Стент почки при камнях ставится всегда

Это заболевание почки, возникающее вследствие стойкого нарушения оттока мочи, характеризующееся атрофическими изменениями ее паренхимы и снижением ее функции.

(Паренхима — простыми словами это совокупность клеточных элементов органа.)

Если нарушение оттока мочи происходит внезапно (например, вследствие закупорки мочеточника камнем), то развивается почечная колика, характеризующееся интенсивным болевым синдромом. Гидронефроз же развивается вследствие не выраженного, постепенного и длительного нарушения пассажа мочи, отчего болевой синдром чаще всего отсутствует.

Пиелокаликоэктазия и гидронефроз?

Пиело(калико)эктазия в переводе на русский язык обозначает «расширение лоханки (и чашечек)» почки. Это симптом, выявляемый при УЗИ, КТ и других визуализирующих методиках. Этот термин не характеризует наличие/отсутствие изменений паренхимы почки. В то время как гидронефроз — это состояние, и обозначает как расширение чашечно-лоханочной системы, так и атрофию почечной паренхимы. Иногда можно услышать «гидронефроз почки», что является тавтологией, поскольку nephros переводится с греческого как почка. И вместо «гидронефроз правой почки» грамотнее будет сказать «гидронефроз справа»

Как уже было сказано, причиной гидронефроза является длительное нарушение оттока мочи из почки. Нарушение оттока мочи может быть обусловлено препятствиями, которые могут располагаться

1) в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;

аденома простаты, сужение (стриктура) мочеиспускательного канала

2) располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета;

чаще всего на мочеточник давит извне нижнеполярная добавочная артерия почки (часто в молодом возрасте), также мочеточник может быть сдавлен кистой почки, опухолью, лимфатическим узлом, рубцовой (фиброзной) тканью. Мочеточник может быть случайно перевязан при оперативных вмешательствах, что, к сожалению, встречается чаще, чем хотелось бы, а также может быть сдавлен сосудистым протезом при аортокоронарном бифуркационном шунтировании.

3) находящиеся в просвете мочеточника;

камни и опухоли мочеточника

4) возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника;

ретрокавальное и ретроилиакальное расположение мочеточника, его перегиб и перекручивание,

5) возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки.

уретероцеле, дисплазия стенки, врожденные клапаны

Нарушение оттока мочи независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию типичных изменений в почке и верхних мочевых путях. Длительное расширение чашечно-лоханочной системы приводит к нарушению циркуляции мочи и крови в клубочках, что в итоге приводит к нарушению кровотока в паренхиме почки, ишемии, в конце концов, к атрофии почечной паренхимы. (Ишемия — уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.) На поздней стадии гидронефроза почка представляет собой расширенный истонченный мешок с жидкостью. Такая почка не функционирует и может создавать большие проблемы, например, в такой почке легко развивается инфекция и нагноение (пионефроз).

Двустороннее поражение почек приводит к тяжелым последствиям — к хронической болезни почек. Кроме того, ишемия почки приводит к увеличению артериального давления (нефрогенная артериальная гипертензия).

Как уже было сказано, на начальных стадиях симптомы могут быть отсутствовать вовсе. Болевой синдром при гидронефрозе незначительный, и может быть представлен чувством тяжести или дискомфорта в пояснице. Боль ноющая, может быть постоянной или волнообразной. Иногда в анализах мочи обнаруживается кровь (не забываем об онкологической настороженности при обнаружении крови в моче). Нарушение оттока мочи создает предпосылки для роста камней, а также развития инфекции в почке, потому пациенты с гидронефрозом могут жаловаться на частые обострения пиелонефрита. Гидронефроз может осложняться повышением артериального давления.

Включает в себя сбор жалоб, анализы мочи и крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную рентгенографию почек, иногда ретроградную уретеропиелографию, КТ почек, а также динамическую нефросцинтиграфию для уточнения функции сохранившейся паренхимы.

Чаще всего расширение чашечно-лоханочной системы обнаруживается при выполнении планового УЗИ или обследовании по поводу других заболеваний.

Наиболее информативное КТ с контрастированием: показывает степень расширения, уровень обструкции, функцию почек.

Хирургическое. Зависит от стадии гидронефроза. Если по данным исследований выявлено, что почка не функционирует, и проблем от такой почки больше, чем пользы, то её лучше удалить. При относительно сохранной функции почки оперативное лечение направлено на устранение причины нарушения оттока мочи. Если стриктура располагается на уровне чашечно-лоханочного сегмента, то выполняют пластические операции (по Хайнсу-Андерсену, Кальп-де-Вирду). Если сужение выявляется в нижних отделах мочеточника, то выполняют иссечение суженного участка с пересадкой мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистонеоанастомоз), при этом если дефект мочеточника слишком большой, то недостающий дистальный участок мочеточника замещают лоскутом из мочевого пузыря (операция по Боари), или подтягивают мочевой пузырь к поясничной мышце (psoas hitch). Такие операции чаще всего выполняются с установкой мочеточникового стента, который необходимо удалить через 1-2 месяца через мочеиспускательный канал.

Возможно также дренирование почки установкой нефростомы. Это трубочка, которая устанавливается через прокол на теле прямо в почку, отводящая мочу. Такую операцию выполняют при остро текущих воспалительных явлениях, когда пластическая операция противопоказана, при невозможности восстановить отток мочи иным способом (например, при прорастании опухоли шейки матки в мочеточник), у пожилых, ослабленных больных с тяжелой соматической патологией, которые не перенесут иного оперативного вмешательства.

Благоприятный, у больных с односторонним гидронефрозом, при условии своевременного оперативного вмешательства; неблагоприятный, при двустороннем гидронефрозе из-за риска развития хронической почечной недостаточности.

Необходима консультация специалиста, данный пост лишь краткий экскурс в проблему гидронефроза. По возможности, постараюсь ответить на все вопросы в комментариях. Берегите себя.

источник

Всем привет. Сразу скажу, тег жесть не просто так, рассказ пойдет об удалении камней из мочеточника, если чувствуете, что тема не приятна, то лучше не продолжать читать. Для всех остальных опишу симптомы, процесс удаления и после операционный период, возможно кому то пригодится мой опыт.

Итак начнем. История моя, симптомы мои, я не врач и не претендую на 100% описание всех симптомов и всех действий врачей, опишу только свой опыт. Место действия: Москва.

Симптомы. Ну что сказать, как определить и понять, что есть какие то проблемы я думаю совсем не сложно, если болит почка и низ живота так, как никогда в жизни ничего не болело, так, что тяжело ходить/стоять/лежать. Но никакой крови и проблем с мочеиспусканием не было. Но конечно с первыми болями, которые отступили за 3-5 часов я никуда не обратился, как всегда уповая на занятость и на авось. Ничего не мучило около полутора недель и я уже стал забывать о разовом приступе, как он повторился, причем второй приступ боли был еще сильнее, было это в начале марта, еле взяв телефон набрав номер скорой я ее вызвал. Думал, что прожду долго, но все же начал сразу собираться, как мог. Скорая приехала максимум минут за 10, я только штаны успел одеть. Врач/фельдшер, не знаю кто точно, по сути сразу поставил диагноз «мочекаменная болезнь», сделал укол обезболивающего, и как меня немного отпустило повезли в больницу.

Больница. Ни разу не лежал в больницах, но много лет назад бывал посетителем и мнение сложилось однозначное — это не то место, куда хочешь попасть и проводить здесь какое то время. По приезду сразу взяли анализ крови/мочи, сделали рентген/УЗИ и я направился к урологу. Уролог рекомендовал госпитализацию, точнее даже не то что рекомендовал, сейчас что врач скорой/что уролог только спрашивали у меня, что хочу я, нужен ли мне укол/везти ли меня в больницу/госпитализировать ли меня и т.п., видимо есть какие то правила, что пациент диктует действия, на мой ответ:»Вам виднее, Вы врач», говорили, что я выбираю. Конечно давали прозрачные подсказки, что лучше, но выбор за пациентом. Я выбрал госпитализацию. Сама больница/палата произвели положительное впечатление: чисто (убирали 3 раза в день)/кушетки удобные/туалет и душ в палате — напомню, что это обычная городская бесплатная больница (бесплатная по крайней мере для меня). Еда нормальная, голодным не будешь и не отравишься, не ресторан, но я съедал абсолютно все, единственным минусом был «чай», если его так можно назвать, чай я пил свой. Персонал. Медсестры выше всяких похвал: заботливые/терпеливые/понимающие/с чувством юмора/профессиональные. Мой врач. Ну как то сразу не очень он понравился, не знаю чем, не отношусь к людям предвзято, но совсем не осмотреть пациента, а просто спросив, что болит, мне показалось странным, но может устных симптомов действительно достаточно, учитывая, что первичные анализы уже были готовы. Первый уролог мне сказал, что видит камень, врач же сказал, не видит его на снимках и нужно дополнительное обследование. Т.е. в больнице я на несколько дней — это точно. Что нужно своего в больнице: полотенца/туалетная бумага/зубная щетка/паста/средства гигиены/тапочки/сменная одежда/кружка/столовые приборы. В первый день взяли анализ крови, вставили катетер (особо не больно, он длинный и гибкий, особо не мешает), ну и в него заливали лекарства. Второй/третий день — УЗИ и рентген с контрастом (Вливают йод в вену и делают рентген. У многих аллергия, но не сильная, могут сразу ее снять), у меня глаза немного заслезились от контраста, но не сильно. УЗИ показал камень 7×3 мм, т.е. не большой, рентген ничего не показал. Врач сказал, что нужна КТ (компьютерная томограмма), т.к. у него нет уверенности в диагнозе, и сказал, что она платная — это была единственная для меня платная процедура, цена = 5к, не уверен, что не могли бесплатно сделать, мне было уже все равно, лишь бы быстрее. Кое как выбил время на следующий день (хотели через неделю) и сделал ее. КТ показала камень 7×3 мм в верхней 1/3 левого мочеточника, как и УЗИ собственно. Ну я думал все, диагноз есть, вылечат меня. Но нет, врач отказался делать операцию, мотивируя тем, что камень слишком высоко и его не достать и нужно дробить дистанционно, а в этой больнице такого аппарата нет. Т.к. была суббота, то выписку он мне поставил на понедельник. Сколько я не пытался от него добиться направления в другую больницу, где есть подобный аппарат, либо хотя бы названия больницы, все безрезультатно. Врачу уже было все равно. Осадок остался, у пациентов уже спросил и один из них назвал мне больницу, где есть аппарат для дистанционного дробления, за что ему большое спасибо. Боли остались сильные, в больнице постоянно был на обезболивающих, так что выписка для меня была странной. Выписался в понедельник, провел в больнице 5 полных+пол дня выписки. Выдали больничный/эпикриз, благо подробно заполненный/ все мои снимки, но написал короткое заявление, скорее формальность, никто в выдаче не отказывал + КТ на диске забрал.

Выписался. Приехал домой, сразу позвонил и записался на платный прием к урологу на следующий день в рекомендованную больницу. Цена 1,3к. Следующим днем приехал и мне назначили плановую госпитализацию через 2 недели, которые я с трудом протянул, боли дикие.

Больница #2. Обстановка похуже/кушетки старые/но чисто/кормили сносно, но хуже, чем в первой/туалет и душ общие на всех. Вещи нужны те же. Персонал. Медсестры такие же отличные. Через 10 минут после въезда в палату зашел врач-ординатор, взял эпикриз/снимки и ушел. Еще через 10 минут вбежал 2-й врач-ординатор и сказал, что операцию утвердили, будут делать через уретру и мне нужен только анализ крови и ЭКГ. Побежали делать ЭКГ, потом быстро анализ крови и через 30 минут меня уже везли в операционную. Своего врача я увидел уже только в операционной. Перед операцией сделали 1 укол «чтобы не волновался». Лег в позу эмбриона, анестезиолог ввела мне ледокаин в спину и затем сам наркоз в спинной мозг, не больно, просто неприятно, игла довольно здоровая. Минут через 5-7 я уже не мог шевелить нижней частью тела. Меня расположили, как, пардон, у гинеколога и начали операцию. Всю операция я видел на мониторе, интересно, если честно. Вошли в уретру, дальше в мочевой пузырь, дальше в мочеточник и по нему до камня. У меня оказался тонкий мочеточник и врач долго шел по нему до камня, потом сказал, что мог и быстро, но предпочел аккуратно, за что ему спасибо. Дошли до камня, он мне его показал на мониторе и раздробил. Вставили мочеточниковый стент и катетер в уретру (трубку в уретре по которой сливается моча в мешок). Операция длилась час, вместо обычных 5-7 минут. Камень был очень высоко + узкий мочеточник и камень бы сам не вышел, так что операция была верным решением. Меня затрясло на столе, мне вкололи опиат и трясти перестало и вообще ничего не болело. Да, если интересно, то во время операции вообще ничего не чувствуешь. Вечером этого же дня я спокойно встал, никаких болей вообще не было, было только неприятное ощущение от катетера в уретре. Врач удивился моему столь скорому подъему на ноги. Больше психологическую напряжение, когда ходишь с мешком в котором моча, но только там не моча, а просто кровь. С утра следующего дня видимо опиат «отпустил» и появилась жуткая боль, что даже не смог дойти до процедурой. Прибежала медсестра и вколола обезболивающего. В этот же день сняли катетер из уретры, больно, но быстро выдернули шланг (диаметр где то 5-6 мм на глаз). Первый самостоятельный поход в туалет не только болезненный, что терпимо, но скорее страшный, льется просто кровь. Но тут должное врачу отдам, все рассказал заранее и про операцию, и про последствия, так что сильное волнение сразу погасил, знаешь чего ждать. Стент болел сильно, по 2 обезболивающих в день делали в первые 2 дня, потом по одному. Каждый день антибиотики и т.д. Сделали ренгет и 2 узи, чтобы проверить, что стент нормально стоит. На 5-й день выписали, боли были еще сильные, но терпимее. Принимать мой организм стент не хотел.

Выписка #2. Первые 2 дня выходные, лежа в мягкой кровати почти и не болело ничего. Первый активный день, т.е. выход на работу — это ад, если честно. Боль не меньше, чем с камнем. Ходил кровью, с большим трудом выдержал на обезболивающих, которые не особо помогали. Был уверен, что на 2-й день на работу не пойду. Кстати при выписке предлагают оставить больничный открытым и его можно продлить в поликлинике, но я сразу попросил закрыть, о чем пожалел в 1-й день. Но с утра ничего не болело и я опять пошел на работу. Вполне терпимо прошел 2-й день, а дальше боль пошла на спад. В пятницу уже совсем не болело ничего, хотя кровь в примеси все равно осталась. Неудобство стента помимо боли, которая все же отпустила — это перманентное желание сходить в туалет, даже сразу после туалета, неприятно смеяться/кашлять и т.п. Снимать его через 2 недели после выписки.

Со стентом мне ходить еще неделю, а дальше его снимать, уже без наркоза во всем понимании, максимум местный и снимать 5 минут с помощью цистоскопического аппарата, т.е. через уретру его вытягивают, говорят не особо больно, просто неприятно.

Ну что я могу сказать, какие выводы для себя я извлек? Не геройстовать, сильно болит, нужно идти в больницу, а не терпеть. Не всегда визуально лучшее будет лучшем на деле, вторая больница мне помогла, хотя на вид беднее. Люди у нас отзывчивые: все пациенты друг другу помогают, мед персонал тоже в беде не бросит. Спасибо всем, кто меня лечил, особенно врачу спасибо, котырый взялся не за самую простую операцию.

Много букв получилось, думаю мало кто дочитает, но если такие есть, то спасибо за внимание. Извиняюсь сразу за ошибки и возможно неверные окончания, планшет меняет их как хочет иногда. Если вдруг есть вопросы по теме, то отвечу. Не болейте!

источник

Информация о работе и расписание

Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

Услуги центра по восстановительной медицине

Современная диагностика – шанс предупредить болезнь

Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям

Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний

Мочеточниковым стентом является тонкая гибкая трубка, устанавливаемая в мочеточник, осуществляющая отток мочи из почки в мочевой пузырь или внешнюю систему сбора.


Цель

Отток мочи, как известно, осуществляется из почек в мочевой пузырь через пару длинных узких трубок называемых мочеточником (каждая почка подключается к одному из мочеточников). Мочеточник может засоряться в результате ряда факторов, таких как почечные камни, опухоли, сгустки крови, послеоперационный отек или инфекции. Мочеточниковоый стент устанавливается в мочеточник, чтобы восстановить отток мочи в мочевой пузырь. Мочеточниковые стенты могут быть использованы у больных с активной инфекцией почек или с заболеваниями мочевого пузыря (например, в результате рака или лучевой терапии). Кроме того, мочеточниковый стент может устанавливаться во время или после некоторых хирургических вмешательств на мочевыводящих путях – эндоскопичекое удаление камней, после реконструктивных операций, перед органосохраняющими операциями на почках и т.д. Иногда стент устанавливается для облегчения идентификации мочеточника в трудных хирургических вмешательствах. Различные стенты устанавливаются на различные сроки – от 2 недель до 1 года.


Рисунок. Виды стентов.

Показания к выполнению стентирования мочеточника является наличие обструкции чашечно-лоханочной системы почек (препятствие для оттока мочи из почек).

  1. Мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточника)
  2. Новообразования (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
  3. Аденома простаты (ДГПЖ)
  4. Забрюшинный фиброз (Болезнь Ормонда)

Не урологические:

  1. Сдавление и прорастание мочеточников опухолями других локализаций
  2. Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)

Размер, форма и материал мочеточникового стента зависит от анатомии пациента и причин установки стента. Большинство стентов 12-30 см в длину и имеют диаметр 1,5-6 мм. Один или оба конца стента могут быть спиральными (так называемый свиной хвост), что является удерживающим механизмом стента и препятствует его миграции.
Стент обычно устанавливается под общей анестезией или наркозом, что обеспечивает безболезненность процедуры. Цистоскоп (эндоскоп для осмотра мочевого пузыря) вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, визуализируется устье мочеточника, куда вводится мочеточниковый стент. Как правило эта процедура проводится под рентген теревизионным контролем. После установки стента цистоскоп удаляется. В некоторых случаях при невозможности установки стента стандартно через мочевой пузырь (ретроградно), выполняется установка стента антеградно через кожу через предварительно установленную нефростому (ЧПНС).


Рисунок. Рентгенограмма пациента со стентом.

Удаление стента производится амбулаторно в процессе цистоскопии.

Стандартные силиконовые и полиуретановые стенты.

источник

Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Антонов Алексей Витальевич

В лекции подробно описаны основные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни — дистанционная ударно-волновая литотрипсия , эндовидеохирургические операции , в том числе перкутанная нефролитотрипсия . Приведены показания и противопоказания, указаны преимущества и недостатки каждого их этих методов. Представлен собственный опыт применения малоинвазивных методов лечения больных с камнями почки, мочеточника и мочевого пузыря.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Антонов Алексей Витальевич,

Minimally invasive treatments fork >The lecture describes the basic minimally invasive treatment of urinary stone disease — extracorporeal shock wave lithotripsy, endovideosurgical operations, including percutaneous nephrolithotripsy. Indications and contraindications are discussed, there are shown advantages and disadvantages of each of these methods. Our own experience in minimally invasive treatment of patients with kidney, ureter and bladder stones is presented.

малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

® В лекции подробно описаны основные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни — дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндовидеохирургические операции, в том числе пер-кутанная нефролитотрипсия. Приведены показания и противопоказания, указаны преимущества и недостатки каждого их этих методов. Представлен собственный опыт применения малоинва-зивных методов лечения больных с камнями почки, мочеточника и мочевого пузыря.

# Ключевые слова: мочекаменная болезнь; дистанционная ударно-волновая литотрипсия; перкутан-ная нефролитотрипсия; эндовидеохирургические операции.

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз — это «заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях». Такое определение МКБ дает национальное руководство по урологии 2009 года, выпущенное под редакцией академика РАМН Н. А. Лопаткина.

МКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают 1-3 % населения Земли. В России МКБ болеют 10-15 % взрослых. До 70 % больных находятся в трудоспособном возрасте. Частота МКБ у мужчин в 2 раза больше, чем у женщин. В некоторых районах, обозначаемых как «эндемические зоны», вследствие местных особенностей (жесткость воды, особенности питания, климат и др.) МКБ встречается особенно часто. На территории бывшего СССР к таковым относятся Средняя Азия, Северный Кавказ, Закавказье, Белоруссия и другие регионы, в числе которых, как ни странно — Ленинградская область.

Камни в почках и мочевых путях выявляют приблизительно у 30 % урологических больных хирургического профиля. Некоторые урологи под термином уролитиаз понимают любое камнеобразование в просвете органов мочевыделительной системы, включая «местное» и «вторичное» образование камней вследствие инфекции, уростаза, инородных тел и других причин. Мы придерживаемся позиции, сформулированной в определении национального руководства по урологии, и считаем, что к МКБ можно отнести только камнеобразование, связанное с нарушением обменных процессов в организме.

Независимо от трактовки понятия «уролитиаз», камень в просвете мочевыделительной системы подлежит удалению. Исключение составляют некоторые

камни, расположенные в почечных чашечках с узкой шейкой, когда камень не нарушает уродинамику и его смещение в лоханку и мочеточник маловероятно. Удаление или дробление такого конкремента может принести больший вред больному, чем его наличие. Желательно устранить камень с минимальной травмой для почки и больного в целом и восстановить адекватный естественный отток мочи.

К сожалению, радикально избавлять человека от МКБ еще не научились, можно только снизить интенсивность камнеобразования и предотвратить фатальные последствия, вовремя дренировав почку и удалив камень. В случае вторичного камнеобразо-вания после устранения первопричины, например, стриктуры мочеточника, часто удается избавить пациента от повторного камнеобразования и в этом случае наступает выздоровление.

Степень нарушения уродинамики и гемодинамики почки в большой степени зависит от локализации камней (чашечка, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра), их величины, формы (простые, коралловидные) и количества. Камни мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента больше других нарушают уродинамику, а крупные и коралловидные камни почки при меньшем нарушении уро-динамики поддерживают воспалительный процесс и приводят к сморщиванию почки. Механическое воздействие любых мочевых камней на эндотелий мочевых путей приводит к его травме и нарушению микроциркуляции. Дегенеративные и деструктивные изменения развиваются одновременно и в прилегающих тканях с развитием нефросклероза, педункулита, периуретерита, что приводит к деформации мочевых путей и нарушению функции почки. Все это, в свою очередь, усиливает камнеобразование.

На выбор метода лечения влияют не только характеристики и локализация камня, но и активность пиелонефрита, степень нарушения уроди-намики, функция почки и многие другие факторы, которым необходимо уделять внимание. Коррекция уродинамических нарушений и снижение активности воспалительного процесса позволяют улучшить результаты лечения — сохранить функциональную способность почки и снизить количество рецидивов камнеобразования.

Камни мочеточников составляют не менее половины всех клинических наблюдений, причем до 98-99 % камней мочеточника мигрируют из почек. Основным клиническим проявлением камней мочеточников является обструкция мочеточника, приводящая к нарушению оттока мочи из почки. Это может привести к развитию почечной колики, обструктивного пиелонефрита, гидронефроза, вплоть до полной потери функции почки. При камнях мочеточника количество острых обструктив-ных и воспалительных осложнений значительно превышает аналогичные осложнения при камнях почек. В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оказании экстренной медицинской помощи. Если мелкие камни обычно отходят самостоятельно, то при наличии крупных (более 8 мм) часто возникает необходимость в тех или иных инвазивных процедурах. В качестве первой помощи необходимо восстановить отток мочи (катетеризация, нефростомия), а в качестве полноценного лечения — разрушение или извлечение самого камня и, по возможности, устранение причины образования камней и последствий их нахождения в мочеточнике.

Нарушения уродинамики могут развиваться остро или постепенно. При полной острой обструкции мочеточника, особенно при нормально функционирующей почке, клиническая картина яркая и требует неотложной медицинской помощи. Хроническая обструкция проявляется неполным нарушением проходимости мочеточника. Рядом с местом нахождения камня в стенке мочеточника и парауретеральных тканях возникает отек и развивается склерозирование, что усиливает обструкцию. Окружающие ткани плотно обхватывают камень, лишают его возможности дальнейшего продвижения и еще более затрудняют отток мочи из почки. Для этого варианта течения болезни характерно отсутствие почечной колики. Боли могут быть умеренными или слабыми, поэтому больной часто долго не обращается за медицинской помощью. Когда же он наконец приходит к урологу, то нередко выявляют гидронефротическую трансформацию или сморщивание почки.

В мочевой пузырь камни спускаются из верхних мочевых путей и растут в нем, или образуются непосредственно в самом мочевом пузыре на инородных телах. Таким очагом камнеобразования может быть лигатура из нерассасывающихся материалов после перенесенных операций или инородные тела, введенные извне. Камни этой локализации вызывают дизурические явления, хроническое воспаление, гематурию, могут привести к задержке мочеиспускания в случае их вклинивания во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Если задержки мочеиспускания нет, то больные, как правило, не нуждаются в экстренной хирургической помощи.

методы лечения мочекаменной болезни

Методы удаления мочевых камней различны в зависимости от клинического течения болезни, размера, состава и локализации камня. Известны следующие способы: открытое или эндовидеохи-рургическое (ЭВХ) вмешательство, дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная литотрипсия (КЛТ) с отмыванием осколков камня или без него, уретеролитоэкстракция и консервативная терапия, направленная на самостоятельное отхождение конкремента. Среди разнообразных способов лечения камней ни один из них не является универсальным для всех больных, у каждого метода есть противопоказания, побочные явления и осложнения. Если ЭВХ операции применяются в немногих лечебных учреждениях, то контактная литотрипсия камней почек транскутанным доступом — в единичных.

Открытые операции традиционно выполняют при лечении больных с камнями почек и верхних отделов мочеточников, но они не отвечают требованиям современной медицины в связи с неоправданно большой операционной травмой. В последнее время в качестве альтернативы открытым операциям все большей популярностью стали пользоваться ЭВХ методы. При наличии камня мочевого пузыря, напротив, лучше выполнить традиционную цисто-литотомию, чем брать в руки лапароскоп.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Метод основан на разрушении камня ударной волной, которая в разных литотрипторах генерируется с помощью электрогидравлического удара, пьезоэлектрического или электромагнитного эффектов. С помощью ультразвука или рентгенологически ударная волна фокусируется таким образом, что максимальная энергия приходится на камень, а окружающие ткани страдают меньше. Во время

проведения ДУВЛ периодически выполняют контроль фокусировки ударной волны и степень разрушения камня. За один сеанс ДУВЛ больной получает от 1000 до 2500 ударов. После ДУВЛ пациенту проводят камнеизгоняющую терапию. Метод применяют для разрушения камней почки и мочеточника во всех отделах, но при некоторых вариантах локализации камня в мочеточнике кости таза не позволяют сфокусировать ударную волну и ДУВЛ невозможна.

Число и мощность импульсов для разрушения камня зависят от его размеров и плотности. С увеличением величины конкремента возрастает энергия и число импульсов, необходимые для разрушения камня. У жителей аридной зоны чаще приходится использовать более высокую энергию ударной волны и больше импульсов, так как в связи с климатическими условиями плотность камней у этих пациентов выше.

Широко используемая в настоящее время ДУВЛ весьма эффективна, однако имеет ряд недостатков и противопоказаний. Если при литотрипсии мелких камней почки и мочеточника и нормальной уро-динамике ДУВЛ является методом выбора, то при отягощающих обстоятельствах нередко возникают осложнения. Показанием к ДУВЛ является размер камня до 2 см, хотя есть методики дистанционного разрушения за несколько сеансов даже коралловидных камней. Противопоказания — активная фаза пиелонефрита, сужение мочеточника ниже камня, кисты почек, беременность, ожирение и некоторые другие. После ДУВЛ, особенно крупных камней, нередко образуется «каменная дорожка», которая нередко требует повторных сеансов литотрипсии, стентирования мочеточника, а иногда и оперативных вмешательств. Сама ДУВЛ может вызвать травму почки с образованием паранефральных гематом, профузной гематурии, нефросклероза уже на 10-е сутки после процедуры.

Одним из достижений медицинской техники и эндоскопии является контактная литотрипсия. Метод основан на разрушении камня при непосредственном подведении к нему энергии, таким воздействием в разных аппаратах могут быть лазерный луч, гидравлический удар, ультразвук, механическая энергия и др. При эндоскопии под контролем зрения к камню подводится инструмент (световод, электрод, зонд) и выполняется камнедробление. Фрагменты камня извлекаются инструментом или отмываются жидкостью (литолапаксия). После дробления камня мочеточника или почки, как правило, почка дренируется стентом.

Существуют методы литотрипсии камней почки и мочеточника ретроградным доступом — через уретру и антеградным — транскутанно через кожу поясничной области с проникновением в полостную систему почки через почечную чашечку. В случае трансуретрального доступа к камню выполняют цисто- или уретероскопию, в случае транскутанного — нефроскопию. Обе методики кроме непосредственного визуального наблюдения в обязательном порядке поддерживаются ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Для этого операционная должна быть обеспечена соответствующей аппаратурой.

Контактную литотрипсию применяют при всех вариантах расположения камня. Однако предпочтительнее использовать трансуретральный доступ при камнях нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря, а транскутанный — при локализации камня в почке. Метод дает хорошие результаты при множественных камнях чашечек и лоханки, особенно в оперированной ранее почке, когда оперативное лечение затруднено обилием рубцов в забрюшин-ном пространстве, а транскутанный доступ облегчен за счет снижения подвижности почки.

Основным противопоказанием к контактной ли-тотрипсии является активная фаза пиелонефрита.

Эндовидеохирургические, как и открытые уре-теролитотомии и пиелолитотомии, выполняют в классическом положении пациента на здоровом боку, под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступом.

Для выполнения люмбоскопического доступа к лоханке и мочеточнику до уровня его перекреста с подвздошными сосудами обычно достаточно 3 эн-допортов в проекции разреза по Федорову: 10 мм эндопорт для лапароскопа по средней подмышечной линии, 2 рабочих троакара спереди и сзади от него. Один из рабочих эндопортов должен быть 10 мм, через него легче заводить иглу при ушивании разреза лоханки или мочеточника, иногда можно достать небольшой камень, использовать 10 мм эндоскаль-пель. В случаях избыточного развития жировой клетчатки устанавливают дополнительный 5 мм порт в подреберье по срединно-ключичной линии для ретрактора.

Анатомическим ориентиром для нахождения мочеточника служит поверхность m. psoas. Необходимо выделить мышцу до ее медиального края, часто при этом обнажается аорта (слева) или нижняя полая вена (справа). После этого осторожно тупо расслаивают клетчаткуа по направлению к перед-

ней брюшной стенке. Обычно в месте расположения камня имеется отек клетчатки или рубцовый процесс, это зависит от длительности нахождения камня. Мочеточник по диаметру соизмерим с 5 мм диссектором, его отличительной особенностью является перистальтика, которая обычно хорошо видна, а по его стенке проходят мелкие сосуды. Параллельно мочеточнику проходит семенная (яичниковая) вена, которая очень на него похожа. Ниже почки мочеточник обнаруживается без вскрытия паранефральной клетчатки.

От пиелоуретерального сегмента до нижнего полюса почки мочеточник расположен между поясничной мышцей и почкой. Можно первоначально найти почку и по ее поверхности выйти на тот отдел мочеточника, где находится камень. Часто камень мочеточника приходится удалять на уровне Ш-1У поясничных позвонков. В этом месте нет физиологического сужения, описанного в учебниках, но к мочеточнику подходит артерия и камень часто останавливается именно на этом уровне.

Камень иногда контурируется или даже просвечивает через стенку мочеточника, но чаще его приходится искать пальпаторно. Ощутить рукой степень закрытия бранш инструмента невозможно, поэтому нужно последовательно от проксимального к дистальному участку осторожно сжимать стенку мочеточника и смотреть степень закрытия бранш инструмента. Когда между ними окажется камень, бранши не сомкнутся.

Мочеточник и лоханка рассекаются исключительно «холодным» ножом, сделать это ножницами крайне затруднительно. Мы никогда не применяли термальную энергию из-за риска ожога стенки с последующим образованием свища или стриктуры после операции. Существуют специальные 5 и 10 мм эндоскальпели. Если их нет в наличии, допустимо использовать отломанный кусок разового лезвия обычного скальпеля, зажатого в эндоигло-держатель.

Для выполнения пиелолитотомии, ориентируясь по поверхности почки, обнажают заднюю поверхность лоханки. Разрез выполняют таким образом, чтобы не повредить пиелоуретеральный сегмент,

после чего извлекают камень. Обычно в области лоханки при наличии в ней камня выражена гиперемия, сосуды инъецированы, ткани сильно кровоточат. Объем кровотечения не превышает нескольких миллилитров и даже не всегда требует аспирации. Однако это затрудняет видимость и создает дополнительные неудобства хирургу.

Из забрюшинного пространства мелкие камни извлекаются непосредственно через 10 мм троакар, а крупные мы погружаем в напальчник и достаем через 10 мм троакарную рану. Забрюшинное пространство дренируется тонкой трубкой.

После большинства пиело- и уретеролитото-мий антеградно устанавливаются стенты на срок от 10 дней до 2-3 месяцев в зависимости от состояния уродинамики, активности пиелонефрита, наличия резидуальных конкрементов в чашечках, риска рецидивного камнеобразования и других факторов. Рана мочеточника или лоханки ушивается викри-лом 4-0. При наличии стента всегда устанавливается катетер Foley для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса на стороне операции на срок до 3 дней после прекращения подтекания мочи по дренажу.

некоторые результаты применения различных методов лечения мочекаменной болезни

Нами проведен сравнительный анализ результатов ДУВЛ, КЛТ с уретеролитоэкстракцией и ЭВХ уретеро- и пиелолитотмии с конкрементами мочеточников размером более 9 мм и лоханки более 25 мм у 86 больных.

29 пациентам (34,1 %) в первую очередь выполнена ДУВЛ, 19 (21,4 %) — в первую очередь выполнена КЛТ (в некоторых случаях этого было достаточно для удаления конкремента, в некоторых пришлось прибегнуть к дополнительным мероприятиям) и 38 больным (44,5 %) выполнена только ЭВХ операция.

Средний послеоперационный койко-день составил в группе ДУВЛ — 7,9, в группе КЛТ — 8,5, в группе ЭВХ — 9,2. В таблице 1 приведены данные, иллюстрирующие зависимость послеопера-

Длительность послеоперационного госпитального периода (койко-день) в зависимости от размера камня и метода лечения

^^^-^^Метод лечения Размер Камня (мм)^^^^. ^ ДУВЛ N=29 КЛТ N = 19 ЭВХ N = 38

15 и более 22,33(3) 7,5(2) 9,3(19)

В скобках указано количество наблюдений

ционного стационарного периода от размера камня и метода лечения. Из таблицы видно, что длительность госпитального периода зависит не только от метода лечения, но и от размера конкремента, однако в группе ДУВЛ сроки резко варьируют в зависимости от размера конкремента, а в группах КЛТ и ЭВХ операций этот показатель изменяется незначительно. Это можно объяснить тем, что после ДУВЛ необходимо время для отхождения фрагментов камня, а при КЛТ и ЭВХ вмешательствах камень удаляется во время процедуры и отток мочи из почки восстанавливается.

Полная фрагментация конкрементов после первого сеанса ДУВЛ была достигнута у 23 из 29 (79,3 %) больных. У 9 из указанных 23 пациентов мы наблюдали приступы почечных колик, вызванных отхождением фрагментов камня, из них двум больным был установлен стент в связи с некупи-рующейся почечной коликой. Полное самостоятельное отхождение фрагментов в стационаре было у 12 больных, остальные пациенты выписаны на амбулаторное лечение.

Эффективность ДУВЛ зависит от длительности нахождения камня на одном месте и от его размера. Так, при нахождении камня на одном месте более 4 недель ни разу не удалось фрагментировать камень и добиться отхождения фрагментов за один сеанс. У 2 больных с конкрементами более 1,5 см и длительностью нахождения камня в одном месте мочеточника более 4 недель после нескольких сеансов ДУВЛ потребовались ЭВХ вмешательства. Зависимость эффективности ДУВЛ от размера конкремента приведена в таблице 2. Из представленной таблицы видно, что чем больше размер конкрементов, тем больше вероятность повторных вмешательств.

ЭВХ операции от ДУВЛ отличает радикальность, поскольку одномоментно удаляется весь конкремент и восстанавливается проходимость мочеточника, по нашим наблюдениям, повторных операций не потребовалось.

При КЛТ крупных камней верхних отделов мочеточников необходимость в повторных вмешательствах наблюдается чаще других методов, причем, по нашим наблюдениям, пришлось прибегнуть к ДУВЛ или оперативному лечению у 7 из 19 больных (36,8 %). В 2 случаях выполне-

на открытая уретеролитотомия с дренированием забрюшинного пространства, у одного больного было достаточно установить стент. Кроме того, 5 больным, у которых во время КЛТ произошла дислокация конкремента в лоханку, выполнена ДУВЛ, 3 больным — 1 сеанс и 2 — по 2 сеанса. КЛТ относительно часто сопровождается интрао-перационными осложнениями: у 2 случаях во время операции произошла перфорация мочеточника в месте нахождения конкремента.

Таким образом, необходимость в повторных вмешательствах при выполнении ЭВХ операций независимо от размера и длительности нахождения камня в одном месте мочеточника минимальна, при выполнении ДУВЛ риск повторных вмешательств увеличивается с увеличением размера конкремента, КЛТ уступает обоим названным выше методам.

Вероятность обострения хронического пиелонефрита является одним из основных критериев сравнения эффективности различных методов лечения МКБ. После проведенной ДУВЛ активная фаза пиелонефрита зафиксирована у 5 (21,7 %) пациентов. Всем этим пациентам проведено дренирование почки стентом вплоть до полного отхож-дения фрагментов камня. После КЛТ обострение пиелонефрита наблюдалась у 7 (46,6 %) пациентов. В группе ЭВХ у больных с латентной фазой пиелонефрита до операции в послеоперационном периоде обострение пиелонефрита мы наблюдали только у 2 (5,2 %) пациентов. Таким образом, по этому критерию ЭВХ имеют преимущество по сравнению с остальными методами лечения.

ЭВХ операции — это единственный из рассматриваемых методов лечения, который можно применить у больных с активной фазой пиелонефрита, в том числе обструктивного. Для остальных методик это состояние является противопоказанием. Так, из 19 (50 %) больных поступивших в стационар с активной фазой пиелонефрита, после ЭВХ операции у 15 (79 %) пиелонефрит купирован без коррекции терапии, только 4 больным потребовался подбор другого антибиотика.

У каждого метода лечения имеются свои специфические осложнения и недостатки. Для ДУВЛ к таковым можно отнести резидуальные камни, так называемая каменная дорожка, нефросклероз и ар-

Необходимость в повторных сеансах ДУВЛ в зависимости от размера камня

Размер камня 1 сеанс 2 сеанса 3 сеанса

Осложнения различных методов лечения крупных камней верхних отделов мочеточников

Интраоперационные осложнения 0 1(2,6 %) 3(15,7 %)

Обострение хронического пиелонефрита 5(17,2 %) 2(5,2 %) 7(36,8 %)

Обструкция мочеточника после вмешательства 13(44,8 %) 0 0

Необходимость повторных вмешательств 14(48,2 %) 2(5,2 %) 11(57,8 %)

Каменная дорожка, резидуальные конкременты 4(13,7 %) 0 0

Сужение мочеточника в зоне вмешательства 2(6,8 %) 2(5,2 %) 2(5,2 %)

Нефросклероз и артериальная гипертония 1(3,4 %) 0 0

териальная гипертензия. Некоторые из наиболее часто встречающихся осложнений представлены в таблице 3.

По результатам наших наблюдений большой размер конкремента и длительное его нахождение на одном месте в мочеточнике увеличивают риск осложнений и частоту повторных вмешательств после ДУВЛ, поэтому при крупных камнях лоханки (более 25 мм) и верхних отделов мочеточников (более 9 мм) предпочтительнее выполнять ЭВХ операцию, а не ДУВЛ.

Контактная ретроградная (трансуретральная) литотрипсия не может быть рекомендована в качестве метода лечения при крупных камнях верхних отделов мочеточника и, тем более, почки, но с успехом применяется при локализации камня в нижних отделах мочеточника и мочевом пузыре.

При множественных рецидивных камнях почки, особенно расположенных в чашках, в сравнении с другими малоинвазивными методами предпочтительнее контактная нефролитотрипсия (нефролито-лапаксия).

Для лечения камней мочевого пузыря применимы КЛТ или традиционная открытая ци-

столитотомия. Выбор метода лечения зависит от размера камня и причины камнеобразования. Для крупных камней предпочтительнее открытая операция, что необходимо учитывать при выборе способа оперативного лечения инфравезикаль-ной обструкции, являющейся основной причиной камнеобразования.

MINIMALLY INvAsivE TREATMENTs FoR KIDNEY STONES DESEASE

G Summary. The lecture describes the basic minimally invasive treatment of urinary stone disease — extracorporeal shock wave lithotripsy, endovideosurgical operations, including percutaneous nephrolithotripsy. Indications and contraindications are discussed, there are shown advantages and disadvantages of each of these methods. Our own experience in minimally invasive treatment of patients with kidney, ureter and bladder stones is presented.

G Key words: urinary stone disease; extracorporeal shock wave lithotripsy; percutaneous nephrolithotripsy; endovideosurgical operations.

Антонов Алексей Витальевич — д. м. н., профессор кафедры Antonov Aleksey Vitalyevich — doctor of medical science,

урологии. санкт-петербургский государственный медицинский associate professor. Department of Urology. St.-Petersburg

университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint

источник

Денис Мазуренко:

Мы продолжаем цикл передач об урологии. В студии я, Денис Мазуренко и Евгений Берников – врач-уролог, кандидат наук, великолепный хирург, эндоуролог, онкоуролог. В наших врачебных урологических кругах известен как специалист по воспалениям почек, потому что ученик профессора Л.А. Синяковой с РМАПО и большой эксперт по различным воспалениям, острым, хроническим, гнойным, не гнойным, специфическим, не специфическим.

Я хотел бы, чтобы Евгений пояснил, что такое хронический, что такое воспаление почки?

Евгений Берников:

Воспаления почки бывают различные по своей этиологической природе. Это воспаление межуточной ткани почки. Межуточная ткань почки есть структурная единица почки, это нефрон, все мы хорошо это знаем.

Денис Мазуренко:

Евгений Берников:

Почка состоит из собирательной системы, из функционирующей паренхимы.

Денис Мазуренко:

Паренхима — это кора, грубо говоря, это кора и мозговое вещество. Мозговое вещество – это трубочки и канальца, которые собирают мочу и направляют в мочевой пузырь, а кора – это место, где производится моча, где идёт обмен между кровью и мочой, фильтрация. Фактически почка — это фильтр. Губчатая ткань, кора и есть межуточная ткань.

Евгений Берников:

Почка — это фильтр. Можно так представить её, как обычный фильтр. Воспалительный процесс при пиелонефритах, воспалениях, часто развивается в этой межуточной ткани. Она отекает, туда скапливаются клетки воспаления и развивается местная воспалительная реакция, которая способствует отеку почки. При дальнейшей ишемизации, недостаточном кровотоке там могут развиваться гнойные деструкции. При попадании инфекции может развиваться гнойная деструкция.

Денис Мазуренко:

Сейчас мы говорим об инфекционных воспалениях, в первую очередь, мы не берём другие виды. Какие бывают инфекции, и как они попадают туда?

Евгений Берников:

Попадание инфекции в мочевые пути и, в частности, в почки возможно различным способом. Самый частый – восходящий путь, когда воспаление развивается на уровне мочевого пузыря или нижних мочевых путей, уретра, мочевой пузырь. Цистит, уретрит, простатит у мужчин, и восходящим путём инфекция поднимается до уровня почки по мочеточнику.

Денис Мазуренко:

Евгений Берников:

За счёт пузырно-мочеточниковых рефлюксов. В норме устье при впадении в мочевой пузырь имеет клапанный механизм. В условиях, когда имеет место пузырно-мочеточниковый рефлюкс, этот клапанный механизм недостаточный.

Денис Мазуренко:

Мы говорим о рефлюксе, этом забросе, как патологии, у детей бывает врождённое, бывает что-то ещё. Могут быть в норме у кого-то такие рефлюксы в нормальном состоянии? Например, при переполнении мочевого пузыря.

Евгений Берников:

Это одна из основных проблем, и они возникают именно из-за того, что мочевой пузырь переполнен. Рекомендация может быть только одна: как можно чаще опорожнять мочевой пузырь при, допустим, первых позывах, не переполняя его.

Денис Мазуренко:

То есть рекомендация не переполнять мочевой пузырь. Это восходящий путь. Какие ещё бывают пути заброса?

Евгений Берников:

Следующий путь, это путь гематогенный, через кровь, когда существует очаг инфекции, например, больные зубы.

Денис Мазуренко:

Элементарно, где зубы и где почки. Тем не менее, бывает.

Евгений Берников:

Тем не менее, инфекция попадает с током крови, или какой-нибудь фурункул на коже, ягодичная область, рука, подмышка, где угодно. Любой очаг инфекции. Попадает в кровь и с током крови разносится, попадает в почки.

Один из путей инфекции – с током крови от фурункула, от больного зуба, из любого другого источника.

Денис Мазуренко:

Но это не заражение крови, как говорят.

Евгений Берников:

Нет, это ещё не заражение крови. Заражение крови – это серьёзная жизнеугрожающая ситуация. Это сепсис, уросепсис или другой сепсис.

Денис Мазуренко:

После воспаления почки может привести к сепсису?

Евгений Берников:

В случае, если не оказана своевременная помощь.

Денис Мазуренко:

Два основных момента. Первый, конечно, восходящий. Я так понимаю, что он больше соответствует женщинам. Почему?

Евгений Берников:

Потому что женщины чаще переполняют мочевой пузырь. Одна из причин.

Денис Мазуренко:

Мужчин защищает анатомия. Здесь я смеюсь. Всё-таки, длина уретры, связанная с особенностью анатомии, в силу того, что она проходит через мужские половые органы, она намного длиннее, чем уретра у женщин, которая всего несколько сантиметров. Попадание инфекции из влагалища, из прямой кишки, намного выше у женщин. В принципе, для воспаления почек женский пол – это уже фактор риска, правильно?

Евгений Берников:

Да, фактор риска развития восходящего пиелонефрита.

Денис Мазуренко:

Второй момент, много говорят по поводу инфекции. Я так понимаю, что речь идёт об инфекции банальной, обычной, так называемой, условно патогенной. Правильно? Какая флора, в основном, какие воспаления?

Евгений Берников:

Кишечная флора в основном. 90-95% это, конечно же, кишечная палочка. Другие бактерии кишечной флоры также могут вызывать воспаления, например, гематогенным путём передачи, через кровь. Это преимущественно стафилококки.

Денис Мазуренко:

Стафилококковая инфекция. Очень много речи идёт о лечении различных инфекций, передающихся половым путём, даже условно-патогенные – хламидии, микоплазма, уреаплазма, целая масса. Какое место этих инфекций в развитии, и имеют ли они вообще место? Могут ли они сами по себе вызвать инфекцию, либо поучаствовать в развитии этого пиелонефрита?

Евгений Берников:

Здесь надо сказать следующее, что сами по себе они вряд ли вызывают инфекцию. Но, когда имеется воспаление обычными бактериями, если у этого пациента присутствует ещё условно патогенная флора в довесок, снижение иммунитета, то это один из факторов, усугубляющих возникновение.

Денис Мазуренко:

Быстрее развиваются те же самые гнойные, или хронизация инфекции.

Евгений Берников:

Денис Мазуренко:

Я помню замечательный эксперимент под руководством нашей любимой Любови Александровны Синяковой, профессора. Брали кроликов, с двух сторон инфицировали их почки, с одной стороны обычными кишечными палочками, с другой стороны кишечной палочкой с уреаплазмами. Перевязывали мочеточники, то есть моделировали обструкцию, заблокированные мочеточники. Через неделю разрезали этих несчастных кроликов, когда они умирали от тяжёлого пиелонефрита, и смотрели, с какой стороны больше развита инфекция.

Евгений Берников:

Да, и там, где присутствовали условно патогенные микроорганизмы.

Денис Мазуренко:

Степень деструкции почек была намного выше.

Евгений Берников:

Она была намного выше. Это был эксперимент.

Денис Мазуренко:

Очень интересный эксперимент, показавший, действительно, к спору о том, нужно или не нужно лечить эту инфекцию. Для начала надо бы предохраняться, не заражаться, потому что вылечить её, подчас, очень непросто.

Евгений Берников:

Здесь всё зависит от того, сколько лет пациенту, понимаете. Одно дело – лечить молодых пациентов, сексуально активных, или лечить более возрастное население. Надо подходить дифференцированно.

Денис Мазуренко:

Это же ещё и фактор хронизации, правильно? Следом за острым воспалением почек, которое проявляется повышением температуры, болями в почке и так далее, каким образом происходит хронизация и почему?

Евгений Берников:

Хронизация происходит в случае недолеченности. Недолеченность выглядит примерно так: болит, болит, потом стала, допустим, температура сама по себе снижаться, попил какие-то две таблетки, которые посоветовала соседка – вроде как легче, вроде, прошло.

Денис Мазуренко:

Иногда в аптеку любят прийти и спросить у продавца. Однажды при мне выделяли, даже пришлось их поругать, потому что рекомендации были совершенно жуткие.

Евгений Берников:

Они абсолютно неадекватные, провизор не может назначать таблетки. Таким образом, вроде как человеку легче, он выпил эти две таблетки, про это забыл, тем не менее, он является недолеченным, потому что у него в высоком количестве сохраняются бактерии в моче.

Денис Мазуренко:

Во-первых, недолеченные бактерии, а второе, что происходит, развитие резистентности, правильно? Следующее лечение происходит намного сложнее, требуются антибиотики.

Евгений Берников:

Оно происходит сложнее, потому что требуются адекватные препараты, раз, адекватная доза препарата, два, и адекватный по длительности курс лечения, что очень важно.

Денис Мазуренко:

Какие критерии указывают на излеченность, что можно заканчивать лечение?

Евгений Берников:

Нормализация температуры тела, исчезновение болей в поясничной области, уход слабости, появление аппетита и нормальный анализ мочи.

Денис Мазуренко:

Обязательна лабораторная диагностика несколько раз в течение лечения, в начале.

Евгений Берников:

В начале и, как минимум, два клинических анализа мочи нужно сдать.

Денис Мазуренко:

Хочу сказать банальную истину для слушателей. Если вдруг у Вас начался пиелонефрит, воспаление почки, или подозрение на пиелонефрит, либо даже начальное, только начинается всё с цистита, очень часто развивается восходящий цистит, особенно у женщин, потом пиелонефрит. Ни в коем случае не пейте антибиотик, что у Вас есть в загашнике, какой-нибудь ципрофлоксацин или фосфомицин валяющийся, потому что таким образом Вы искусственно санируете мочу, и потом мы не можем понять, что за инфекция. Нужно, в первую очередь, зайти в любую лабораторию, сдать посев мочи, если это, конечно, не температура 40, не угрожающее жизни состояние, когда надо госпитализироваться, не до посевов. И то, даже на этапах госпитализации, мы всегда стараемся, в первую очередь, взять.

Евгений Берников:

Берём посев мочи. Кровь и общий анализ мочи.

Денис Мазуренко:

И тут же начинаем лить антибиотики, реанимация так далее. Я имею в виду, даже если экстренная ситуация, вплоть до тяжёлой. Мы подходим, как раз, к тяжёлым, то, чем мы всю жизнь занимались, работая в скоропомощной Боткинской больнице и в федеральном центре в РНЦ Минздрава, и сейчас в 51-й больнице. Кстати, в Европейском медицинском центре, оказывается, большой поток пациентов, получающих химиотерапию, как раз-таки, с гематогенным забросом инфекции. У них и снижение иммунитета происходит, различные стоят стенты, в почках стенты, в желудке, в кишечнике. Потому что везде начинаются проблемы, получают химию, порты, кстати, тоже являются источником инфекции.

У нас однажды был очень интересный случай, отсев инфекции из порта для химиотерапии. Эта инфекция попала в почки, причём, что интересно, это совсем другая категория пациентов. Это пациенты А) с низким иммунитетом и Б) пациенты, которые полежали в реанимациях, подчас, не только в нашей стране, и не только в Москве. Они имеет тяжелейшую внутрибольничную флору, которая резистентна ко всем видам антибиотиков, практически, которые сейчас существуют. Таких пациентов крайне тяжело лечить. Во-первых, это комбинация антибиотиков резерва в надежде, что хоть что-то подействует. Второе, бесполезно их лечить, поскольку все равно эти люди начинают угасать на фоне тяжёлых, стремительно развивающихся гнойных осложнений. Им нужно поднимать иммунитет, но у онкологических пациентов поднимать иммунитет нужно очень осторожно, потому что мы можем спровоцировать развитие. Действительно, это часто очень похоже на ходьбу, балансировку. Часто беременные имеют нарушения, кстати, отдельная тема для передачи.

Евгений Берников:

Это отдельная тема для передачи, потому что беременных много, а беременных с обструкцией, с нарушением оттока, в зависимости от срока беременности, второй, третий триместр – большинство, ряд из них имеют ту же мочекаменную болезнь, например. Маленькие камушки вываливаются в мочеточник, помимо колики, могут вызвать серьёзные воспаления.

Денис Мазуренко:

Мало того, у этих пациентов тоже серьёзное воспаление, неизвестно, как их лечить. Очень часто наличие даже стентов, трубочек, которые ставятся, они не могут выдерживать их, потому что плод, матка сдавливает мочевой пузырь. Стент – инородное тело, на инородных телах очень быстро выпадают камни, инкрустируются, у беременных это большая проблема. К нам попадают целый ряд категорий этих пациентов, женщин, мужчин.

Какие тактики лечения? Допустим, действительно, к нам поступили пациенты с тяжёлым воспалением почки. В первую очередь, помимо того, что взять мочу, посев, что мы должны делать, как обследовать?

Евгений Берников:

Мы должны выполнить ультразвуковое исследование почек и мочевых путей. При необходимости, а в таких случаях часто возникает эта необходимость, выполнить более серьёзные рентгенологические методы обследования, я имею в виду компьютерную томографию, в частности. Мы это делаем для того, чтобы исключить нарушение пассажа мочи, которое может быть вызвано разными факторами. Это может быть мочекаменная болезнь. Камень может заткнуть мочеточник, могут быть опухолевые заболевания, которые сдавливают мочеточник. Лимфоузлы, опухолевые заболевания, допустим, малого таза, брюшной полости, простаты той же самой. Это могут быть пациенты, как, совершенно правильно Вы заметили, с инфравезикальной обструкцией, с аденомой простаты. У них большое количество остаточной мочи и расширенные мочеточники. У них почки сильно расширены, мы их называем «лопухами» из-за большого расширения, речь идёт уже о почечной недостаточности пациентов. Изначально мы должны комплексно, с помощью инструментальных и лабораторных методов исключить нарушение пассажа почек.

Денис Мазуренко:

В первую очередь, мы должны установить, оттекает моча свободно от почки или нет. Если мы видим, что нарушен отток, почка болит, температура, что надо делать?

Евгений Берников:

Тогда первое, с чего начинается любое лечение, восстановление пассажа мочи из этой почки. Либо стент, установление трубочки такой в мочеточнике. Он ставится обычно через мочевой пузырь.

Денис Мазуренко:

Неинвазивная методика, без проколов, разрезов и прочих, полностью эндоскопия, через уретру?

Евгений Берников:

Через уретру в мочевой пузырь и далее в мочеточник. Проводится он в обход препятствия. Тоненькая трубочка, перфорированная на всём протяжении, по ней оттекает моча.

Денис Мазуренко:

Отток из почки в мочевой пузырь происходит.

Евгений Берников:

Денис Мазуренко:

Сейчас, всё-таки, это под наркозом, в основном, делается?

Евгений Берников:

Делается, в основном, под наркозом у мужчин и у женщин. В каком веке мы живём, нужно обезболивать людей, несмотря на различные манипуляции.

Второй способ восстановления оттока мочи, это установление трубочки, нефростома называется. Это прокол в боку, через который под УЗИ-контролем и рентген-контролем заводится тоненькая трубочка и выводится наружу с мочеприемником.

Денис Мазуренко:

В какую сторону идёт выбор: стент или нефростома?

Евгений Берников:

Зависит от стадии воспаления почки, длительности заболевания и, конечно, инфекции, которые мы предполагаем эмпирически.

Денис Мазуренко:

Чем тяжелее инфекция и тяжесть заболевания, тем в какую сторону, преимущественно?

Евгений Берников:

Преимущественно в сторону нефростом.

Денис Мазуренко:

Всё-таки, нефростом, потому что она обеспечивает нам контроль, мы видим, сколько течёт мочи.

Евгений Берников:

Денис Мазуренко:

И гарантированно низкое давление. Всё-таки, она короче, мы понимаем, что она не забьется, и шире.

Евгений Берников:

Мы можем это регулировать и контролировать. Отделяемость проще контролировать по нефростоме.

Денис Мазуренко:

Мы ставим дренаж. Следующий момент, очень часто появляются гнойники, очаги инфекции, гнойные абсцессы, так называемые. Это локальные зоны, полные гноя. Причём, я хочу сказать, что почка – это губка из сосудов, в которой происходит обмен, фильтрация крови непосредственно, и расстояние почечной артерии, это первая ветка от аорты. То есть колоссально высокое давление внутри почки. Очень близко ко всей кровеносной системе организма. Естественно, любое воспаление, гной, фактически, начинает очень быстро отравлять человека. Моментально, очень быстро развивается состояние, называемое сепсис, то самое заражение крови, вплоть до развития иногда шока. Бактериальный шок, падение давления, практически. Потеря сознания может быть. Всё это связано с тем, что бактерии начинают попадать в кровь, распадаются там, и токсин, эндотоксин вызывает такие состояния. Если мы видим абсцесс, раньше подход был классическим – ножом режем, вот такой разрез, почку оставляем без капсулы. Помните, декапсуляции были, мы ещё застали времена, начинали в той же Боткинской. Но Вы в своей работе, кандидатская диссертация, как раз.

Евгений Берников:

Да, в диссертации мы показали, что можно единичные абсцессы, небольших диаметров, можно выполнять с помощью черезкожных пункций, через прокол в полости абсцесса. Так же устанавливается трубочка, которая весь гной аспирирует. Трубочка оставляется на какое-то время до тех пор, пока по ней выгнаивается.

Денис Мазуренко:

Пациентам не требуется тяжёлых наркозов, которые и так, практически, нестабильны, пациентам не требуется больших разрезов, ничего не требуется. Просто методом дренирования, дырочек в 3 мм толщиной, ювелирно, под УЗИ и рентгеном мы осуществляем установку трубочек.

Установили, задренировали почку, задренировали все абсцессы, убрали гной, что дальше мы делаем?

Евгений Берников:

Теперь наступает время, когда необходимо вводить антибактериальные препараты.

Денис Мазуренко:

Вы всегда в отделении общего профиля лечите или предпочитаете в реанимацию?

Евгений Берников:

Если пациент достаточно тяжёлый по органным нарушениям, то такие пациенты, конечно, подлежат реанимационному наблюдению. Мы их переводим в реанимацию.

Денис Мазуренко:

Допустим, молодая женщина, гнойная почка, задренировали гной в почке, но конечно, в анализах воспаление жуткое, всё, но вроде она сознание не теряет, не болеет, ничего. Какое Вы примете решение, отправите её в реанимацию хоть на несколько часов, либо нет? Мне интересна тактика.

Евгений Берников:

Если несколько часов, то сразу после дренирования на несколько часов переводим, потому что очень часто они именно в эти моменты проваливаются и по давлению, и по общему состоянию.

Денис Мазуренко:

Всё-таки, в момент дренирования мы формируем попадание гноя в кровь чуть-чуть.

Евгений Берников:

Так или иначе, он всё равно попадает, и пациенты на это очень реагируют. Поэтому несколько часов в реанимации для них лишними не будет. Как правило, потом стараемся забрать, как только они стабилизируются.

Денис Мазуренко:

Чтобы не получить внутрибольничную инфекцию.

Евгений Берников:

Совершенно верно, потому что в наших во всех отделениях реанимации существуют внутрибольничные инфекции. Чтобы эти пациенты не получили инфекцию сверх той, которую они уже имеют, с которой они к нам приехали.

Денис Мазуренко:

Гной, который аспирировали, Вы отправляете на посев?

Евгений Берников:

Это обязательное условие лечения всех пациентов с гнойными деструкциями. Обязательно и мочу, которую мы получаем при пункции, отправляем, и содержимое абсцесса почки. Они могут быть разными, и в зависимости от этого можно регулировать антибактериальные препараты. Одна пациентка может выйти на одном антибиотике, в другом случае это может быть два, комбинация.

Денис Мазуренко:

Такой вопрос, посев всё равно будет через четыре-пять дней. Даже самые современные инкубаторы, максимум, на третий день могут, на второй день, в лучшем случае, дадут нам плюс или минус, грам (+), грам (-) – грубо, все бактерии делятся на две такие группы, в лучшем случае. Лечить надо прямо сейчас, человека мы задренировали. Каким образом выбираются антибиотики?

Евгений Берников:

Антибиотики выбираются с учётом предполагаемого возбудителя. Существуют рекомендации по поводу ведения этих пациентов, и назначаются антибиотики широкого спектра действия. Как правило, начинают с одного антибиотика, но антибиотик, что называется, близкий к резерву, широкого спектра действия.

Денис Мазуренко:

Евгений Берников:

Если гной, то предпочитаем, конечно, резерв. Комбинация или резерв.

Денис Мазуренко:

Всё-таки, резервы – и то часто в комбинации. Раньше, я помню, мы начинали лечение тем же самым тиенамом, меронемом, их было достаточно. Сейчас уже недостаточно, уже, к сожалению, резистентность появилась.

Евгений Берников:

Резистентность формируется и приходится комбинировать. Резистентность, это в контексте инфекции. Они мутируют.

Денис Мазуренко:

Скоро кончатся антибиотики, уже, фактически, кончились.

Евгений Берников:

Они приспосабливаются, об этом говорят все и вся, особенно те, кто занимаются микробиологией. Они говорят о том, что препараты для лечения инфекций закончились, новых нет. Если мы не сбережём то, что есть сейчас, то нам нечем будет лечить этих больных, они будут погибать.

Денис Мазуренко:

К сожалению, действительно, большая проблема.

Как часто Вам приходилось, несмотря на то, что задренировали, всё сделали, всё-таки переходить к открытой операции или к удалению почки?

Евгений Берников:

За последние лет 10, наверное, я не припомню такого случая, если честно. Опять-таки, благодаря своевременности дренирования и хорошим антибактериальным препаратам. Но я знаю случаи, где это происходит. Это и регионы, и даже в Москве в некоторых больницах, я знаю, это происходит. Когда, действительно, пытаются открывать этих пациентов, делать большие операции, иссекать абсцессы, карбункулы и прочее. В каких случаях это возможно? Когда Вы делаете всё малоинвазивно, но не получаете положительной динамики.

Денис Мазуренко:

Я помню случай. На Иваньковском шоссе у нас был мужчина 80 с чем-то лет, месяц лежал дома болел. Дочка вернулась из командировки, обнаружила его полуживым, привезла к нам. Блокированная почка, камень, мы спунктировали, литр гноя из почки убрали. На следующий день улучшение состояния, по всем параметрам лучше, лучше, а на второй день опять начал ухудшаться. Что делать, у нас ничего не осталось, как идти на операцию, удалять почку.

Евгений Берников:

Да, я вспомнил тот случай. Это характерно для людей пожилых и старческого возраста, с ослабленным иммунитетом, с кучей сопутствующих заболеваний. Онкологические, сахарный диабет, почечная недостаточность. Этим людям, как правило, не хватает внутреннего резерва, чтобы среагировать даже на эти препараты. В таких случаях приходится уносить почки.

Денис Мазуренко:

Хочу расспросить ещё о разных необычных формах инфекций, тем не менее, которые могут как-то влиять. Интересно, имеют ли влияние, например, вирусные инфекции, такие, как СПИД, ВИЧ, или гепатиты B, C влияют на функцию почек, или нет?

Евгений Берников:

Я не готов ответить, влияют ли они впрямую на функцию почек, потому что гепатит, насколько я знаю, нет, впрямую нет. ВИЧ, это всегда иммунодефицит, мы возвращаемся опять к тому, что у человека очень сильно проседает иммунитет. Они принимают массу лекарств. Там всё это вкупе не даёт человеку адекватно реагировать на препараты. Поэтому эти люди, ВИЧ-инфицированные, с гепатитом, у которых снижена синтетическая функция печени, они тоже погибают от инфекционных осложнений. От пневмонии, почечной недостаточности.

Денис Мазуренко:

Которая также развивается и от приёма лекарств от воспаления почек. Те же антибиотики, бывает, приводят к лекарственному патоморфозу почек.

Другой вопрос, другая социальная серьёзная проблема – туберкулёз. Я понимаю, что по туберкулёзу у нас будет отдельный гость, который расскажет о мочеполовом туберкулёзе, очень серьезной проблеме. Но, вообще, бывает ли проблема, воспаление почек туберкулёзного характера?

Евгений Берников:

Бывает, конечно, воспаление почек туберкулёзного характера. Развивается он после лёгочной формы туберкулёза, всегда вторично. Опять же, при распространении через кровь всё попадает в почки, где формируются различные очаги воспаления туберкулёза: диссеминированный, кавернозный туберкулёз и прочие формы, которые тоже нужно лечить. От количества и степени поражения почки можно говорить о том, как можно помочь этому пациенту. Изначально это препараты противотуберкулёзного характера, которые применяются достаточно длительно, шесть-восемь месяцев.

Денис Мазуренко:

Евгений Берников:

Хирургически возможно, наверное, и резекции почки, и удаление почки. В зависимости от степени поражения. Но здесь, опять-таки, лучше пообщаться с человеком, который оперирует это каждый день.

Денис Мазуренко:

Доктора Меркурьевы, Нерсисян, Зубань – прекрасные эксперты по этим вопросам. Я думаю, кого-то из них удастся пригласить к нам на передачу, будет очень интересно.

Прокомментируйте несколько моментов. Сейчас часто мужчины везде, по телевизору беспокоятся – простатит, простатит. Насколько есть риски развития заболевания почек воспалительных на фоне простатита? Либо это миф?

Евгений Берников:

Исходя из своей общей практики я могу сказать, что прямого воздействия воспаление предстательной железы на почки не оказывает. Только при условии, что, допустим, у человека, помимо простатита, есть ещё аденома простаты, или рак простаты. На фоне простатита может усугубляться мочеиспускание, может быть нарушение оттока мочи и, как следствие, уже реакция на верхние мочевые пути, на почки.

Воспаление предстательной железы прямого воздействия на почки не оказывает.

Денис Мазуренко:

Уже инфицируются мочевые пути, инфицированная моча будет забрасываться в почки.

Так называемый, хронический простатит, который, на самом деле, чаще всего сложный собирательный диагноз.

Евгений Берников:

Сложный собирательный диагноз, и никакого прямого воздействия на почки, конечно же, он не оказывает.

Денис Мазуренко:

Какие есть общие рекомендации по профилактике пиелонефрита, в первую очередь, для женщин, второе – для тех, кто уже перенёс? Как минимизировать вероятность развития пиелонефрита, есть ли некие общие поведенческие диеты, что-то ещё? Что можете рассказать? Упражнения, может быть.

Евгений Берников:

Нет, каких-то специфических вещей я не нахожу, за исключением простых, банальных истин. Как мы уже говорили, не переполнять мочевой пузырь, учащённое мочеиспускание. Тепло одеваться, и банальная простуда, не простужаться. Это может быть где угодно, кондиционер в офисе, мороз на улице, не простужаться. Быть избирательным своих половых контактах, я имею в виду урогенитальную инфекцию. Если она есть, то тоже её, соответственно, пролечивать, не исключать этот фактор риска. Выполнять регулярные чекапы, скрининги – ультразвуковое исследование почек, мочевых путей на предмет исключения мочекаменной болезни, других аномалий развития.

Денис Мазуренко:

Анализ, УЗИ, общий анализ мочи уже, в принципе, достаточно будет для выявления 90% болезней почек.

Евгений Берников:

Безусловно. Этого вполне хватит. Этому нужно посвятить 1-2 дня в году, и всего-навсего сходить к урологу, чтобы он посмотрел, и успокоиться ещё на год. Это касается женщин. Что касается мужчин, это, конечно же, профилактика развития осложнений аденомы предстательной железы, насколько это возможно у лиц, кому за 60-70 лет. Если она есть, то своевременно решать проблему, исключение инфравезикальной обструкции, чтобы также пузырь не переполнялся.

Денис Мазуренко:

При камнях есть общие рекомендации пить больше воды. Есть ли такая же рекомендация при пиелонефритах, увеличенный водный баланс, или здесь тоже есть свои подводные камни?

Евгений Берников:

Вообще, вода — наше всё, я считаю. Если человек в день употребляет, как минимум, 2 л воды, простой воды, акцентирую на этом внимание, не чай, не кофе, простая вода, дополнительно, то это очень хорошо. Это хорошо и с точки зрения воспалительных заболеваний, и с точки зрения профилактики мочекаменной болезни. Это нужно делать ежедневно.

Денис Мазуренко:

Диеты есть для перенёсших воспаление почек?

Евгений Берников:

Диеты, как правило, стандартные. Острая, солёная, грубая пища, алкоголь в течение двух-трёх недель, желательно не потреблять.

Денис Мазуренко:

Евгений Берников:

Пиво – знаете, как говорят: алкоголь в малых дозах полезен в любых количествах.

Денис Мазуренко:

Лечебная физкультура, гимнастика, занятия в спортзалах сказываются лучше, хуже?

Евгений Берников:

Всё дело в том, что нет чёткой статистики по людям, которые занимаются в спортзале и которые не занимаются в спортзале, а, скажем, плавают в бассейне. Чёткой статистики нет. Тут больше дело в иммунитете, я считаю. Если человек подвержен частым заболеваниям, надо что-то где-то в этой области подкрутить, я считаю.

Денис Мазуренко:

Подвижность почек, часто говорят, опущение почки, нефроптоз влияет?

Евгений Берников:

Это может в определённой степени вызвать серьёзное воспаление почки. Это касается высоких, астеничных девушек и женщин, юношей, кстати, тоже, у которых малое количество жировой клетчатки вокруг почки.

Денис Мазуренко:

Евгений Берников:

Нужно наращивать жировую клетчатку, как это не парадоксально. И мышечную, и жировую клетчатку нужно наращивать. Тогда гуляние почки будет выражено меньше и меньше будет рисков.

Денис Мазуренко:

Мне кажется, мы все основные моменты разобрали. Действительно, много нюансов.

Сейчас я хотел бы перейти к моей любимой части передачи. К нам на передачу приходят не роботы, у которых есть программа лечить людей, но у каждого из нас есть внутри свои закрытые таланты, способности, увлечения, хобби. Каждый чем-то занимается. Поэтому тут мы уже разбирали и тяжёлый рок, и классическую музыку, и плавание с маской. Я хотел бы расспросить, чем Вы увлекаетесь. Какое хобби у Вас?

Евгений Берников:

Моё хобби — это рыбная ловля. Я рыбак.

Денис Мазуренко:

Я сам тоже рыбак, я знаю, в чём Женя, на самом деле, крут. Женя умеет ловить очень здорово спиннингом с помощью современного метода лова, который называется «на джиг». Расскажите зрителям, что такое джиг.

Евгений Берников:

Джиг – это своеобразная приманка. Она сделана из грузила и крючка. Понятно, что рыба не будет клевать на грузило и крючок, поэтому оснастка этой, так называемой, приманки – силиконовые рыбки. Они различного размера, различной расцветки, некоторые даже ароматизированные. Она надевается на крючок, и таким образом эта рыбка становится функциональной. Ты кидаешь её на спиннинг, с помощью спиннинга проводишь по дну.

Денис Мазуренко:

Раньше были только блёсны, потом начали добавляться разные другие методы. Кроме блёсен, разные модификации появились – воблеры, джиги, поролонки.

Евгений Берников:

Их очень много, всяких разных видов.

Денис Мазуренко:

В чем особенности именно джига. Понятно, это грузило с крючком и на него надевается рыбка. Почему именно она оказалась такой уловистой снастью?

Евгений Берников:

Особенности техники проводки. Когда ты забрасываешь эту рыбку и дальше начинаешь проводить с помощью катушки, то рыбка поднимается и опускается, поднимается и опускается, имитируя таким образом подраненную рыбку, рыбку, которая погибает и прочее.

Денис Мазуренко:

Действительно, любой хищник, рыба щука, судак, в первую очередь пытается поймать раненую рыбу, потому что раненая рыба, это всегда лёгкая жертва.

Евгений Берников:

Лёгкая добыча. Он идёт, идёт за ней и когда видит колебания, помимо того, что эти подводки различные, ещё же у них различный хвост, виброхвосты, так называемые. Червяки, лягушки, рачки, их много, много разных. Таким образом ты имитируешь.

Денис Мазуренко:

Надо уметь каждую из них, иметь свой тип проводки, где-то паузы должны быть, где-то дольше, где-то меньше.

Евгений Берников:

Безусловно, это зависит от многих факторов.

Денис Мазуренко:

Правда, потрясающе! Когда уходит на дно эта штучка, виляя хвостом, мне самому хочется её схватить. Она, как настоящая рыба, совершенно.

Евгений Берников:

Виброхвост одеваешь и сначала проверяешь, как он играет. Можно засмотреться, на самом деле. Этих рыбок хочется есть самому. Есть светящиеся, с блёстками. Различные ароматизаторы добавляются. Приманок великое множество.

Денис Мазуренко:

Какая рыба, всё-таки, основная ловится?

Евгений Берников:

Преимущественно хищника ловим, это щука, судак, окунь, берш.

Денис Мазуренко:

Но для этого нужно ровное дно, песчаное, преимущественно. Например, я спиннингом в обычных реках нашей средней полосы или юга России не ловлю, больше на другие методы лова, а спиннингом я ловлю в походах, горных реках. В горных реках джигом не половишь, потому что падение за камень и все, ты отрываешь. Всё-таки, есть особенности.

Евгений Берников:

Есть особенности, но ловят не только на ровных песчаных местах, должен быть небольшой перепад глубин или какая-нибудь коряжка – место, где рыба обычно прячется и выжидает свою жертву.

Денис Мазуренко:

А морская рыбалка с помощью джигов? Не в курсе?

Евгений Берников:

Честно говоря, не владею такой информацией, хочу съездить, но пока никто не приглашает.

Денис Мазуренко:

Сейчас где вокруг Москвы ближайшие места, где можно половить любителям спиннинговой рыбалки?

Евгений Берников:

Как правило, это водохранилища – Иваньковское, Русское, Можайское, Шатура. По Русскому рыбу, конечно, подвыбили уже, браконьерские сети ставят километрами, никакой на них управы нет. Там, к сожалению, всё очень печально. Мы ездим на Рыбинское море, в частности. Там очень большая акватория.

Денис Мазуренко:

С лодки ловите или с берега?

Евгений Берников:

Как правило, там без моторной лодки делать нечего. Надо далеко уходить, искать, так называемые, аномалии морского дна, в которых может быть рыба. Или же, ближайшие, в половину от Рыбинского моря, это, например, Калязин, Кашин, там мы тоже пытаемся ловить рыбу.

Денис Мазуренко:

Очень интересно! Я хочу сказать, сегодня был очень интересный, увлекательный эфир. Обсудили мы, мне кажется, на достаточно хорошем уровне. Я думаю, может быть, и врачам общей практики, или смежным специалистам было интересно послушать о воспалениях, пиелонефритах. Действительно, очень серьёзная тема, актуальная. После мочекаменной болезни на втором месте по госпитализации в стационар идут воспалительные заболевания общего профиля и урологические, уже потом, на третьем месте идут аденомы и опухоли различной этиологии, кровотечения. Воспалительные заболевания, действительно, очень серьёзная проблема, часто приводит к почечной недостаточности, необходимости пересаживать почку, диализам разным. Поэтому, если у Вас остались вопросы, пожалуйста, находите Евгения Валерьевича Берникова, меня, Дениса Мазуренко в соцсетях, Фейсбуке, в любой момент пишите, ответим с удовольствием, это легко сделать.

источник

Для лечения различных заболеваний мочевыделительной системы и улучшения качества жизни пациента, в медицине нередко применяется такой метод, как стентирование мочеточника. В этом случае в полость данной трубки внедряется специальный стент, с помощью которого восстанавливается нормальный отток мочи и другие функции организма больного.

В данной статье мы расскажем вам, в каких случаях устанавливают стент в мочеточник, в течение какого времени он располагается внутри организма, и как его правильно удалять.

Наиболее часто необходимость стентирования мочеточника возникает в следующих случаях:

  • застревание почечных камней в местах анатомического сужения мочеточника;
  • закупоривание трубки кровяными сгустками;
  • развитие злокачественной или доброкачественной опухоли в мочеточнике;
  • чрезмерный отек внутренней слизистой оболочки мочеточника;
  • некоторые инфекционно-воспалительные процессы.

Во всех этих случаях, а также при наличии иных показаний в организм больного вводят специальный стент, представляющий собой небольшой цилиндр из металлической сетки. Перед установкой это приспособление надевается на баллон, который внедряется в мочевыводящий проход при помощи специального проводника.

Когда вся эта аппаратура достигает нужного места, в котором наблюдается патологическое сужение мочеточника, баллон раздувается, стенки стента расправляются и тем самым расширяют образовавшийся просвет. После этого баллон извлекается, а стент остается в организме и выполняет функцию каркаса, который не дает мочеточнику вернуться к исходным размерам. Операция всегда проводится в условиях стационара медицинского учреждения через введенный в мочевой пузырь цистоскоп.

Мочеточниковый стент находится в организме больного до тех пор, пока степень обструкции не уменьшится. На это влияет множество различных факторов, поэтому предугадать, через какое время будет необходимо произвести удаление стента из мочеточника, невозможно.

Как правило, это приспособление находится внутри данного органа от нескольких недель до года. Между тем, в редких случаях может потребоваться пожизненное стентирование, при котором через каждые 2-3 месяца производится ревизия. Впрочем, даже в такой ситуации на жизнь пациента после установки стента в мочеточник не накладывается никаких ограничений.

Данная процедура вызывает осложнения довольно редко. Тем не менее, они имеют место быть, и каждому пациенту, которому предстоит стентирование мочеточника, необходимо обладать полной информацией, касающейся возможных осложнений. Так, в редких случаях после проведения операции могут развиться следующие недуги:

Кроме того, после установки данного приспособления оно может застрять или мигрировать в полости мочеточника. В такой ситуации с высокой долей вероятности может потребоваться дополнительная экстренная операция.

Поскольку всем пациентам после установки стента обязательно потребуется его удаление из мочеточника, больные часто интересуются, какие ощущения при этом возникают. В действительности, эта процедура является практически безболезненной и даже не требует использования общей анестезии.

Стент из мочеточника удаляют точно так же, как и устанавливают – с помощью операционного цистоскопа. Непосредственно в момент проведения операции в редких случаях может возникать боль в животе, а также жжение и дискомфорт в надлобковой области, но эти ощущения достаточно быстро проходят.

источник

Непонятные процедуры с неизвестными терминами всегда пугают, поэтому нет ничего предосудительного в том, чтобы побольше узнать о предстоящем методе лечения. Стентирование мочеточника – именно такой случай, когда в первую очередь хочется узнать: стент – что это такое и лишь потом будут вопросы о целесообразности его установки в мочеточнике.

Есть два неизвестных слова – стент, стентирование, поэтому немного теории в целом. Стентом в медицине называют каркасную конструкцию цилиндрической формы. Проще говоря – это специальная трубочка, которую изготавливают из металла или пластика. Задача конструкции – расширить участок, который сузился из-за патологических процессов в организме, поэтому ставят стенты только в полые органы, в их просвет.

Имейте в виду! Стент дает уникальную возможность органу начать нормально функционировать, избежать необратимых процессов в организме. Лечащий врач обязан подробно все объяснить, не стесняйтесь, задавайте ему все возможные вопросы. У вас перед процедурой не должно быть ни малейшего сомнения.

Когда станет понятной целесообразность установки стента, возникает следующий вопрос – как? Стентированием называется процедура установки стента, его имплантация в нужный орган. В каждом конкретном случае процедура имеет свои особенности.

Как всегда, когда что-то непонятно, надо смотреть на проблему через призму анатомии. Обратимся к схематичному изображению мочеполовой системы, чтобы понять, где будет стоять стент в мочеточнике.

Почки – наш фильтр, очищают кровь от всего вредного. В них образуется моча, которая при здоровых органах без проблем поступает через мочеточники в мочевой пузырь. Мочеточники здорового взрослого человека – длинные узкие трубки, которые имеют длину 300-350 мм, ширину – 30-40 мм.

В норме у левого и правого мочеточника есть три места с сужением. Отток мочи может нарушиться, если произойдет патологическое сужение какого-либо участка в полости мочеточника. Чтобы восстановить выведение мочи и требуется стентирование мочеточника.

Мочеточники благодаря эластичным стенкам устроены так, что могут при необходимости расширяться и сужаться. Когда возникает патологическое сужение, что нарушает в целом весь процесс выведения мочи? Вот основные причины:

  • отек слизистой внутренних стенок;
  • почечные камни;
  • опухоли, лимфомы;
  • спайки, закупорка сгустками крови;
  • стриктурные изменения;
  • инфекции, воспалительные процессы.

Отток мочи в зависимости от причины может нарушиться либо в одном мочеточнике, либо в двух, что бывает нечасто.

Важно знать! Стент можно ставить при беременности. Если возникают серьезные урологические проблемы (мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит) во время ожидания малыша, оперативное вмешательство невозможно и только стент в мочеточнике сможет на время решить проблему.

Имплантацию стента часто называют процедурой, но это все-таки операция, которую делают в условиях стационара. В конкретном случае стент – это цилиндрическая конструкция из сетки. Установка его производится цистоскопом через мочевой пузырь:

  • Сетка надевается на баллон и вводится в мочеточник с помощью специального проводника.
  • Когда конструкция попадает в нужное место, баллон начинают раздувать.
  • При этом сетчатое приспособление расправляется и начинает занимать весь спавшийся просвет.
  • Далее баллон извлекается из мочеточника, а стент остается играть роль надежного каркаса, предупреждающего сужение.

Что нужно знать об операции? Стент в мочеточнике устанавливается под местным обезболиванием, общее назначают лишь маленьким детям. Перед процедурой больного ограничивают в приеме пищи и воды. После операции – в первое время возможны частые позывы и жжение при мочеиспускании. Пациент быстро возвращается к нормальному образу жизни.

Важно понимать, что, как и при любой другой операции, возможны осложнения. Гематомы, перфорации паренхимы, почечной лоханки – самые распространенные. Спровоцировать их могут жесткие стенты. Чтобы предотвратить подобное, рекомендуется рентгеноскопия, адекватный подбор длины конструкции. Есть и противопоказания к стентированию мочеточника: серьезная травма мочеиспускательного канала и ярко выраженные воспалительные процессы.

Учитывайте, что даже самые современные стенты можно использовать не более 3-6 месяцев. Своевременное удаление дает шанс избежать образования пролежня мочеточника и возникновения восходящей инфекции в мочеполовой системе.

Обратите внимание! Продолжительность работы одного стента определяется характеристиками, которые даются производителем. Кроме этого показанием к удалению являются состояние и возраст больного.

В течение нескольких дней после изъятия приспособления возможны болезненные ощущения. Пациент находится под внимательным наблюдением и строгим контролем лабораторных данных. Ежедневно назначаются исследования мочи. Сама процедура удаления не занимает много времени, не требует общей анестезии.

Нужно ли снова устанавливать стент? Важно понять, что его предназначение в устранении непроходимости мочи, но он не может самостоятельно убрать саму причину, по которой затрудняется отток. Только комплексное обследование может пролить свет на истинную картину состояния больного и от этого будет зависеть, что потребуется в будущем – новый стент или хирургическое вмешательство.

Урологические операции нередко приводят к нарушению нормального оттока мочи. Исправить нарушение помогает стент в мочеточнике. Эта трубка выводит образованную в мочевом пузыре урину наружу, предотвращая переполнение органа и развитие осложнений.

Пациенты, которым показана подобная урологическая процедура, интересуются, зачем ставят стент в мочеточнике. В большинстве случаев такая необходимость возникает после проведения операций в мочевыделительной системе. Кроме того, установка стента может понадобиться при развитии различных инфекционных заболеваний системы мочевыделения.

Сам по себе стент – это полиуретановая или силиконовая трубка длиной 30 см диаметром до 6 мм. Такие параметры обуславливают гибкость приспособления для беспрепятственной и быстрой установки. Из-за высокой гибкости силиконового стента и трудностей в процессе его введения и фиксации врачи чаще используют полиуретановый.

Стентирование мочеточника проводится в условиях стационара или амбулатории при наличии особых показаний. Среди основных можно выделить:

  1. Нарушение проходимости мочеточника, обструкции (часто наблюдаются при мочекаменной болезни).
  2. Злокачественные образования в органах малого таза, препятствующие нормальному оттоку мочи.
  3. Сужения просвета мочеточника – стриктуры (сопровождают периуретрит, являются следствием спаечного процесса).
  4. Болезнь Ормонда – воспаление жировой клетчатки в забрюшинном пространстве, в результате чего возникает сдавление мочеточника.
  5. Рубцы в области мочеточника – как последствия операций на малом тазу.
  6. Онкологический процесс в малом тазу или распространение метастазов на органы мочевыведения.
  7. Операции по удалению конкрементов в почках.

Перед проведением процедуры пациенту предстоит пройти комплексное обследование. Полученная информация помогает оценить состояние почек, мочевого пузыря и мочеточника. Таким образом врачи стараются свести к минимуму риск осложнений после установки стента. Стентирование мочеточника при беременности требует особого внимания и специальной техники установки. Всем направляемым на процедуру назначают предварительные обследования:

При такой методике установка стента в мочеточнике проводится через разрез на передней брюшной стенке. Такой доступ необходим, если не существует возможности установки стента через мочевыводящие пути, при:

  • непроходимости уретры;
  • травмах мочевыводящих протоков;
  • сужение просвета мочеточника.

При использовании методики пациенту делается надрез брюшной полости, через который вводится стент. Один конец трубки идет непосредственно в почку, а второй устанавливают в специальный резервуар, куда собирается моча. В результате врачи могут полностью контролировать состав, цвет урины и ее объем.

Процедура проводится с помощью рентгеновского аппарата и под общим наркозом. Нередко используют контрастное вещество для получения лучшей картинки. После установки стент остается в закрытом состоянии на 3 дня для исключения возможных осложнений (отторжения, инфицирования). За пациентом устанавливают контроль.

Стентирование мочеточника, операция по установке стента, проводится с доступом через уретру и мочевой пузырь. Для ее осуществления требуется местное обезболивание. В ходе процедуры в мочевыделительную систему вводится цилиндрической формы конструкция с небольшим баллоном внутри. Перемещение стента контролируют с помощью цистоскопа.

При достижении необходимой позиции врачи расправляют сетку стента, который расширяется и восстанавливает проходимость. После операции баллон удаляют, а сетка остается удерживать стенки мочеточника. Дополнительно в мочевой пузырь ставят катетер для отслеживания характера выделяемой мочи. Ретроградное стентирование мочеточника проводится при следующих патологиях:

  • мочекаменная болезнь;
  • опухоли;
  • уплотнение стенок слизистой мочеточника.

Пациенты хорошо переживают операцию и прекрасно себя чувствуют после стентирования. Специалисты рекомендуют внимательно относиться к своему самочувствию. Пациентам, у которых присутствует стент в мочеточнике, ограничения указываются индивидуально, с учетом метода стентирования, возраста и наличия сопутствующих патологий.

Периодические осмотры и прохождение УЗИ являются обязательным условием. Они помогают контролировать правильность расположения конструкции в организме. Больным рекомендуют специальную бессолевую диету с одновременным исключением жирных блюд и спиртных напитков. Категорически запрещено выполнять интенсивные физические нагрузки, поднимать тяжести, так как существует риск того, что стент в мочеточнике изменит свое положение.

Каждый случай является уникальным, поэтому продолжительность использования стента в мочеточнике может колебаться. Как показывает врачебная практика, в большинстве клинических ситуаций стент используют не протяжении 4–6 недель. Так, стентирование мочеточника при гидронефрозе может осуществляться на постоянной основе для восстановления нормального оттока мочи.

В таком случае пациенту стент периодически заменят новым. Нахождение данного приспособления в организме более 3 месяцев может привести к инкрустации конкрементами. В таком случае удалить стент будет сложно. Врачи стараются не допустить таких ситуаций, однако изредка они имеют место. Лечение проводится хирургическим путем.

Удаление стента из мочеточника проводится под местной анестезией. В качестве анестетика используют обезболивающий гель или внутривенную инъекцию. В ходе процедуры врач вводит проволочный проводник для выпрямления стента. Затем через цистоскоп специальным инструментом, похожим на щипцы, снимают стент. Весь ход процедуры проводится под контролем аппарата рентгенографии. После удаления старого вводят новую трубку.

При правильной установке организм не реагирует на стент в мочеточнике – осложнения возникают редко. Однако полностью исключить их появление нельзя. После того как осуществлено стентирование мочеточника, осложнения могут возникать следующие:

  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • появление крови в моче;
  • гидронефроз;
  • миграция стента;
  • застрявший стент;
  • разрыв стента;
  • лихорадка;
  • почечная колика;
  • бактериурия.

  • Стентирование мочеточника: зачем устанавливают, осложнения
  • Цистоскопия: особенности методики
  • Нефроптоз почки: симптомы, диагностика и лечение

Стентирование мочеточника — это установка специального стент-дренажа в его просвет. В урологической практике нередко прибегают к этой манипуляции, для предупреждения такого серьёзного состояния, как гидронефроз. Последний может привести к гибели почки, вследствие её атрофии или инфекционного поражения.

Стент является одноразовой гибкой упругой трубкой, изготовленной из полиэтилена, ПВХ, силикона или полиуретана. В зависимости от назначения, он может иметь разную конструкцию и покрытие. Его длина варьирует от 8 до 60 см., толщина от 1,5 до 6 мм. Существуют перфорированные варианты. Как правило, он имеет один или два загнутых в виде спирали конца. Это необходимо для лучшей фиксации — одна петля располагается в почечной лоханке, другая — в полости мочевого пузыря.

Стандартный набор для стентирования мочеточника состоит из:

Как правило, такой комплект имеется в каждом урологическом отделении. Мочеточниковые стенты устанавливают временно, на период от 2 недель до 1 года. Если требуется длительное или пожизненное стентирование, то трубку меняют 1 раз в 3 месяца.

Существует целый ряд состояний и заболеваний, которые могут привести к нарушению оттока мочи. Это может быть из-за врождённых или приобретённых причин, приводящих к сужению или сдавлению мочеточников. Основные из них:

  • обструкция мочевыводящих путей вследствие наличия камней, образований, инородных тел, послеоперационных стриктур, травм и т.д.;
  • сдавление извне (опухоли малого таза, беременность и т.д.);
  • структурные изменения из-за воспалительных процессов, повреждений и т.д.

Если пациенту планируется медицинское вмешательство на органах мочевыделительной системы, которое может осложниться перекрытием просвета мочеточника или его травматизацией, то целесообразно произвести его предварительное стентирование.

Манипуляция проводится в профильном отделении, врачами, владеющими данной методикой. Установка стента производится после ряда диагностических исследований, чтобы исключить противопоказания и возможные риски. Для диагностики, помимо врачебного осмотра и лабораторных анализов, используется:

  • УЗИ органов мочевыделительной системы;
  • экскреторная урография;
  • МРТ малого таза и забрюшинного пространства;
  • цистоскопия.

В большинстве случаев, установка происходит восходящим (ретроградным) путём с помощью эндоскопического оборудования, под местной анестезией и занимает около 15-25 минут. Через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, в просвет мочеточника вводится катетер с проводником и толкателем. Он продвигается до почечной лоханки и там фиксируется. Другой конец остаётся в полости мочевого пузыря. Производится УЗИ контроль.

Если по каким-либо причинам (злокачественная опухоль, травма мочевого пузыря и т.д.) нельзя выполнить ретроградный вариант процедуры, то прибегают к антеградному способу. Он подразумевает введение трубки через разрез на теле. В этом случае, моча будет поступать через нефростому в специальный мочеприёмник.

После проведения стентирования, за пациентом осуществляется наблюдение в течение минимум 48 часов и назначается антибактериальная терапия. Пациенту рекомендуют пить больше жидкости и ограничить физическую активность. Следует придерживаться диеты и исключить сильно солёные, копчёные, острые и жирные блюда, а также алкоголь и газированные напитки. Всё, что может привести к раздражению слизистой мочевыделительной системы, необходимо ограничить. Не лишним будет приём уросептиков и мочегонных фиточаёв.

Стент является для организма человека чужеродным объектом. Индивидуальная реакция на него может быть различной. Возможны следующие нежелательные проявления:

  • повышение температуры тела;
  • чувство жжения, дискомфорт или боль по ходу установленной трубки;
  • частые позывы и нарушения мочеиспускания;
  • появление крови, солей и слизи в моче.

Как правило, эти симптомы беспокоят больных несколько дней, а затем становятся менее интенсивными или проходят совсем.

К более серьёзным последствиям относятся:

  • смещение стента;
  • инфекционный процесс;
  • сужение просвета трубки вследствие спазма или отёчности слизистой;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • аллергическая реакция на инородное тело;
  • закупорка просвета солями, сгустками крови и т.д.

Во время проведения самой манипуляции не исключена травматизация мочеточника, вплоть до его разрыва, и неправильная установка конструкции. При возникших осложнениях, стент подлежит удалению или замене.

Техника извлечения трубки из мочеточника схожа с установкой. В мочеиспускательный канал вводится цистоскоп, смазанный специальным обезболивающим гелем и стент удаляют. Перед процедурой и после неё делают УЗИ-контроль. Назначается антибактериальная терапия.

После манипуляции могут быть проявления, аналогичные симптомам, характерным для установки конструкции. Они проходят через несколько дней.

Чтобы свести к минимуму риск осложнений и неприятностей во время и после процедур, пациент должен чётко выполнять рекомендации врача.

В урологии есть ряд патологических состояний, когда нарушается отхождение мочи из почки. Если не восстановить адекватный пассаж мочи, то развивается гидронефротическая трансформация почки (гидронефроз), если срочно не принять меры, гидронефроз переходит в пионефроз (присоединение агрессивной микробной флоры с развитием гнойного воспаления). Единственным способом спасти жизнь, в этом случае, будет выполнение нефрэктомии (хирургической ампутации почки).



Признаки гидронефротической трансформации

К сожалению, применение самых лучших современных антибиотиков не избавит от вторичного воспаления, пока почка не будет адекватно, полностью дренироваться.

В этих случаях выполняют установку урологического стент-дренажа через мочеточник в почечную лоханку (некоторые пациенты называют это состояние «стентирование мочеточника», что не совсем корректно).

Рассмотрим, какие состояния могут привести к нарушению оттока мочи.

• осложнения мочекаменной болезни, вызванные обструкцией камнем мочеточника,
• врожденные стриктуры мочеточника у детей, приобретенные стриктуры мочеточника на фоне длительного воспаления, в том числе, и специфической этиологии, например, туберкулезного процесса в мочеполовой системе,
• сужения мочеточника на фоне проводимой лучевой терапии по поводу опухолевой патологии,
• состояния после операции на органах верхних мочевых путей (ВМП),
• врожденные аномалии развития ВМП, например, мегауретер с гидронефрозом,


Стент–дренажи в правой и левой почке

• новообразования злокачественного характера урогенитального тракта,
• сдавление мочеточника опухолью забрюшинного пространства,
• фиброз,
• гемотампонада мочеточника на фоне кровотечения (закупорка кровяным сгустком),
• разрастания лимфоидной ткани при лимфоаденопатии и др.

Если патологический процесс расположен в нижних мочевых путях, выполняют либо наложение эпицистостомы, либо устанавливают постоянный катетер трансуретрально.

Если по каким–либо причинам установка стента в мочеточнике невозможна, производят оперативное лечение – нефростомию, в этом случае дренаж для отвода мочи выводится непосредственно из почки, минуя мочеточник и мочевой пузырь, а моча поступает в мочеприемник.

Беременность является фактором риска для развития воспалительного процесса в верхних мочевых путях, что обуславливается давлением растущей матки и изменением гормонального фона, который влияет на тонус мочеточников.

При застойных явлениях происходит размножение патогенной микрофлоры, что приводит к развитию гестационного пиелонефрита беременных. Состояние представляет опасность для развития плода и жизни матери, урологам известны случаи осложнения гестационного пиелонефрита в виде карбункула почки, апостематозного или острого гнойного пиелонефрита, когда из–за попадания бактерий в кровь достаточно быстро присоединяется уросепсис. В этом случае, речь идет о спасении жизни матери, возможной нефрэктомии и невозможности дальнейшего пролонгирования беременности.

Вероятность неблагоприятных осложнений выше, если имеет место сопутствующая патология:

• аномалии развития мочевых путей (нефроптоз, добавочный сосуд, сужение лоханочно–мочеточникового сегмента и.т. д.),
• рецидивирующий пиелонефрит, существовавший и до беременности,
• мочекаменная болезнь,
• сахарный диабет,
• СПИД,
• поликистоз и пр.

Ретроградное стентирование мочеточника у беременной помогает предотвратить грозные осложнения и позволяет благополучно выносит беременность и родить здорового ребенка.
Стент–катетер удаляют через несколько недель после родоразрешения, после проведенной антибактериальной терапии или выполненной хирургической коррекции патологии. Так как ребенок уже родился, ограничений по применению антибактериальных средств нет, и на первое место выходит здоровье матери. В некоторых случаях, удается сохранить лактацию.

Урологический стент – это одноразовая, изготовленная из специальных материалов (чаще полиуретан) трубка, окончания которой имеют загнутую форму, очертаниями напоминающая «морского конька». Катетеры для дренирования почки выпускаются самых различных модификаций, в зависимости от поставленных задач. Помимо этого, стент–дренажи имеют специальное покрытие, что облегчат установку и повышает биодоступность.

Набор для стентирования мочеточника есть в арсенале каждого урологического отделения.

Установка стента происходит в условиях операционной во время цистоскопии, под действием анестезии.

Ретроградным (восходящим) путем уролог с помощью эндоскопических приспособлений через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь вводит в устье мочеточника катетер с проводником и толкателем продвигает один конец в почечную лоханку. Другой конец остается в мочевом пузыре.

Обязательно осуществляется ультразвуковой контроль положения стента. За пациентом особенно пристально наблюдают в течение нескольких часов после установки стентирования мочеточника. Для профилактики бактериологических осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, если стент установили при экстренной патологии.

В случае планового стентирования, как правило, выполняется посев мочи на возбудителя и чувствительность к антибиотику, и тогда препарат назначается с учетом результатов анализа.

В зависимости от причины, по которой была выполнена данная манипуляция, катетер типа стент может стоять до года.

Обычно дренирование производят на 1,5–3 месяца, у беременных возможна установка катетера на 6 месяцев. Больным с запущенным онкологическим процессом стент в виде паллиативной меры оставляют пожизненно.

На самом деле, вопрос «как долго может находиться стент в организме?», решается индивидуально, с учетом особенностей пациента и поставленных задач. Это зависит от осложнений, которые могут развиваться после стентирования мочеточника. Например, при склонности к повышенному солеобразованию, стент может забиться кристаллами солей, в этом случае, речь пойдет о несостоятельности работы катетера, и замена будет произведена в экстренном порядке.

После стентирования мочеточника возможно развитие осложнений. Из–за неадекватной работы развивается острый воспалительный процесс, чаще в почке, но возможна миграция патогенной микрофлоры и в соседние органы, например в яичко у мужчин с развитием острого орхоэпидимита.

Клинически будут присутствовать признаки воспаления:

• боль,
• озноб,
• повышение температурной реакции,
• ломота в костях и мышцах.

Иногда развивается патологическое состояние, про которое пациенты говорят «стент мигрирует в мочеточнике», на самом деле речь идет о выпадении стента из почки, либо принятие им такого положения, при котором нормальный отвод мочи невозможен. Данное осложнение диагностируется на УЗИ, иногда стент извлекают совсем, иногда производят его замену.

После установки стента в мочеточнике могут быть боли, рези при учащенном мочеиспускании, кровь в моче. Обо всех этих явлениях стоит информировать лечащего врача.

Если степень симптомов выражена незначительно, извлечения дренажа не требуется.

Другое дело, если на этом фоне имеется повышение температуры до 38 – 39 С, а моча по консистенции больше напоминает кровь, это является поводом для экстренной госпитализации, так как это признаки острого воспалительного процесса и травмы мочеточника, почки или мочевого пузыря.

Если вам поставили стент в мочеточнике, вы должны придерживаться ряда правил, чтобы избежать осложнений.

Питайтесь правильно: необходимо исключить острые, кислые, соленые блюда, маринады и консервацию, алкоголь и газированные напитки, наваристые мясные, рыбные и куриные бульоны.
Питьевой режим следует увеличить за счет употребления клюквенного морса, некрепкого зеленого чая, компота из сухофруктов, чистой питьевой воды.

Все эти меры направлены на устранение раздражающего действия на мочевыводящие пути и предотвращение кристаллурии.

Соблюдайте четко все рекомендации врача: так как стент является инородным телом, организм с помощью процессов фагоцитоза пытается избавиться от него. Из–за этого появляется белок в моче (протеинурия) и лейкоциты (лейкоцитурия).


Своевременный прием антибиотиков (Флорацид, Монурал, Нолицин и др.) и уросептиков (Палин, Фуромаг, 5-НОК, Нитроксолин) помогут избежать воспаления.

Вообще, при стенте в мочеточнике идеальных анализов мочи практически не бывает, поэтому ориентируются на общее самочувствие, а именно: нормальную температуру тела и отсутствие болевого синдрома.

Обратите внимание на фитотерапию. Для урологических пациентов именно прием фитопрепаратов (Фитолизин, Уролесан, Канефрон, Цистон) и отваров мочегонных трав возможность избежать обострения основного заболевания.

Для беременных растительным препаратом выбора уже долгое время является Канефрон.

Чрезмерная двигательная активность с инородным телом в мочевом пузыре и почке может привести к появлению гематурии (крови в моче) и закупорке стента кровяными сгустками, что крайне нежелательно.

Секс при стенте в мочеточнике по этим же причинам стоит отложить до лучших времен, хотя к оргазму при «мягких» вариантах сексуальных отношений препятствий нет.

Не забывайте периодически сдавать общий анализ мочи, общий анализ крови, контролировать биохимические показатели (мочевину, креатинин, печеночные пробы), выполнять динамическое ультразвуковое обследование почек.

Удаление стента в мочеточнике является менее сложной манипуляцией, чем установка.

В условиях манипуляционной, во время цистоскопии, конец дренажа, находящийся в мочевом пузыре, захватывают с помощью эндоскопического инструмента и плавно вытягивают. После удаления стента некоторое время могут сохраняться неприятные ощущения.

В течение нескольких часов смотрят, не развивается ли воспалительный процесс. Если данных за воспаление нет, пациента отпускают домой с рекомендациями.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: