, гиперкатехоламинемия, ингибируя экспрессию GLUT-белков, приводит к тор­можению инсулинобусловленного транспорта глюкозы.

    Глюкокортикоиды уменьшают чувствительность тканей к инсулину. Реализуется это действие через увеличение количества жировой ткани в организме за счет усиления аккумуляции липидов и торможения их мобилизации. Были обнаружены полиморфизм гена глюкокортикоидного рецептора, который связан с увеличением секреции кортизола, а также полиморфизм генов допаминовых и лептиновых рецепторов, связанный с повышенной активностью симпатического отдела нервной системы при МС. Обратная связь в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе становится неэффективной при полиморфизме в пятом локусе гена глюкокортикоидного рецептора. Это нарушение сопровождается инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением.

    Рост уровня кортизола оказывает как непосредственное, так и опосредованное (через снижение уровня соматотропина) действие на формирование висцерального ожирения, которое приводит к росту СЖК и развитию инсулинорезистентности.

    Патогенез метаболического синдрома.

    Инсулинорезистентность, причины развития которой описаны выше, является центральным звеном патогенеза и объединяющей основой всех проявлений метаболического синдрома.

    Следующим связующим звеном патогенеза МС является системная гиперинсулинемия. С одной стороны, ГИ представляет собой физиологическое компенсаторное явление, направленное на поддержание нормального транспорта глюкозы в клетки и преодоление ИР, а с другой — выполняет важнейшую роль в развитии метаболических, гемодинамических и органных нарушений, характерных для МС.

    Возможность возникновения, а также формы клинических проявлений ГИ тесно связаны с наличием генетической обусловленности или предрасположенности. Так, у лиц, являющихся носителями гена, ограничивающего способность (3-клеток поджелудочной железы к усилению секреции инсулина, ИР приводит к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа. У субъектов, носителей гена, управляющего Nа + /К + -клеточным насосом, ГИ сопровождается развитием внутриклеточного накопления Na и Са и увеличением чувствительности клеток к действию ангиотензина и норадреналина. Конечным результатом действия приведенных расстройств метаболизма является развитие артериальной гипертензии. Сочетание ГИ с преобладанием первичных наследственно обусловленных изменений липидного состава крови может стимулировать экспрессию со­ответствующего гена и инициировать возникновение фенотипа, характеризующегося повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что приводит к развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний систем организма и, в первую очередь, системы кровообращения.

    Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играют жировая ткань абдоминальной области, нейрогуморальные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы.

    Опубликованные в 1983 г. результаты Фремингемского исследования свидетельствуют, что ожирение является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. При проспективном 26-летнем наблюдении за 5209 мужчинами и женщинами с использованием метода регрессионного анализа установлено, что увеличение исходной массы тела явилось фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИВС), смертей от ИБС и сердечной недостаточности, не зависящим от возраста, уровня холестерина в крови, курения, величины систолического артериального давления (АД), гипертрофии левого желудочка и нарушений толерантности к глюкозе.

    Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсулиннезависимого СД при ожирении обусловлены не столько наличием ожирения, сколько его типом.

    На связь между характером распределения жира и возможностью развития атеросклероза, артериальной гипертензии, инсулиннезависимого сахарного диабета и подагры впервые обратил внимание Вагю в 1956 г. Им было предложено принятое в настоящее время выделение андроидного (центрального, ожирения верхней половины тела, висцероабдоминального) и ганоидного (преимущественно нижней половины тела, глютеофеморального) ожирения.

    Центральный тип ожирения развивается обычно после 30 лет и связан с нарушениями обратной физиологической связи в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе: снижением чувствительности гипоталамо-гипофизарной зоны к тормозящему влиянию кортизола, вследствие возрастных изменений и хронического психоэмоционального стресса. В результате развивается гиперкортицизм. Клиническая картина абдоминального ожирения сходна с распределением жировой ткани при истинном синдроме Кушинга. Небольшой, но хронический избыток кортизола активирует кортизолзависимую липопротеиновую липазу на капиллярах жировых клеток верхней половины туловища, брюшной стенки и висцеральной жировой ткани, что ведет к увеличению депонирования жира и гипертрофии адипоцитов перечисленных областей. Одновременно повышенная концентрация кортизола снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной ГИ, которая стимулирует липогенез (образование жира в ответ на его потери в процессе липолиза) и тормозит липолиз (распад жира с освобождением жирных кислот и глицерола). Глюкокортикоиды оказывают влияние на центры, регулирующие аппетит, и активность автономной нервной системы. Под действием глюкокортикоидов происходит экспрессия генов, ответственных за адипогенез.

    Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, обладает более широкой сетью капилляров, непосредственно связанных с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность р3-адренорецепторов, рецепторов к кортизолу и андрогенным стероидам и относительно низкую плотность инсулиновых и р2 _ адренорецепторов. Это обуславливает высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому эффекту катехоламинов, большую, чем стимулирующее липогенез влияние инсулина.

    На основе приведенных анатомических и функциональных особенностей висцеральной жировой ткани была сформулирована портальная теория инсулинорезистентности, предполагающая, что ИР и связанные с ней проявления обусловлены избыточным поступлением свободных жирных кислот в печень через портальную вену, осуществляющую отток крови от висцеральной жировой ткани. Это снижает активность процессов связывания и деградации инсулина в гепатоцитах и ведет к развитию инсулинорезистентности на уровне печени и торможению супрессивного действия инсулина на продукцию глюкозы печенью. Попадая в системный кровоток, СЖК способствуют нарушению поглощения и утилизации глюкозы в мышечной ткани, вызывая периферическую инсулинорезистентность.

    Доказано непосредственное влияние СЖК, образующихся в процессе липолиза, на функционирование ферментов и белков транспорта, принимающих участие в метаболизме глюкозы и синтезе гликогена. В присутствии возросших концентраций СЖК в печени и мышцах снижаются активность и чувствительность к инсулину ферментов гликолиза, гликогенеза, наблюдается усиление глюконеогенеза в печени. Клиническим проявлением перечисленных процессов является повышение концентрации глюкозы (натощак), нарушение ее транспорта и возрастание инсулинорезистентности.

    Одним из важных аспектов патогенеза МС является его атерогенный потенциал, то есть риск развития сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных атеросклерозом.

    Наиболее типичными нарушениями липидного обмена при МС являются повышение концентрации триглицеридов и понижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови. Реже встречается повышение общего холестерина (ХС) и ХС ЛПНП. Удаление ЛПНП из крови регулируется липопротеинлипазой (ЛПЛ). Этот фермент находится под контролем концентрации инсулина в крови. При развитии ожирения, СД 2 типа и при синдроме инсулинорезистентности ЛПЛ становится резистентной к действию инсулина. Избыточное количество инсулина стимулирует прохождение ЛПНП в стенку артерий и активирует захват моноцитами холестерина. Инсулин также стимулирует миграцию гладкомышечных клеток в интиму и их пролиферацию. В интиме гладкомышечные клетки с моноцитами, наполненными ХС, образуют пенистые клетки, что приводит к формированию атероматозной бляшки. Способствуя образованию атеросклеротической

    бляшки, инсулин препятствует возможности ее обратного развития. Инсулин также активирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, выработку ими тромбоцитарных факторов роста.

    Артериальная гипертензия часто является одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома. Основными гемодинамическими нарушениями при МС являются повышение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления.

    Механизмы, благодаря которым инсулинорезистентность приводит к развитию АГ, полностью не раскрыты. Предполагается, что инсулин действует на мембранные каналы клеток, регулирующие поступление натрия и кальция внутрь клетки. Внутриклеточный кальций является одним из факторов, определяющих напряжение и сократимость миоцитов сосудов в ответ на действие сосудосуживающих факторов. Доказано, что поступление кальция в гладкомышечные клетки и тромбоциты под действием инсулина снижается. При ИР инсулин не способен уменьшать приток кальция в клетки, что, вероятно, играет роль в развитии АГ.

    Гиперинсулинемия, являясь одним из ведущих факторов повышения артериального давления при МС, приводит к следующим эффектам:

    повышению активности симпатической нервной системы;

    активации реабсорбции натрия и воды в канальцах почек, что ведет к увеличению объема циркулирующей крови;

    стимуляции трансмембранного обмена ионов натрия и водорода, ведущей к накоплению натрия в гладкомышечных клетках сосудов, повышая их чувствительность к эндогенным прессорным агентам (норадреналин, ангиотензин-2 и др.) и увеличивая периферическое сосудистое сопротивление;

    модуляции а2-адренергической передачи импульсов на уровне сосудистой стенки;

    ремоделированию стенки сосудов за счет стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.

    Повышение активности симпатической нервной системы на фоне гиперинсулинемии реализуется, главным образом, через центральные звенья симпатической регуляции кровообращения — угнетение активности а2-адренорецепторов и Ij-имидазолиновых рецепторов. Есть данные о прогипертензивной роли лептина, реализуемой через стимуляцию симпатической активности.

    Увеличение периферического сосудистого сопротивления приводит к уменьшению почечного кровотока, вызывая активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

    Важный вклад в генез АГ при метаболическом синдроме вносит дисфункция эндотелия сосудов. Эндотелий является «органом-мишенью» инсулинорезистентности. При этом усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов, снижается секреция вазодилятаторов (простациклина, окиси азота).

    Нарушение гемореологических свойств крови (увеличение содержания фибриногена и повышение активности ингибитора тканевого плазминогена) в сочетании с гиперлипидемией способствует тромбообразованию и нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах. Это способствует раннему поражению таких «органов-мишеней» АГ как сердце, головной мозг, почки.

    Основными симптомами и проявлениями метаболического синдрома являются:

    инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

    нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа;

    источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями: