Плазмаферез при резус конфликте на 32 неделе беременности

Плазмоферез при резус-конфликтной беременности.Для чего я его делала и как он мне помог?сравнение двух видов плазмофереза, какой выбрать, примерные цены и история моей беременности (фото аппарата)

Доброго времени суток всем! Никогда не писала отзывы на медицинские процедуры,но тут я молчать просто не могу,так как для меня плазмоферез был эффективен — он помог мне выносить ребёнка.В своё время искала хоть какие-нибудь отзывы о плазмоферезе при беременности,но,к сожалению,их не было. Может кому-нибудь мой отзыв поможет)) Думаю,отзыв получится длинным, поэтому разделю его на части:

1. Вступление или что же такое плазмоферез?

2. Описание процедуры. Отличие аппаратного плазмофереза от дискретного (ручного). Примерные цены на процедуры.

3. Итог или что же я получила от этой процедуры

Что такое плазмоферез?

Плазмоферез- метод,основанный на удалении плазмы из состава крови без изменения Форменных ее элементов и замещения плазмы кровозаменяющими жидкостями. При этом вместе с плазмой больного удаляются антитела,иммунные комплексы,липиды,эндотоксины,уменьшается вязкость крови,улучшается ее текучесть,повышается чувствительность к лекарственным препаратам,уменьшается токсическое действие,происходит коррекция иммунитета.

Показания к проведению:

  • аллергические реакции
  • аутоиммунные заболевания
  • вирусные миокардиты
  • постинфарктный синдром
  • ревматизм, артрит, артроз
  • бронхиальная астма
  • хроническая пневмония
  • болезнь Крона
  • неспецифический язвенный колит
  • гепатиты
  • сахарный диабет и его осложнения
  • кожные заболевания(дерматиты)
  • рассеяный склероз
  • заболевания нервной системы
  • васкулиты

Зачем же мне понадобился плазмоферез при беременности?

Моя вторая и долгожданная беременность сопровождалась резус-конфликтом с 16 недель(моя кровь отрицательная, мужа — положительная),так как в первую беременность иммуноглобулин не кололи. Резус-конфликт сопровождается титром,повышение которого очень опасно для ребенка развитием гемолитической болезни(часто чем выше срок,тем быстрее нарастание) При резус-конфликтной беременности нет как такового лечения,только постоянный УЗИ-контроль с доплерографией и контроль титров в крови,ну и соответственно при резком повышении — только родоразрешение. В моем случае мне нужно было продержать титр как можно дольше,так как родоразрешаться было очень рано. Как профилактику назначили плазмоферез,сразу оговорюсь,что не все врачи практикуют плазмоферез,многие считают,что эта процедура бесполезна,вредна и т.д. Но выбора у меня не было,и я пошла на процедуру в роддом.

Описание процедуры. Отличие аппаратного плазмофереза от дискретного (ручного)

Аппаратный плазмоферез

В роддоме плазмоферез был аппаратный (Гемофеникс)

Дискретный плазмоферез

Делался на КСПК по направлению, так как мой врач была в отпуске и делать процедуру мне было некому. Суть процедуры та же,что и у предыдущего,отличие в том,что кровь забирается вручную,через центрифугу отделяется от плазмы.В то время,пока кровь отделяется от плазмы,в вену капает физ.раствор.Затем уже очищенную кровь вливают в вену. У меня кровь очищали в 2 этапа,по 200 мл за этап( так как беременным боятся брать весь объем крови сразу). Дискретный плазмоферез в среднем длится около 2х часов. Дискомфорта никакого не чувствуешь,домой поехала сразу. Эту процедуру я делала уже платно( но даже платно без направления врача плазмоферез не сделают!)Стоимость 2000 рублей,что согласитесь намного бюджетнее предыдущего варианта. Поэтому полный курс в 10 процедур обойдется не в 100000, а в 20000 рублйей

Итоги ( как прошла моя беременность, помог ли мне плазмоферез, буду ли я делать еще?):

За всю беременность мной было сделано 5 процедур (4 аппаратных и 1 дискретная)последняя процедура была на сроке 32 неделе. Титры удалось снизить и продержать до срока в 36 недель,что я считаю большой удачей,при том что врачи пугали родоразрешением с 21 недели. Но 21-ая неделя прошла, прошла и 30-я неделя, контроль титров был каждую неделю и он был нормальным,по УЗИ тоже все было неплохо, а это значит, что мы с дочей ходим дальше.Близилась 36ая неделя, в конце которой мне предстояло лечь в роддом, при хорошем раскладе предстояло плановое КС на сроке 38 недель. Но в начале 37ой недели анализ на титры показал значительное повышение, по УЗИ доплер тоже был не очень хорошим, что означало немедленное появление на свет моего ребеночка. Было конечно очень страшно, так как такого расклада я не ожидала, но от меня тут уже мало что зависело, любое промедление могло стоить моей доче жизни. Вот так на 37-ой неделе путем экстренного КС появилась на свет моя малышка весом 2870 грамм с повышенным билирубином, который мы лечили фототерапией.

Сделала бы я плазмоферез не будучи беременной? однозначно нет, так как особых показаний к этому не было, и если и дальше показаний к проведению не будет, то навряд ли сделаю еще. Но для меня ПЛАЗМОФЕРЕЗ именно во время беременности стал спасением и единственной возможностью сохранить моего ребеночка. Если вы столкнулись с похожей проблемой и вам ваш врач назначил данную процедуру, а вы сомневаетесь, то мой ответ: » Попробуйте». Конечно ПЛАЗМОФЕРЕЗ не панацея от всех болезней,но если есть хоть маленький шанс,почему бы им не воспользоваться?!Главное верить)))

В остальных случаях советовать или нет эту процедуру я не могу,так как я не врач и медицинского образования не имею. Я считаю,что процедура плазмофереза должна осуществляться по показаниям и ТОЛЬКО по направлению лечащего врача и под его контролем. Желательно, если процедура будет проведена на КСПК

Спасибо за внимание.Здоровья всем.

Если есть вопросы, задавайте. Ко мне на ты)

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Плазмаферез при резус-конфликте назначается для уменьшения в крови матери количества антител к резус-положительной крови плода.
Назначается плазмаферез при беременности в следующих случаях:

  • антитела есть, и количество их постепенно увеличивается на протяжении беременности
  • антитела есть во время планирования беременности (особенно при наличии резус-конфликтов при ранее существующих беременностях).

Абсолютных противопоказаний к плазмаферезу во время беременности нет, а к относительным относятся:

  • острые респираторные вирусные заболевания (ОРЗ) (фебрилитет)
  • возможность преждевременного родоразрешения или выкидыша.

Обычно процедуру осуществляют во второй половине срока вынашивания, количество сеансов составляет от двадцати до двадцати двух. За один сеанс очищается около четырех литров плазмы. После удаления зараженной антителами плазмы вливается донорская плазма, а также препараты протеина, которые дают возможность поддерживать состояние плода и мамы.

В том случае, когда плазмаферез не помогает в уменьшении количества антител в крови мамы, необходимо сразу после появления на свет осуществить процедуру новорожденному малышу. При этом устраняется наибольшее возможное количество плазмы и вливается донорская. В связи с тем, что замена всей плазмы сразу может спровоцировать нежелательные реакции в организме ребенка, процедура осуществляется прерывистым методом – по два сеанса в сутки.

Если у малыша наблюдаются желтуха, это указывает на необходимость срочного плазмафереза. В том случае, когда нет условий для его проведения, делают обменные переливания крови.
Следует знать, что плазмаферез может вызывать ряд побочных реакций и осложнений, особенно опасных при нарушении технологии осуществления процедуры.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Беременность, осложнённая резус-конфликтом, протекает патологически, на фоне угрозы прерывания беременности (56%), фетоплацентарной недостаточности (73,8%), синдрома задержки внутриутробного развития плода (70,2%), многоводия (34,5%), способствует нарушению коагуляционного потенциала крови, гиперактивации свёртывающей системы с развитием хронического ДВС-синдрома.

При первой беременности ощутимая концентрация резус-антител и цепь последующих нарушений возникает к 20-й неделе и младенец может ещё родиться живым, но в состоянии выраженной гемолитической болезни новорождённых (ГБН), требующей серьёзных мер интенсивной терапии.

Повторная беременность начинается уже при достаточно высоком исходном титре антител и к 20-й неделе может наступить уже критическая концентрация, приводящая плод к внутриутробной гибели от водянки, или к смерти новорождённого от желтухи.

Не менее серьёзными могут быть конфликты и при разной групповой принадлежности, к примеру, при наличии антигенов А и (или) В у плода и антител а и (или) р у матери.

При таких иммунных конфликтах, чреватых развитием гемолитической болезни плода в последние годы довольно широко используется метод внутриутробного заменного переливания крови плода, что даёт возможность своевременно снизить опасный уровень антител и пролонгировать беременность. Однако такие вмешательства, которые в известной мере проводятся «вслепую», могут стать причиной травмы плода с эпизодами брадикардии и асистолии вплоть до его внутриутробной гибели. Кроме того, возможное кровотечение у матери и плода может усилить иммунный ответ.

Тяжесть патологических расстройств плода диктует необходимость принятия мер по своевременному выведению из организма матери антител к эритроцитам плода. Наиболее эффективным методом эфферентной терапии в этих случаях является плазмаферез. Зарубежный опыт также показывает достаточную эффективность таких сеансов плазмафереза, проводимых еженедельно — до 20-22 сеансов за вторую половину беременности. При этом за каждый раз удаляется до 4 литров плазмы, т. е. 1,5-2 ОЦП.

Тактика заключается в контроле титра резус-антител и в случае достижения его уровня 1:16-1:32 в комплексную терапию резус-конфликта включаются сеансы среднеобъёмного плазмафереза при сроках беременности 18-20, 24-26 и 32-34 недели. В результате все женщины доносили беременности до сроков 34-38 недель, а гибели новорождённых не было ни в одном случае и без тяжёлых форм гемолитической болезни. При этом, плазмаферез оказывает положительное влияние и на дальнейшее течение беременности: угроза прерывания беременности снизилась в 1,4 раза, досрочное родоразрешение в 1,6 раза, частота поздних токсикозов в 1,8 раза по сравнению с показателями во время предыдущих беременностей.

Даже при использовании антирезус-иммуноглобулинов предварительный курс плазмафереза стабилизирует состояние плода путём снижения степени деструкции его эритроцитов, что позволяет предупредить развитие тяжёлых форм гемолитической болезни плода.

При наличии резус-конфликта в анамнезе показано превентивное выведение антител из крови женщины перед следующей предполагаемой беременностью, что достигается курсом из четырёх сеансов плазмафереза и сопровождается практически полным исчезновением таких антител. По ходу беременности требуется более внимательный контроль и проведение превентивных сеансов плазмафереза при малейшей тенденции к нарастанию титра антител. Только такая тактика может гарантировать донашивание плода и рождение полноценного здорового ребёнка.

Есть ещё одно обстоятельство в пользу эфферентной терапии в таких случаях. Как известно, плацента в норме пропускает лишь низко- и средне-молекулярные продукты и должна блокировать переход «целых» белковых молекул и со стороны матери и со стороны плода. Поэтому ни антигены, ни антитела не должны были бы переходить через плацентарный барьер и теоретически никаких, ни резус, ни групповых антигенных конфликтов во время беременности не должно происходить. И действительно, нередки случаи полной несовместимости по резус и групповой принадлежности матери и плода, которые, тем не менее, не сопровождаются конфликтами. И антигены и антитела получают возможность проникать через плацентарный барьер в случаях повышенной проницаемости эндотелия сосудов при эндотоксикозах. Поэтому гестоз может способствовать как возникновению, так и тяжести такой потенциально конфликтной ситуации. Эфферентная терапия гестоза в таких случаях может способствовать сглаживанию изосерологических реакций, а плазмаферез при резус-конфликтах автоматически способствует коррекции и эндотоксикоза.

Резус-конфликт и беременность и другие материалы по теме «Плазмаферез»

источник

Резус-конфликт при беременности: что делать женщине с отрицательным резус-фактором, чтобы избежать последствий

Резус-конфликт при беременности возникает в результате несовместимости крови по системе Rh (резус). По статистике этот вид несовместимости встречается у 13% семейных пар, но иммунизация во время беременности наступает у 1 из 10-25 женщин.

Беременность женщины с отрицательным резус-фактором, у которой плод имеет положительный резус-фактор, приводит к выработке антител иммунной системой матери к эритроцитам ребенка.

В результате этого эритроциты плода «склеиваются» и разрушаются. Это гуморальный иммунный ответ на присутствие чужеродного для материнского организма белка резус-фактора.

  • Резус-фактор – что это такое
    • Наследование антигена системы D
  • Вероятность развития резус-конфликта при беременности: таблица
  • Причины
    • Фето-материнская трансфузия
  • Резус-конфликт при беременности: механизм возникновения
  • Последствия для ребенка
  • Риски
  • Диагностика, симптомы и признаки резус-конфликта при беременности
  • Лечение
    • Плазмаферез при резус-конфликтной беременности
    • Кордоцентез
  • Иммуноглобулин при отрицательном резусе
  • Может ли поменяться резус фактор во время беременности?

Читайте также:  Как выглядеть зародыш на 5 недели беременности

Чтобы понять, что такое резус-конфликт при беременности, нужно подробнее остановиться на таком понятии, как резус-фактор.

Rh (+) — это особый белок – агглютиноген – вещество, способное склеивать эритроциты и повреждать их при встрече с незнакомым иммунным агентом.

Впервые резус-фактор был открыт в 1940 году. Существует около 50 разновидностей антигенов системы Резус. Самым мутагенным доминантным является антиген D, который содержится в крови у 85% людей.

Антиген C содержится у 70% людей, и антиген E, имеется у 30 % людей на планете. Присутствие любого из этих белков на мембране эритроцитов делает его резус положительным Rh (+), отсутствие – резус отрицательным Rh (-).

Присутствие агглютиногена D имеет этническую принадлежность:

  • у людей славянской национальности 13% резус-отрицательных людей;
  • среди азиатов 8%;
  • у людей негроидной расы практически не встречается людей с резус-отрицательным фактором крови.

В последнее время все чаще встречаются женщины с отрицательным резус- фактором крови, по данным литературы это связано со смешанными браками. Следовательно, частота резус-конфликта во время беременности в популяции увеличивается.

Типы наследования любых признаков делятся на гомозиготный и гетерозиготный. Например:

  1. DD – гомозиготный ;
  2. Dd – гетерозиготный;
  3. dd – гомозиготный.

Где D- доминантный ген, а d – рецессивный.

Если мать резус положительная, отец резус отрицательный, то один из троих детей будет у них рождаться резус-отрицательным при гетерозиготном типе наследования.

Если оба родителя резус-отрицательные, то дети у них в 100% будут иметь отрицательный резус-фактор.

Мужчина Женщина Ребенок Вероятность резус-конфликта при беременности
+ + 75% (+) 25% (-) Нет
+ 50% (+) 50% (-) 50%
+ 50% (+) 50% (-) Нет
100% (-) Нет

Причиной резус-конфликта при беременности является:

  • переливание несовместимой крови по системе AB0 – встречается крайне редко;
  • фето-материнская трансфузия.

В норме при любой беременности (физиологической или патологической) в кровоток матери поступает небольшое количество клеток крови плода.

Отрицательный резус-фактор при беременности у женщины определенно несет опасность для малыша с положительным резус-фактором. Резус-конфликт развивается, также как и любая иммунологическая реакция. При этом, первая беременность может протекать без осложнений, но последующие (вторые и третьи) приводят к резус-конфликту и выраженным симптомам гемолитической болезни плода и новорожденного.

Резус-отрицательная мама и резус-положительный плод обменивается клетками крови, иммунная система матери воспринимает эритроциты малыша как чужеродные белки и начинает вырабатывать против него антитела. Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания в кровоток матери 35-50 мл эритроцитов плода.

Объем крови, которая поступает из кровотока малыша к маме, увеличивается при акушерских инвазивных процедурах, кесаревом сечении, родах, отслойке плаценты и других акушерских манипуляциях.

Первый иммунный ответ начинается с появления иммуноглобулинов M – это большие молекулы пентаграммы (полимеры), которые с трудом проникают через плацентарный барьер и не разрушают эритроциты плода, тем самым не могут причинить ему вред. Поэтому первая беременность чаще всего протекает без последствий.

Вторичная фетоплацентарная трансфузия влечет за собой последствия для ребенка. Она возникает при повторной (второй, третьей, четвертой) беременности.

В организме беременной работает клеточная память и вследствие повторного контакта с белком резус-фактор вырабатываются защитные антитела – иммуноглобулины G — развивается резус конфликт. Молекулы иммуноглобулина G – мелкие мономеры, способные проникать через плацентарный барьер и вызывать гемолиз – разрушение эритроцитов плода и новорожденного.

Первая беременность у резус-отрицательной матери с резус-положительным плодом в большинстве случаев завершается благополучно и завершается рождением плода. Любая последующая беременность, независимо от исхода (выкидыш на ранних сроках, аборт, самопроизвольное прерывание) у резус-отрицательной женщины становится импульсом к развитию вторичного иммунного ответа и появлением иммуноглобулинов, разрушающих эритроциты малыша внутриутробно.

Причиной резус-конфликта во время беременности у резус-отрицательной мамы могут быть:

  • В первом триместре:
    • внематочная беременность;
    • медицинский аборт (хирургический или медикаментозный), при условии, что эти осложнения возникли на сроке 7-8 недель.

Считается, что до 7 недель беременности ребенок не имеет своего резус-фактора. Эмбрион и не резус-положительный и не резус-отрицательный. Поэтому если женщина при первой беременности планирует ее прерывание, то нужно это сделать, как можно раньше – до 6-7 недель. Тем самым это становится своеобразной профилактикой резус конфликта для последующей беременности.

  • Во втором триместре:
    • прерывание беременности;
    • любые инвазивные процедуры – биопсия хориона, кордоцентез, амниоцентез.
  • В третьем триместре:
    • срочные и преждевременные роды;
    • инвазивные процедуры;
    • отслойка плаценты;
    • предлежание плаценты;
    • многоплодная беременность;
    • преэклампсия;
    • плацентарная недостаточность;
    • акушерские операции (кесарево сечение, ручное отделение последа, вакуум-экстракция плода.

Последствия для малыша при резус-конфликте очень серьезные:

  • В результате разрушения эритроцитов плода, происходит массовое попадание в кровоток билирубина – вещества, которое обладает выраженными токсическими свойствами. Страдают все органы и ткани ребенка, особенно подвержена его влиянию нервная система. Развивается ядерная желтуха – повреждаются ядра головного мозга, происходит размягчение тканей мозга, что приводит к слабоумию у ребенка (умственной отсталости).
  • Селезенка и печень малыша выполняет функцию утилизации билирубина, но не справляется с этой нагрузкой. Органы увеличиваются.
  • Массовая гибель красных кровяных клеток приводит к анемии и гипоксии – кислородному голоданию, так как именно эритроциты отвечают за газообмен (доставку кислорода тканям и выведения углекислого газа).

В результате запуска этих трех патологических механизмов развивается грозное осложнение – гемолитическая болезнь плода.

Вероятность образования антител у женщины составляет 75%, если она имеет отрицательный резус-фактор Rh (-), а муж резус-положительный Rh (+).

Частота возникновения резус конфликта составляет:

  • 10-15% случаев после первой беременности;
  • 3-4% после выкидыша;
  • 6% после мед. аборта;
  • 5-10% после внематочной беременности;
  • 10-15% после нормальных родов (физиологических);
  • 33,7% при родоразрешении с наложением акушерских щипцов.

При акушерских вмешательствах происходит большое трансплантационное кровотечение, что увеличивает риск иммунизации во много раз:

  • 52,5% при кесаревом сечении;
  • 40,3% при ручном отделении плаценты;
  • 32,7% при эклампсии (когда нарушается плацентарный барьер);
  • 30% при любых дородовых кровотечениях.

При постановке на учет, беременная женщина сдает кровь на определение группы крови и Rh.

Своевременная диагностика позволяет избежать тяжелых осложнений:

  1. При отрицательном резусе женщина сдает анализ на антирезус антитела. При их наличии в течение беременности контролируют титр антител: возрастают ли они или остаются на прежнем уровне.
  2. Метод определения цитотоксичности антител – является золотым стандартом ведения беременных пациенток с резус-конфликтом. Часто возникают ситуации, когда титры антител очень высокие, а цитотоксичность (агрессивность в отношении клеток ребенка) их низкая, как результат – благоприятное завершение беременности без дополнительных вмешательств со стороны врача. Бывают и прямо противоположные ситуации, когда титры антител невысокие, но цитотоксичность высокая. В этих случаях беременность заканчивается трагически: мертворождением или антенатальной (внутриутробной) гибелью плода.
  3. Определение резус принадлежности крови плода по материнской крови. Для этого исследуют венозную кровь матери, которую берут из локтевой вены. Анализ можно сделать до 12 недели беременности. Из крови женщины выделяются фетальные клетки (клетки плода) и методом ПЦР исследуется ДНК плода. Этот метод важен для тех пациенток, у которых в анамнезе уже были прерывания беременности по причине тяжелой гемолитической болезни новорожденного. Потому что воспитывать такого ребенка очень тяжело морально, физически и материально для семьи. При своевременной диагностике эту беременность до 12 недель можно прервать. Чувствительность метода 95-100%. Единственный минус этого вида диагностики – его высокая стоимость.
  4. Фенотипирование крови отца. Гены, несущие антиген резус фактора, могут быть гомозиготными или гетерозиготными. Анализ дает возможность акушеру-гинекологу и генетику прогнозировать развитие резус конфликта при беременности. По данным литературы 56% резус положительных отцов имеют гетерозиготный фенотип в отношении антигена D. Это значит, что существует 50% вероятности резус отрицательной принадлежности плода. При гомозиготности отца опасность развития резус-конфликта во время беременности и развития тяжелой гемолитической болезни плода составляет 16%. При гетерозиготном фенотипе мужчины риск резус-конфликта составляет 8%.
  5. Методы функциональной диагностики: кардиотокограмма (КТГ), УЗИ, доплерометрия – не являются методами специфической диагностики. С их помощью определяют косвенно симптомы резус-конфликта со стороны малыша. С помощью этих методов можно лишь констатировать факт наличия гемолитической болезни плода и контролировать его состояние. При ультразвуковом исследовании измеряется индекс околоплодных вод, толщина плаценты (отек), диаметр вены пуповины и соотношение объема головы и живота.

При низком риске допплерометрическое исследование начинают проводить с 32 недель беременности, при среднем – с 28 недель, при высоком — с 22 недель. Повторяют допплерометрию каждые 2 недели, иногда чаще. Во время исследования определяют скорость кровотока в средней мозговой артерии. Чем выше скорость кровотока, тем тяжелее анемия у этого ребенка. Это решающий метод, для принятия решения о смене лечения от консервативной терапии к инвазивным методам или искусственному родоразрешению.

Наличие или отсутствие антител определяется при «взятии» беременной на учет – 8—12 недель, на сроках 20 и 27 недель. При отсутствии антител вводится доза иммуноглобулина. При наличии антител контроль за титрами и цитотоксичностью проводится каждые 2 недели.

Критическим уровнем антител считается титр 1:32. Есть данные, что титр антител 1:64 не приводит к тяжелым последствиям для малыша. Если развивается гемолитическая болезнь новорожденных, то она, как правило, легкой и средней степени тяжести.

Во всех развитых странах обязательно проводится профилактика развития ГБП (гемолитической болезни плода).

Лечение резус-конфликта при беременности начинается именно с профилактики после первых родов резус положительного плода. Так как во время родов происходит массовый обмен эритроцитами между мамой и плодом. Делается это с помощью инъекции антирезусного иммуноглобулина.

На протяжении беременности может быть рекомендована процедура плазмафереза. Проводится порядка 5 сеансов. Суть метода заключается в следующем: при достижении титра антирезус антител 1:16 – 1:32 механическим способом удаляют антитела из крови матери. Для этого проводится забор крови, которую центрифугируют, клеточную массу «возвращают в организм женщины, а плазму с антителами – утилизируют.

Потерю объема плазмы восполняют солевыми растворами, альбумином и свежезамороженной донорской плазмой. Эта процедура может проводиться на любом сроке беременности. За один сеанс плазмафереза удаляется 25-50% объема циркулирующей плазмы, перерыв между процедурами должен быть не менее 1 недели.

Противопоказания к плазмаферезу при беременности:

  • острые респираторные заболевания;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • анемия и гипопротеинемия (снижение уровня белка в плазме крови);
  • гипокоагуляция – снижение свертывающей способности крови;
  • угроза прерывания беременности или преждевременных родов;
  • индивидуальная аллергическая реакция.

Критерием эффективности процедуры является снижение титра антирезус антител до уровня ниже 1:16.

Кордоцентез при резус-конфликте при беременности проводится с диагностической и лечебной целью. Для этого необходима специальная аппаратура и квалифицированные специалисты. Пуповинной иглой получают 2-3 мл пуповинной крови плода. Пробу исследуют на предмет количества гемоглобина, определяют гематокрит, билирубин, устанавливается группа крови и резус-фактор плода, при необходимости исследуют фенотип малыша.

  • осложнения из места пункции пуповины (40%);
  • гематома пуповины (17%);
  • увеличение титра антирезус антител(16,6%);
  • преждевременные роды (5-8%);
  • инфицирование (1%);
  • гибель плода (1%).

Кордоцентез позволяет не только диагностировать состояние малыша, при неудовлетворительных результатах анализа крови можно сразу же провести ему знаменное переливание крови донора. Показанием к внутриутробному переливанию крови является низкий уровень гемоглобина (меньше 80 г/л) и снижение гематокрита до уровня менее 25%.

Читайте также:  С какого дня идет отсчет беременности

Иммуноглобулин используют как для профилактики резус-конфликта, так и для лечения.

При отсутствии антирезус антител у мамы на 28 неделе беременности делают «прививку» — внутримышечно вводят 1 дозу иммуноглобулина 1250 МЕ (укол). Существует еще одна схема, при которой вводят иммуноглобулин. Сыворотку вводят на сроках 28 и 34 недель по 500 МЕ (100 мкг). Одно введение препарата способно создать защиту для малыша на 12 недель. Практика показывает, что если титры антирезусных антител низкие или отсутствуют на ранних сроках, то в период с 24—28 неделю отмечается их рост. С этим и связан первый период введения первой дозы иммуноглобулина.

С целью профилактики резус-конфликта при второй беременности (любой последующей – третьей, четвертой) дозу иммуноглобулина необходимо вводить после родов в течение 24-48 часов. После аборта, внематочной беременности, инвазивных процедур, биопсии хориона – желательно не выжидать сутки — двое, лучше ввести препарат до начала процедуры.

По международным стандартам существует двудозовый режим предродовой и послеродовой профилактики для резус отрицательных женщин. При нем проводится серологическое исследование на титры антител, если их нет, то вводится доза иммуноглобулина 1250 МЕ – 2 мл анти-Rh0 (D) иммуноглобулина. После родов, если ребенок резус-положительный, вводится вторая доза 1250 МЕ анти-Rh0 (D) иммуноглобулина. Если малыш резус отрицательный, то иммунопрофилактику не нужно делать, хотя существует о противоположное мнение.

Через 3 дня, 1 месяц и 6 месяцев после родов проводится контроль за титрами антител.

Резус-фактор ни во время беременности, ни в любой другой период жизни человека поменяться не может. Если такое произошло, значит, произошла ошибка в определении резус принадлежности в лаборатории. Необходимо пересдать анализ на определение резуса.

Резус-конфликт при беременности — это состояние, которое можно и нужно своевременно выявлять и контролировать. Современные знания иммунологии дают врачам необходимые механизмы воздействия на женщин с отрицательным резус-фактором, что позволяет им выносить и благополучно родить резус положительного здорового малыша.

источник

Кровь человека имеет две важные характеристики – группу крови (система AB0) и резус-фактор (система резус). Чаще всего при беременности возникают проблемы с вынашиванием из-за несовместимости именно по системе резус, поэтому разберём её первой.

Резус-фактор (Rh) – это эритроцитарный антиген системы резус. Проще говоря, это белок, расположенный на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов).

Люди, имеющие этот белок, являются резус-положительным Rh+ (или резус-позитивными). Соответственно отрицательный резус Rh- (или негативный резус) говорит об отсутствии данного белка в крови человека.

Резус-конфликт – иммунный ответ организма матери на появление внутри себя «чужеродного» агента. Это так называемая борьба тел резус-отрицательной крови матери с телами резус-положительной крови ребенка, что чревато появлением гемолитической анемии или желтухи, гипоксией и даже водянкой плода.

Во время первой беременности кровоток матери и ребенка функционируют отдельно друг от друга и их кровь не смешивается, но во время предыдущих родов (возможно также при абортах и выкидышах) может произойти попадание крови ребенка в кровь матери, и как следствие, организм женщины с отрицательным резус-фактором выработает антитела к антигену ещё до возникновения следующей беременности. Поэтому повторная беременность может ещё на раннем сроке закончиться внутриутробной гибелью эмбриона, и как следствие, выкидышем.

Первая же беременность обычно протекает без осложнений, так как кровь матери ещё не имеет антител к «чужеродной» крови ребенка.

Проще говоря, клетки крови плода проникают через плаценту в кровь беременной и при несовместимости крови, организм будущей мамы воспринимает малыша как «чужака», после чего защитная реакция организма женщины вырабатывает специальные антитела, которые разрушают клетки крови ребёнка.

Разрушение эритроцитов плода антителами называют гемолизом, который и приводит к анемии у крохи. Состояние беременной при этом не ухудшается, и женщина даже не подозревает о предшествующей угрозе для здоровья малыша.

При положительном резусе матери резус-конфликт никогда не возникнет, какой бы ни была кровь отца ребенка.

При отрицательном резусе у обоих будущих родителей – также нет повода для волнений, ребёнок будет иметь тоже отрицательный резус-фактор, по-другому быть не может.

При отрицательном резус-факторе крови у беременной и положительном у отца ребёнка, малыш может унаследовать как резус матери, так и резус отца.

Если отец ребенка резус-позитивный, гомозиготен, и имеет генотип DD, у беременной резус-отрицательный, то в этом случае все дети будут резус-положительными.

Если отец резус-позитивный, гетерозиготен, и имеет генотип Dd, а беременная резус-отрицательная, то в этом случае может родиться ребенок как с резус-положительным, так и с резус-отрицательным фактором (вероятность в данном случае составляет 50 на 50).

Поэтому мужчине также важно сдать кровь на резус-фактор с определением генотипа при отрицательной группе крови у женщины, планирующей беременность или вынашивающей плода.

При вероятности развития резус-конфликта беременной назначается анализ крови на наличие резус-антител.

Таблица 1 – Вероятность развития резус-конфликта при беременности

Судя по приведённой выше таблице можно сказать, что резус-конфликт возникает только при отрицательном резусе у беременной и положительном резусе у отца ребёнка, и только в 50-ти случаев из ста возможных.

То есть не обязательно при беременности должен наблюдаться резус-конфликт. Плод может унаследовать и отрицательный резус от матери, тогда конфликта не будет.

Также необходимо отметить, что при первой беременности антитела вырабатываются впервые, и поэтому они имеют бόльший размер, чем при повторной беременности. Крупным антителам типа IgM труднее проникнуть через плацентарный барьер в кровь ребёнка, они как бы не могут «пролезть» через стенки плаценты, а при очередной беременности вырабатываются другие, более «модифицированные» антитела типа IgG. Они более мелкие, и их способность проникать через стенки плаценты гораздо выше, что опаснее для плода. Тогда и повышается титр антител.

Поэтому первородящие женщины не должны переживать по поводу резус-конфликта, просто будьте бдительны (достаточно определять титр антител раз в месяц), и радуйтесь периоду беременности, ведь впереди заботы по уходу за крохой и его воспитанию.

При первой беременности (т.е. в прошлом не было абортов и выкидышей) впервые анализ на антитела проводят с 18-20 недели 1 раз в месяц (до 30 недели), затем с 30 до 36 недели – 2 раза в месяц, а после 36 недели беременности – 1 раз в неделю.

При повторной беременности начинают сдавать кровь на антитела с 7-8 недели беременности. Если титр не боле 1:4, то сдают этот анализ раз в месяц, а при повышении титра – чаще, раз в 1-2 недели.

Допустимым (нормальным) при «конфликтной» беременности считается титр антител до 1:4 включительно.

Критическими считаются титры 1:64, 1:128 и более.

Если есть риск развития «конфликтной» беременности, но до 28 недели антитела ни разу не были обнаружены (или были обнаружены, но не более 1:4), то позже они могут появиться и в значительном количестве.

Поэтому в профилактических целях беременным женщинам на 28 неделе вводят человеческий антирезусный иммуноглобулин D, которые блокируют работу иммунной системы женщины на уничтожение чужеродных тел, т.е. после укола организм женщины не будет вырабатывать антитела, разрушающие клетки крови эмбриона.

Укол иммуноглобулина целесообразно проводить при отсутствии антител в крови беременной, так как в других случаях она просто бесполезна.

Вакцина не оказывает негативного влияния на здоровье матери и плода, она совершенно безопасна.

После произведения укола (при условии отсутствия антител в крови незадолго до проведения укола или хотя бы при их титре не более 1:4) на антитела кровь сдавать не резонно, так как может наблюдаться ложно-положительный результат.

Укол можно провести на 28-32 неделе беременности. И повторно необходимо произвести укол после рождения резус-положительного ребёнка, чтобы обезопасить следующих деток, которые могут родиться у резус-отрицательной женщины в будущем.

Если укол не произвели (ещё рано по сроку или отказались от его проведения), а титр D-антител равен отношению 1:32 и более, то необходимо максимально бдительно следить за изменением количества антител в крови беременной и за состоянием плода с помощью УЗИ, проводя его 1-2 раза в две недели, а с 20 недели беременности рекомендуется проводить помимо УЗИ плода и допплерометрию.

Целесообразно также следить и за сердечной деятельностью малыша, регулярно проводя кардиотокографию (КТГ), начиная с 26-ти недельного срока.

Допплерометрия или допплер – это ультразвуковое исследование кровотока в сосудах плода, в маточных артериях и пуповине.

При страдании плода скорость кровотока (V max) в среднемозговой артерии будет выше нормы. При приближении этого показателя к отметке 80-100 производят экстренное КС, чтобы не дать малышу погибнуть.

Если наблюдается рост антител, и состояние здоровья ребёнка ухудшается, то это говорит о развитии гемолитической болезни плода (сокращённо ГБП), тогда необходимо провести лечение, которое заключается во внутриутробном переливании крови плода.

При «конфликтном» течении беременности во время ультразвукового исследования могут наблюдаться следующие признаки гемолитической болезни плода:

  • увеличение живота плода из-за накопления в его брюшной полости жидкости, вследствие чего малыш принимает «позу Будды», разводя согнутые ножки в стороны;
  • отёк подкожной жировой клетчатки головы (на УЗИ виден «двойной контур» головки плода);
  • увеличение размеров сердца (кардиомегалия), печени и селезёнки;
  • утолщение плаценты до 5-8 см (норма 3-4 см) и расширение вены пуповины (более 10 мм).

Вследствие повышенной отёчности вес плода увеличится в 2 раза по сравнению с нормой.

Если нет возможности провести переливание крови, то необходимо обсудить вопрос о досрочном родоразрешении. Медлить нельзя, и если лёгкие малыша уже сформировались (28-я эмбриональная неделя и более), то необходимо произвести родостимуляцию, иначе беременная женщина рискует потерять ребёнка.

Если ребёнок достиг 24 недель, то можно провести серию уколов для созревания лёгких плода, чтобы он смог самостоятельно дышать после экстренного родоразрешения.

После появления малыша на свет, ему производят заменное переливание крови, плазмаферез (фильтрацию крови от опасных клеток) или фототерапию, иначе разрушение эритроцитов крохи будет происходить и далее.

Современная родовая реанимационная служба способна выходить недоношенного малыша даже при появлении его на свет на 22 неделе беременности, поэтому в критическом случае доверьте спасение жизни малыша квалифицированным врачам.

Реже, но всё-таки бывает и несовместимость по группе крови.

Группа крови – это генетически унаследованная от биологических родителей комбинация поверхностных антигенов (агглютиногенов) эритроцитов системы AB0.

Каждый человек принадлежит к определенной группе крови по системе AB0: A (II), B (III), AB (IV) или 0 (I).

Эта система основана на лабораторном анализе по определению двух агглютиногенов (A и B) в крови человека.

  • I группа крови – по-иному это группа 0 («ноль»), когда при анализе крови на групповую принадлежность на эритроцитах не найдено агглютиногенов ни A, ни B.
  • II группа крови – это группа A, когда на эритроцитах содержатся только агглютиногены A.
  • III группа крови – это группа B, то есть обнаружены только агглютиногены B.
  • IV группа крови – это группа AB, на эритроцитах присутствуют как антигены A, так и B.

Групповая несовместимость часто наблюдаться в случае, если у будущей матери I группа крови, а у будущего отца ребёнка IV-ая, то плод унаследует II или III группу крови. Но есть и другие варианты несовместимости по группе крови (см. таблицу 2).

Таблица 2 – Вероятность развития конфликта по группе крови при беременности

Обычно групповая несовместимость протекает значительно легче резусной, поэтому конфликт по группе крови считается менее опасным, и малыши, перенёсшие конфликт по группе крови, рождаются с обычной желтушкой, которая вскоре проходит.

Читайте также:  Вторая беременность 18 недель не чувствую шевеления плода

источник

Передо мной сидит молодая женщина. Она в отчаянии:

— У меня резус «минус», у мужа — «плюс», — говорит Иванна. Первая беременность закончилась выкидышем. Вторая — абортом. Третья — рождением дочери. Муж хочет второго ребенка, а я очень боюсь, потому что мне сказали, что четвертый ребенок может или не родиться, или иметь отклонения.

Таких, как она, очень много. Эти женщины не решаются на беременность, потому что не знают своего врага.

Когда в браке женщина является резус-отрицательной, а мужчина — резус-положительным, это не значит, что во время беременности обязательно возникнет резус-конфликт, — говорит Владимир, кандидат медицинских наук, заведующий акушерского отдела физиологии и патологии беременных областной клинической больницы.
По подсчетам врачей, 15% беременных женщин имеют кровь с резус-минусом. Однако резус-конфликт развивается только в случаях, когда происходит смешение крови плода и матери, то есть примерно в 5%. Во время первой беременности (если в анамнезе не было абортов, внематочной беременности, переливаний крови) женщина полностью доносит ребенка до конца срока, однако на вторую беременность пойдет больше усилий. Впрочем беременна уже знает о проблеме, имеет опыт, поэтому контролирует процесс.

В нормальной ситуации плацента разделяет их кровь и «кормит» ребенка, — объясняет Мария , заведующая женской консультации 2-й городской коммунальной поликлиники. Из-за нее мама передает ребенку питательные вещества. Это происходит через мембрану, перегородки. Но бывают случаи, когда плацента является истощенной, «худой», например, при плацентарных аномалиях. Тогда происходит «упрек» крови «плюсового» резуса ребенка в мамину «минусовую» кровь. Организм матери начинает вырабатывать антитела и тем самым убивать собственное дитя.

Но почему именно кровь матери и ребенка смешивается, хотя такого не должно быть? Каковы причины такой аномалии? Может ли женщина защитить себя от этого?

По словам гинекологов, резус-конфликт может возникнуть, когда, в случае определенных осложнений во время беременности, в организме женщины с резус-минусом имели место оперативные вмешательства: переливание крови, внематочная беременность и тому подобное. Отслойка плаценты могут также вызвать некоторые инфекции. В группе риска женщины, имеющие не одну, а несколько беременностей. Чем больше их (в том числе и прерванных), тем больше шансов иметь резус-конфликт. Каждая новая беременность — это новая возможность резус-конфликта.

Вот почему желательно, чтобы женщина, которая имеет резус-минус, родила от первой беременности, — убеждает Мария Третьякова. — После этого она должна использовать средства контрацепции, пройти определенный период восстановления, а тогда может родить второго и третьего ребенка.

Антигены резус-фактору образуются уже на 9-10 неделе беременности, — рассказывает врач . — Если они есть, то начинают проникать в кровоток матери. Для причинение антигенами резус-конфликта, требуется их определенное количество: по одним данным — 30 мл, по другим — 50 мл. При попадании в русло матери, то у него возникают антитела против резус. Их титр (количество антител в единице крови) возрастает.

Далее они возвращаются назад к ребенку и начинают действовать против резус-антигенов. Поскольку эти антитела есть в эритроцитах, то последние разрушаются, образуется токсичный продукт — билирубин. Его количество растет и он «бьет» по печени, почках, головном мозге, сердечно-сосудистой системе ребенка.

— Возникает гемолитическая болезнь плода, которая встречается в трех формах: желтушная, анемичная и отечная, — объясняет Вера , к. М. Н. высшей квалификационной категории, заведующая отделением патологии беременности областной клинической больницы.
— Последняя является самым тяжелым проявлением заболевания и имеет высокий процент летальности. Гемолитическая болезнь требует консервативного или оперативного лечения, например, операции заменяемого переливания крови.

Женщины не должны пугаться резус-конфликта, потому что сегодня мы даем с ним совет и беременная может родить здорового доношенного ребенка, — говорит врач-гинеколог Третьякова.

Однако для начала надо провести ряд обследований. Прежде всего, четко определить резус крови ребенка. Для этого сотрудники Института наследственной патологии делают амниоцентез — в разные сроки беременности берут для исследования пробы околоплодных вод и определяют резус-фактор внутриутробной ребенка, уровень билирубина, другие компоненты. И соответствии с полученными данными, корректируют свои действия.

Титр антител может быть 1: 2, 1: 4, далее — до 1: 8, 1:16 и тому подобное. Крайне опасным считается показатель 1:64. В этом случае акушеру-гинекологу нужно принимать решение о родоразрешения, поэтому за женщиной с резус-конфликтом нужно наблюдать и проводить постоянные обследования. А для этого она должна находиться в стационаре.

Кроме амниоцентеза проводится ультразвуковое наблюдение, должен провести высококвалифицированный специалист на очень хорошем аппарате. Это дает возможность посмотреть на печень и селезенку ребенка, сделать внутриутробно нейросонограму (обследование желудочной системы головного мозга). Третьим видом обследования является кардиотокограма — запись сердцебиения ребенка, ее движений.

Устами родителей
Виктория, 26 лет, мама 2-летнего Сережи:
Это была моя первая беременность. Билирубин у ребенка поднялся до 250 единиц. Облучали лампами. Это называется фототерапия. Кювез был у меня в палате. Кормила сыночка грудью. Благодаря этой терапии билирубин упал до 50. Сейчас с сыном все в порядке, но рожать второй раз боюсь.
София, 32 года, мама 8-летнего Игорек:
У меня первая группа крови, резус — отрицательный. У мужчины также первая но резус — «плюс». В марте 2003 года я родила сына. У него также первая «минусовая» группа. Сейчас я снова беременна. Уже на 7-й неделе. Сразу стала на учет, потому что очень переживаю по поводу антител, тем более, что полтора года назад делала аборт. Однако слышала, что теперь резус — не проблема для вынашивания и рождения здорового ребенка.
Ксения, 36 лет, мама 16-летнего Ивана и 3-летней Настеньки:
Когда имеешь отрицательный резус, главное все делать вовремя и правильно. Но я это поняла с опытом. Когда забеременела впервые, то сделала аборт (которая дура!), Иммуноглобулин не ввели. Вторая беременность завершилась родами. К счастью, у сына был резус-минус, поэтому с ним все хорошо. Сейчас ему 16 лет. Третья беременность оказалась сложной. Перед родами титр моей девочки составлял 1024. В результате — гемолитическая болезнь, неделю в реанимации, три переливания крови, месяц в больнице . Врачи спасли! Сейчас Насте 3 года и 8 месяцев. Поэтому всем мамам с «минусом» советую сразу вводить иммуноглобулин.

Сегодня врачи успешно преодолевают проблему резус-конфликта, применяя новейшие методы.

Вакцинация. При отсутствии титра антител, беременную женщину вакцинируют человеческим иммуноглобулином. В соответствии с утвержденным Министерством здравоохранения Украины протокола, врачи уже на 28 неделе беременности вакцинируют «резус-отрицательных» женщин — вводят человеческий протирезусний иммуноглобулин. Обязательную вторую вакцинацию проводят после рождения ребенка — на случай второй беременности. Согласно протоколу, ее следует поставить в течение трех суток, однако врачи-практики считают, что лучше это сделать в течение первых суток, тогда действие препарата иммуноглобулина является более эффективной. Если у женщины был кесарево сечение, то проницательность эритроцитов ребенка к матери является повышенной, ведь есть рана — разрез. В таком случае нужно ввести полторы или две дозы препарата, но также не позднее первых трех суток после родов.

— Антирезусных иммуноглобулин есть в каждом роддоме, — уверяет Мария . -Там Каждой роженицы с резус-минусом предлагают такую вакцинацию для будущей беременности. А мы — в женской консультации — предлагаем вакцинацию беременных с указанной проблемой на 28 неделе беременности.

Обязательно следует ввести антирезусный глобулин, если женщина с резус-минусом перенесла оперативное вмешательство в организм, например, аборт. Это станет профилактикой возникновения резус-конфликта при следующей беременности. Тогда женщина сможет доносить ребенка. Конечно, если врачи обнаружили титр антител, то вводить антирезусный глобулин опасно, потому что может возникнуть анафилактические реакции.

— Если у женщины есть титр антител, но срок беременности очень маленький и ребенок в (весом 600-800 граммов), тогда нужно проводить лечение, — отмечает Владимир . — Это может быть плазмаферез или введение определенных антигенов, которые отвлекают антитела от плода — подсадка т-лимфоцитов человека.

Насколько эффективен плазмаферез, можно судить по истории Марии С. Женщина уже потеряла двух семимесячных детей. Это были, как говорят врачи, «откровенные резус-конфликты» (анемически-гемолитическая форма). Сейчас Мария на 28 неделе беременности. Она состоит на учете в женской консультации под пристальным присмотром врача. У нее — имуноконфликт, титр антител нарастал, потому что остался еще с прошлых беременностей. Однако эта женщина сможет родить ребенка благодаря работе гематологов. Она прошла четыре процедуры плазмафереза. Это абсолютно безопасно, не больно и надежно. Благодаря плазмафереза у беременной снизился титр антител: с 1:32 до 1: 8. Врачи планируют провести еще одну процедуру очистки крови. Параллельно они следят за состоянием ребенка с помощью ультразвука (нет ли изменений в печени, селезенке, которые говорили об активности антител к ребенку). Обзор проводится раз в месяц. Контролируется соотношение количества антител в крови мамы к ребенку. При этом врачи не ставят целью «вычистить» антитела к нулю, а держат беременную женщину в безопасном титре антител, чтобы ее организм не отторгал своего ребенка.

— Однако следует осознавать, что процедура плазмафереза имеет временный эффект, — добавляет г. Солощенко. — Его используют, когда нужно отсрочить роды. Также часто применяют комбинированную тактику: плазмаферез плюс подсадка т-лимфоцитов. И когда мы приходим к такому сроку беременности, когда ребенок более-менее дееспособной, то проводим родоразрешение.

Определение этого момента является очень важным. Однако родоразрешение не обязательно должна проводиться методом кесарева сечения. По словам врача, если речь идет не о первых родах, то родорозрешить женщину можно в довольно короткий период в привыкший образом.

Подсадка лимфоцитов. Как выглядит эта процедура? Мужчина сдает небольшое количество крови — 50-60 мл. Понятно, что перед этим он обследуется на наличие определенных инфекций. Затем через специальные сита кровь фильтруется, в частности, отфильтровываются лимфоциты. После этого они внутрикожно подсаживаются женщине. Это временная мера, которая дает эффект на 3-4 недели, однако порой он спасительным, поскольку помогает врачам дотянуть беременность до срока, когда возможно родоразрешение.

Также женщине дают определенные медицинские препараты: энтеросорбенты, гепатопротекторы, проводится антианемического лечения. И обязательно наблюдения женщины в стационаре.

И вот ребенок появился на свет, однако он требует особого внимания со стороны врачей. Прежде всего, это наблюдение за приростом билирубина. Если он превышает определенные единицы, то это является показанием для полного переливания крови ребенка. Но не все дети с резус-конфликтом нуждаются в переливании крови. Сегодня часто таких младенцев с 4 или 6 сторон облучают ультрафиолетовыми лампами. Просто в палате, у мамы. И это, говорят врачи, дает хороший результат.

— Каждый случай индивидуален, — отвечает Владимир , — главное, что мы можем довести беременность до состояния жизнеспособности ребенка. Это может быть 32-38 недель. В течение последних трех лет мы не имели потерь детей у женщин с резус-конфликтом, конечно, при условии, что они поступали к нам в соответствующий срок.

Врачи утверждают: если у женщины отрицательный резус крови, она не должна бояться, что не будет детей. Все корректируется. Главная ее задача — не делать абортов, а если так случилось, то провести профилактику — ввести сыворотку. Еще, узнав о беременности, обязательно стать на учет в женскую консультацию в срок до 12 недель. Если необходимо стационарное лечение и наблюдение, надо обязательно лечь в больницу. И тогда с ребенком и мамой все будет хорошо.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: