Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов диф диагностика

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – это важный раздел дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, касающийся патологических изменений в зоне корня легкого и средостения, но чаще – увеличения внутригрудных лимфоузлов. Описано более 30 выявляемых рентгенологически патологических процессов этой зоны.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это злокачественное поражение лимфатической системы. Имеется определенное сходство клинико-рентгенологической симптоматики с туберкулезным бронхоаденитом: наличие слабости, похудания, потливости, кашля, повышения температуры, увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Различия в анамнезе болезни и жизни заключаются в частом наличии контакта с больными туберкулезом, возможно, перенесенного ранее тубинфицирования, преимущественно детский или подростковый возраст. Лимфогранулематоз может возникать в любом возрасте, от детского до старческого, чаще нет указаний на тубинфицирование, возможна определенная роль наследственности.

Начало заболевания при лимфогранулематозе может быть более острым, клинические проявления более выражены, температура выше, при обострениях – фебрильная, характерны волнообразная лихорадка, боли в груди, кожный зуд, сильные ночные поты (больше, чем при туберкулезе), общее состояние тяжелее. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные (отрицательная анергия), для туберкулезного бронхоаденита возможны вираж, гиперергия, увеличение размеров папулы. При лимфогранулематозе гораздо чаще (до 90%) поражаются периферические лимфоузлы, воспалительная реакция вокруг них отсутствует, они не спаяны с окружающей тканью, очень плотные.

В биопсийном материале обнаруживают полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки и др. Подтверждается диагноз при нахождении клеток Березовского-Штернберга. При туберкулезе же имеются казеозный некроз, типичные гранулемы с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При исследовании крови характерны анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и эозинофилия, лимфоцитоз, при туберкулезе – лейкоцитоз меньше, анемия не развивается.

Рентгенологически для лимфогранулематоза типично двустороннее поражение, для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – чаще одностороннее. При его медиастинальной форме, которая, в основном, и требует дифференциальной диагностики с туберкулезным бронхоаденитом, типично поражение паратрахеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных лимфоузлов, перифокальное воспаление при этом не выявляется, изменения по опухолевидному типу. Область верхнего средостения может быть значительно и равномерно увеличена с обеих сторон с четкими неровными контурами – симптом «дымовой трубы». При туберкулезе чаще поражаются бронхопульмональные лимфоузлы. При лимфогранулематозе и туберкулезе нередко развиваются плевриты. У больных с бронхоаденитом они чаще междолевые, хорошо поддаются лечению, при лимфогранулематозе – упорные с постоянным накоплением жидкости.

Часто необходима морфологическая верификация для установления точного диагноза и назначения адекватной терапии. В настоящее время обычно используется видеоторакоскопия с взятием лимфоузла на гистологическое исследование, заменяющая трансбронхиальную пункцию при бронхоскопии. Проведение лечения при получении эффекта подтверждает диагноз.

Лимфолейкоз. Рентгенологическая картина увеличенных внутригрудных лимфоузлов при лимфолейкозе напоминает таковую при туберкулезном бронхоадените. Для лимфолейкоза характерно опухолевидное увеличение обоих легочных корней, лимфоузлов верхнего средостения. При лимфолейкозе часто имеется множественное увеличение различных групп лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями, тестоватой консистенции. При их биопсии диагноз подтверждается.

Важным для диагноза лейкоза является исследование крови. Типичен значительный лейкоцитоз (20100 х 10 9/л и более), в основном, за счет лимфоцитов (до 70-90%), нахождение их юных форм, лимфобластов. Стернальная пункция с исследованием костного мозга показана, особенно при алейкемической форме, когда нет значительного лейкоцитоза. Выявляется картина лимфоидной метаплазии.

Иногда в легких происходит разрастание лимфоидной ткани, что рентгенологически отображается в виде мелкопетлистых, полосчатых или инфильтративных теней, напоминающих туберкулезные изменения. Иногда и при туберкулезе возникают лейкемоидные реакции, напоминающие лимфолейкоз. Однако они нестойкие, в крови, в отличие от истинного лейкоза, отсутствуют незрелые формы лимфоцитов. Туберкулиновые пробы, в отличие от туберкулеза, отрицательны.

Неходжкинская лимфома (лимфосаркома, реже иммунобластная лимфома) – относительно нередко встречающаяся в средостении опухоль лимфатической системы. Встречается в любом возрасте, характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией. Чаще поражаются внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы, из периферических (реже) – шейные, подмышечные и паховые. Они могут достигать больших размеров, прорастать в медиастинальную плевру, вызывая плеврит и переходить на легочную ткань. Клинически, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, отмечаются нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, похудание, которое прогрессирует, на фоне нормальной, изредка субфебрильной температуры. Развиваются симптомы сдавливания органов средостения, в частности, синдром верхней полой вены – застой крови в венозной системе шеи, верхней части грудной клетки.

Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически определяется значительное распространение тени средостения в обе стороны, полициклические контуры её, вначале резко очерченные, затем с переходом на легочную ткань, граница становится нечеткой и размытой, нередко с наличием тяжей по ходу сосудов (рост опухоли). Тем не менее, на начальном этапе дифференцировать ее рентгенологически от туморозного бронхоаденита трудно. Характерна высокая чувствительность опухоли к рентгеновскому облучению при первичном воздействии, рассасывание опухоли значительное. Для постановки точного диагноза необходима биопсия периферического лимфоузла, а, если увеличение не обнаружено – видеоторакоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов.

Дермоидные кисты и тератомы. Доброкачественные опухоли средостения рентгенологически могут напоминать туберкулезный бронхоаденит. Занимают переднее средостение, чаще в средней трети. Клинические проявления обычно отсутствуют, но при увеличении размеров могут появляться боли в груди, кашель, одышка из-за сдавления и даже некоторое выпячивание передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически – это тени овальной или круглой формы, интенсивные, односторонние. Контуры четкие, ровные, выпуклые, однако могут быть и неровными. По характеру – гомогенные, могут быть отложения извести в капсуле. Иногда выявляются зубы, участки кости, что подтверждает диагноз тератомы, в противном случае необходима морфологическая верификация оперативным путем, т.к. они подлежат удалению. Туберкулиновые пробы не изменены, анализ крови также в норме.

Вилочковая железа (тимус) имеет диагностическое значение у детей раннего возраста. На раннем этапе жизни средостение в основном за счет неё бывает широким и занимает 1/2-2/3 поперечного диаметра грудной клетки. К 12 месяцам она уменьшается, а с 4-х лет тень средостения не отличается от взрослых. При её гиперплазии в ту или другую сторону возможно сходство с бронхоаденитом. При её значительном увеличении возможно свистящее дыхание и даже затруднение глотания. В крови – лимфоцитоз. Общее состояние ребенка не нарушено. Рентгенологически – интенсивная тень в области верхнего средостения, нижним контуром может сливаться с тенью сердца, боковые границы выпуклые, четкие. Учитывая малый возраст, туберкулиновая проба обычно сомнительная или слабо положительная, зависящая от поствакцинальной аллергии.

Злокачественные новообразования тимуса – это тимомы. К ним относятся рак, саркома, лимфоэпителиома. Клинически проявляются симптомами сдавления: затрудненное дыхание, венозный застой, цианотическое отечное лицо. Рентгенологически – затемнение, занимающее всю зону от апертуры до сердечной тени, симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры резкие, выпуклые или полициклические, возможно смещение трахеи.

Загрудинный зоб. Рентгенологически он дает отображение в виде интенсивной тени, чаще несимметричной с одной или обеих сторон, прилегающей к аорте выше дуги. Боковые контуры резко очерчены, покрывают медиальные части верхушек легких, возможно выбухание в просвет трахеи. В боковых проекциях, а также косых, она локализуется в верхнем ретростернальном пространстве, примыкая к апертуре грудной клетки, сопровождается сужением и смещением трахеи. Клинически отмечаются симптомы сдавления средостения, осиплость голоса ввиду давления на возвратный нерв. УЗИ щитовидной железы решает вопрос о диагнозе, раньше приходилось производить радиоизотопное исследование.

Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов. Часто встречающаяся во фтизиатрической клинике патология, от саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов дифференцируется туберкулезный бронхоаденит, в основном, туморозная форма. Саркоидоз – системное заболевание, которое чаще всего проявляется увеличением внутригрудных лимфоузлов, что по одной из классификаций называется медиастинальной формой или первой стадией заболевания. Этиология саркоидоза до сих пор не выяснена. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов изредка удается обнаружить обычные МБТ, что подтверждает его диагноз. Саркоидозом болеют чаще лица 20-40 лет, в большей степени женщины, туберкулезным бронхоаденитом – чаще дети или подростки. Данные за контакт с больными туберкулезом обычно отсутствуют.

Клинически саркоидоз внутригрудных лимфоузлов в большинстве случаев протекает бессимптомно, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, и выявляется при рентгенофлюорографических обследованиях. Однако иногда он начинается остро или подостро по типу т.н. синдрома Лёфгрена. При этом у больных наблюдается фебрильная (38-38,5°С) температура, реже субфебрильная, узловатая эритема, артралгии, возможно, с припуханием суставов. Рентгенологически при этом обнаруживают увеличение внутригрудных лимфоузлов. Встречаются формы с более стертым клиническим течением, когда не все указанные симптомы четко проявляются. Узловатая эритема возможна при первичном туберкулезе, однако у больных саркоидозом бывает значительно чаще. Показатели крови при бессимптомном течении также в норме, в отличие от туберкулезного бронхоаденита.

Рентгенологически при саркоидозе обычно обнаруживают двустороннее увеличение легочных корней, при туберкулезном бронхоадените – одностороннее. Размеры корня могут быть весьма значительными, наружные контуры четкие, неровные (полициклические), отсутствует перифокальное воспаление. Иногда на рентгенограмме увеличение несимметричное, больше справа, однако томографически оно выявляется с обеих сторон, что бывает и при бронхоадените. Корень легкого четко отграничен от легочных полей. При туберкулезном бронхоадените наружный контур менее четкий, часто корень инфильтрирован. У больных саркоидозом увеличение лимфоузлов может быть весьма значительным, при этом самочувствие пациента обычно хорошее. В крови гипергаммаглобулинемия в основном за счет иммуноглобулинов – G, иногда моноцитоз, эозинофилия. Повышается уровень кальция в крови и моче (не всегда), чувствительность к туберкулину снижена, реакция Манту отрицательная или слабоположительная.

Важное значение имеет бронхологическое исследование с обязательным бронхоальвеолярным лаважем. Определяются расширение и извитость сосудов на слизистой бронхов. При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) обнаруживается увеличение числа лимфоцитов за счет снижения процента альвеолярных макрофагов. Чем выше процент лимфоцитов, тем более активным считается саркоидоз. Для туберкулеза повышение лимфоцитов не характерно. Этот показатель может иметь прогностическое значение и при лечении.

При саркоидозе возможно поражение других органов: глаз (иридоциклит), кожи, нервной системы, иногда костей (кистей и стоп) с развитием остеопороза, периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Часто целесообразна морфологическая верификация, для которой производится торакоскопическая биопсия внутригрудных лимфоузлов. При гистологическом исследовании определяются эпителиоидноклеточные с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса саркоидозные гранулемы, похожие на туберкулезные, однако казеозные изменения в них и вокруг всегда отсутствуют. В ряде случаев происходит самопроизвольное излечение, однако в последние годы оно наблюдается все реже. Наиболее эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды.

Метастазы опухолей во внутригрудные лимфоузлы чаще, в отличие от туберкулеза, возникают у людей пожилого возраста. Необходимы тщательный сбор анамнеза, выявление первичной опухоли с использованием различных клинических, лучевых, инструментальных методов. При этом обычно бывают клинические проявления раковой интоксикации.

Иногда возникает необходимость дифференцировать аденогенный туберкулез пожилого возраста («старческий» туберкулез), сопровождающийся увеличением внутригрудных лимфоузлов, от центрального рака легкого. Правильная диагностика в этих случаях может иметь для пациента жизненно важное значение. При аденогенном туберкулезе происходит реактивация старых, давно заживших туберкулезных изменений во внутригрудных лимфоузлах. В анамнезе у таких больных нередко перенесенный туберкулез, при раке фактором риска является длительное курение. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных (38-38,5°С) цифр более характерно для туберкулеза. Размеры легочного корня в этих случаях увеличиваются и изменения становятся похожими на таковые при центральном раке. Для этих форм туберкулеза характерна лимфогенная или лимфогематогенная диссеминация с развитием множественных очагов в нижних отделах одного или обоих легких.

У больных центральным раком наблюдается в динамике увеличение тени опухоли, метастазирование в другие органы или развитие карциноматоза. Типичным является метастаз в надключичные лимфоузлы – «вирховская железа», которую следует взять на гистологическое исследование. Необходимо многократное исследование мокроты на МБТ, их здесь находят чаще, чем при бронхоадените у молодых лиц. Показана бронхоскопия, при туберкулезе часто выявляется эндобронхит, иногда со свищом, при раке – рост опухоли в просвет бронха или его сужение. При возможности делается биопсия или берутся мазки – отпечатки, смыв из бронхов. Материал исследуется на МБТ и атипические клетки, а также цитологически или гистологически (при биопсии).

Рентгенологически, помимо изложенного выше, у больных туберкулезом чаще отмечается поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) и междолевой плеврит, при раке лимфангит по периферии узла – гиповентиляция в зоне поражения, затем ателектаз. Ателектаз возможен и при туберкулезе, но значительно реже (бронхонодулярный свищ с обтурацией суженного бронха содержимым лимфоузла). Реакция Манту при раке обычно отрицательная, при туберкулезе – чаще всего положительная.

источник

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхоаденит) – это специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов; самая распространённая форма локального туберкулёза у детей и подростков – составляет примерно 40-56% от всех остальных форм. Лимфатические узлы – первый барьер на пути туберкулёзной инфекции, возникает ответная реакция в виде их специфического поражения.

Патогенез и патоморфология. Морфологические изменения в лимфатических узлах (ЛУ) при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) могут быть разнообразными – от гиперплазии с отдельными туберкулёзными очагами в ткани и капсуле ЛУ, до тотального казеозного некроза одной-двух анатомических групп в сочетании с гиперплазией остальных. При обширном поражении ЛУ воспаление распространяется на бронхиальные стенки, периваскулярные оболочки, клетчатку средостения, плевру, прикорневые зоны лёгочной паренхимы. При прогрессирующем, осложнённом течении, поражается стенка бронхов – от инфильтративно-продуктивного процесса до язвенно-некротического с образованием лимфоаденобронхиальных свищей, что осложняется диссеминацией различной протяжённости и развитием ателектатически-пневмонических изменений.

Различают два основных клинико-рентгенологических варианта: 1) с неосложнённым течением, 2) с осложнённым течением.

Клиническая картина неосложнённого ТВЛУ характеризуется симптомами интоксикации и наблюдается в современных условиях у 85% больных (В.А. Соколов). Рентгенологическая картина обусловлена изменениями корней лёгких, реже – средостения, при вовлечении в процесс нескольких групп ВЛУ.

Различают малую форму ТВЛУ, туморозный бронхоаденит, бронхоаденит в фазе кальцинации. Инфильтративную форму бронхоаденита выделенную К.В. Помельцовым (1965), многие авторы относят к осложнённому течению ТВЛУ (В.А. Соколов, А.Е. Прозоров).

Клиническая и рентгенологическая картина осложнённого ТВЛУ, характеризуется вовлечением в процесс бронхов, плевры, лёгких.

Методика исследования. Целью рентгенологического исследования является:

1) выявление всех групп поражённых лимфатических узлов, которые в норме не принимают участия в образовании теневой картины;

2) установление степени вовлечения в патологический процесс лёгких;

3) выявление поражения бронхов;

4) выявление поражения плевры.

Для правильной оценки состояния ВЛУ и бронхиального дерева, рентгенограммы лёгких следует дополнить томо- и зонограммами с использованием выравнивающего фильтра, устанавливаемого на тубус рентгеновской трубки, со щелевой диафрагмой. Суперэкспонированные снимки по информативности уступают томограммам.

В случае диагностики малой формы ТВЛУ и осложненных форм ТВЛУ при неинформативности рентгеновской томографии и зонографии, показано исследование пациентов на компьютерном томографе с применением КТ-ангиографии. При ТВЛУ изолированное поражение лимфатических узлов корня легкого без вовлечения в патологический процесс узлов средостения наблюдается очень редко. При рентгенологическом исследовании изменения в средостении могут быть не видны, – но увеличение именно средостенных ЛУ является наиболее важным КТ-диагностическим признаком ТВЛУ. Применение КТ-ангиографии позволяет не только уверенно отличить увеличенные ЛУ от крупных сосудов средостения и корня легкого, но и выявить важные особенности лимфаденопатии при ТВЛУ.

Рентгенодиагностика малой формы ТВЛУ представляет большие трудности, на обзорных рентгенограммах в ряде случаев явных патологических изменений не выявляется. Асимметрия корней лёгких, большая интенсивность тени одного из корней, расширение тени корня и его неструктурность даже на одном участке (в области головки, тела, хвостовой части), удлинение корня книзу или кверху – позволяют заподозрить поражение бронхопульмональной группы ЛУ и назначить томограмму. На томограмме, кроме описанных признаков, может появиться выпуклость наружного очертания корня, признак, выявляемый только в фазе инфильтрации; в фазе рассасывания и уплотнения через 6-8 месяцев, может определяться фиброз корней лёгких и выявляться кальцинаты – как показатели казеозного некроза ЛУ.

Рентгенодиагностика туморозного бронхоаденита основывается на увеличении корней лёгких, чаще асимметричном, расширении и удлинении одного из корней, повышении интенсивности тени корня, неструктурности корня (не определяется просвет бронха); наружные границы корня могут быть выпуклыми, волнистыми, бугристыми, за счёт увеличения ЛУ бронхопульмональной группы в виде конгломерата (раздельно лимфатические узлы не дифференцируются). Часто наблюдается уплотнение междолевой плевры. Увеличение паратрахеальной и трахеобронхиальной групп ЛУ может сопровождаться вовлечением в процесс передних медиастинальных ЛУ, что приводит к расширению тени верхнего средостения, чаще асимметричному. В 30-70% туморозный бронхоаденит осложняется специфическим поражением бронхов, на рентгенограммах появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости: гиповентиляция, ателектазы в сегментах, долях. Морфологические изменения представлены специфическим воспалением слизистой бронха – бугорковыми высыпаниями, перибронхиальным воспалением, очагами казеоза в лёгочной ткани. В вентилируемой поражённым бронхом доле или сегментах возникает «обструктивный пневмонит» – специфический бронхит, альвеолит. На рентгенограммах доля или сегмент однородно затемнены, уменьшены в объёме, сливаются с расширенным, неструктурным корнем. При длительно сохраняющемся стенозе бронха или его рубцовой стриктуре в пораженной доле или сегменте развивается склероз или цирроз.

При образовании фистулы и прорыве казеоза в бронх развивается бронхогенная и (или) лимфогенная диссеминация с последующей деструкцией лёгочной ткани, образованием каверн, плеврита. Процесс принимает первично-хроническое течение.

Инфильтративная форма бронхоаденита морфологически характеризуется распространением специфического и неспецифического воспаления за капсулу лимфатического узла – за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации, лимфангита, плеврита. Лимфатические узлы умеренно увеличены, чаще с одной стороны. На фоне лечения, через 5-6 месяцев появляется рубцовая деформация корней, в проекции увеличенных лимфатических узлов появляются сначала крошковидные, затем крупные очаги кальцинации. Заживление казеозного некроза при туберкулезном бронхоадените путем кальцинации лимфатических узлов может осложняться образованием бронхолитов, рубцовых стриктур бронхов с последующим развитием ателектазов, хронической пневмонии, бронхоэктазов (Александрова А.В., Гамперис Ю.Л.).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводится с рядом лимфоаденопатий: саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, с первичными и метастатическими поражениями лимфатических узлов, доброкачественными образованиями средостения.

Для саркоидоза характерна системность поражения лимфатических узлов, т.е. легких и средостения, двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких; лимфатические узлы четко очерчены и при наложении образуют симптом «кулис», с выпуклостью контура в сторону легочной ткани и средостения, в связи с чем, сохранен просвет трахеи и бронхов, компрессия бронхов наблюдается редко. Переход процесса на стенку бронха приводящий к образованию свищей, формированию стеноза бронхов, осложненный диссеминацией, более характерен для туберкулёза.

При лимфогранулематозе опухолевые разрастания приводят к значительному увеличению лимфатических узлов, преимущественно переднего средостения, в меньшей степени бронхопульмональной группы, процесс может быть односторонним и двусторонним. Цепочка увеличенных лимфатических узлов может быть не спаяна и сохранены капсулы узлов, но по мере прогрессирования процесса, опухолевые массы, прорастая капсулу лимфатических узлов, распространяются на сосуды и бронхи, прорастая все слои стенки, что приводит к значительному сужению их просвета. Рентгенологическая картина может быть различной, в зависимости от формы и стадии процесса. Вовлечение в процесс лимфатических узлов переднего средостения при наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, то есть системного характера поражения, свидетельствует в пользу лимфогранулематоза. Решающее значение в диагностике имеет биопсия лимфатического узла.

Для дифференциальной диагностики загрудинного зоба с туберкулезным бронхоаденитом используют контрастирование пищевода для выявления его смещения увеличенным зобом, рентгеноскопию в различные фазы дыхания и при глотании. Диагностику загрудинного зоба проводят с помощью ультразвукового и радиоизотопного методов диагностики.

У детей младшего возраста, увеличенная вилочковая железа, расположенная в рыхлой клетчатке переднего средостения, подвижна при дыхании – во время вдоха уменьшается в поперечнике, то есть изменяет размеры.

Диагноз первичного туберкулезного комплекса, туберкулезного бронхоаденита основывается на данных клинико-рентгенологического обследования. Наибольшее значение имеют сведения о контакте с бациллярным больным, вираж туберкулиновой пробы, повышенная чувствительность к туберкулину, обнаружение микобактерий в мокроте или в промывных водах бронхов (Соколов В.А.).

При долевых и сегментарных поражениях, сопровождающих первичный туберкулезный комплекс или бронхоаденит, проводят дифференциальную диагностику с острой пневмонией, ателектазами, циррозом. Во всех неясных случаях верификация диагноза основывается на результатах фибробронхоскопии, биопсии, бронхографии.

источник

Перельман М. И., Корякин В. А.

Патологические изменения корней легких и средостения при туберкулезе связаны в большинстве случаев с вовлечением в туберкулезный процесс лимфатических узлов.

Специфический лимфаденит является обязательным компонентом первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза в виде уплотненных кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов могут быть при всех других формах туберкулеза легких, а также у здоровых инфицированных МБТ людей.

Поражение области корня легкого и средостения выявляется при туберкулезном медиастинальном плеврите, при осложнении туберкулеза ателектазом. Натечный абсцесс, осложнивший туберкулез шейного или грудного отдела позвоночника, вызывает расширение тени средостения.

Существует несколько десятков заболеваний, от которых приходится отличать туберкулезные поражения корня легкого и лимфатических узлов средостения. Однако, если проведено полноценное рентгенологическое исследование, включающее наряду с обзорной рентгенограммой в прямой проекции рентгенограмму в боковой проекции, томограммы средостения (обычные и компьютерные), будут исключены заболевания, не связанные непосредственно с поражением корня легкого и средостения, т. е. локализующиеся в переднем или заднем средостении. Туберкулезные аденопатии имеют характерную локализацию в центральном средостении.

При проведении дифференциальной диагностики опухолевидной (туморозной) и инфильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов следует учитывать прежде всего системные заболевания, сопровождающиеся внутригрудными аденопатиями.

Саркоидоз. Наиболее часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать от аденопатий при саркоидозе I стадии.

Саркоидоз — заболевание неясной этиологии — наблюдается чаще у женщин в возрасте 25—45 лет, но может встречаться у детей и подростков. Как и туберкулез, начинается постепенно и протекает без нарушений в состоянии больного или с невыраженными симптомами интоксикации в виде слабости, утомляемости, субфебрильной температуры тела. Кашель, одышка присоединяются к перечисленным симптомам на более поздних этапах заболевания.

Саркоидоз I стадии характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы всех групп симметрично с обеих сторон. Гиперплазия их не сопровождается перифокальной инфильтрацией.

У больных саркоидозом отмечается слабоположительная или отрицательная реакция на туберкулин. Этот признак используется при дифференциальной диагностике. Для саркоидоза легких характерно одновременное поражение других органов (глаза, поднижнечелюстные и околоушные лимфатические узлы, кожа, печень, селезенка, почки, сердце, мелкие кости).

Помогает в дифференциальной диагностике бронхоскопия. При саркоидозе в результате сдавления бронхов лимфатическими узлами обнаруживаются выбухание стенки бронха, отечность слизистой оболочки, эндобронхит при присоединении инфекции.

Характерны расширение и извилистость сосудов в виде сетчатости или сосудистых сплетений на слизистой оболочке бронхов. Можно обнаружить и бугорковые высыпания (саркоидные гранулемы). Вместе с этим при саркоидозе не бывает бронхонодулярных свищей, поскольку лимфатические узлы не подвергаются казеозному расплавлению, что встречается при туберкулезе.

При недостаточных клинико-рентгенологических данных для диагностики саркоидоза производят пункционную биопсию лимфатического узла, печени и др. При саркоидозе в отличие от туберкулеза в биоптате находят саркоидную гранулему. Она отличается от туберкулезной тем, что не содержит казеоза, в остальном (по составу клеток) напоминает туберкулезную гранулему.

Поражение лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения Через 2—3 мес узлы уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальцинации.

Лимфогранулематоз. Диагностические трудности возникают при необходимости дифференциации туберкулеза от лимфогранулематоза, его медиастинальной формы. Как и туберкулез, лимфогранулематоз может проявляться различной по выраженности интоксикацией с повышением температуры тела, нарастающей слабостью, похуданием.

Больных беспокоят также кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Но для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип температурной кривой, кожный зуд, боли в ногах.

Реакция на туберкулин отрицательная. При медиастинальной форме лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов бывает односторонним и двусторонним. Чаще поражаются пара трахеальные (верхнепередние) группы лимфатических узлов, при туберкулезе — бронхопульмональные.

В отличие от туберкулеза при лимфогранулематозе вокруг увеличенных лимфатических узлов не отмечается перифокального воспаления, может наблюдаться распространение гранулематозной ткани из лимфатического узла в легкое в виде интерстициальных тяжей.

При лимфогранулематозе наряду с поражением лимфатических узлов средостения поражаются и периферические узлы, но они не нагнаиваются и не образуют, как при туберкулезе, свищей и грубых рубцов.

Характерна морфологическая картина ткани лимфатических узлов: среди различных клеточных элементов обнаруживаются гигантские клетки Березовского — Штернберга, что подтверждает диагноз лимфогранулематоза.

Лимфолейкоз. Заболевание по рентгенологической и клинической картинам может походить на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Лимфолейкоз развивается медленно, с постепенно нарастающими симптомами интоксикации.

Наряду с двусторонним симметричным более значительным, чем при туберкулезе, увеличением внутригрудных лимфатических узлов отмечается гиперплазия мезентериальных и периферических лимфатических узлов. Узлы имеют резкие очертания, без перифокального воспаления.

Периферические лимфатические узлы не размягчаются и не образуют свищей. У больных лимфолейкозом отмечается отрицательная реакция на туберкулин.

Диагноз лимфолейкоза становится ясным при обнаружении увеличенных печени и селезенки, лейкоцитоза (д0 200- 10 9 /л и более), лимфоцитоза (до 90 %), тромбоцитопении и анемии.

Лимфомы. Лимфосаркома и ретикулосаркома — новообразования, при развитии которых в лимфатических узлах средостения возникает необходимость дифференцировать Их от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Эти заболевания сопровождаются значительным увеличением лимфатических узлов многих групп, что не встречается у больных туберкулезом.

Характерны быстрое прогрессирование заболевания, нарастающая слабость и потеря массы тела больного, отрицательная анергия при исследовании чувствительности к туберк лину. Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов осложняется прорастанием опухолевой ткани из узла в легкое.

Рак. При центральном раке, как и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, в корне легкого обнаруживаются опухолевидные образования. Для туберкулеза более характерны повышенная температура тела, лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов.

Туберкулезным бронхоаденитом заболевают в основном дети, тогда как раком — взрослые. Помогают поставить правильный диагноз указание на контакт с больным туберкулезом сведения о реакции на туберкулиновую пробу Манту. Для больных раком характерна отрицательная или резко сниженная чувствительность к туберкулину.

Цитологическое исследование мокроты целесообразно провести с целью обнаружения опухолевых клеток. При раке информативна трахеобронхоскопия, при которой выявляются сужение просвета бронха, его ригидность, отек и кровоточивость. Достоверные сведения о характере патологии корня легкого можно получить при исследовании биоптата, полученного во время трахеобронхоскопии.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при изолированном метастазе меланомы, раке яичка, почек, желудка. Лимфатические узлы при этом большой величины, они однородны по плотности, не содержат кальцинатов. Чаще, однако, опухоль метастазирует одновременно в лимфатические узлы и в легкие.

Клиническая картина заболевания определяется первичной локализацией опухоли, поэтому диагностический поиск должен быть направлен на ее выявление.

Застойное легкое. Расширение корней легких наблюдается при застое крови в легких сердечного происхождения. У больных с такой рентгенологической картиной имеются характерный анамнез, объективные данные, указывающие на заболевание сердца и недостаточность сердечной деятельности, рентгенологически также выявляют пульсацию корней легких и уменьшение их в размере на выдохе.

При таких заболеваниях, как загрудинный зоб, опухоль щитовидной железы, нейрофибромы, дермоидные кисты, тератомы, сосудистые опухоли, необходимость дифференцировать их от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов возникает главным образом в случаях, если диагноз основывается на данных только обзорной рентгенограммы в прямой проекции. Существенную помощь в этих случаях оказывает компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации при отсутствии существенного увеличения лимфатических узлов ограничен небольшим числом заболеваний.

Кальцинация — важный диагностический признак туберкулеза лимфатических узлов. В фазе кальцинации туберкулез протекает обычно бессимптомно. При крупных, частично кальцинированных лимфатических узлах средостения туберкулез проявляется симптомами хронической интоксикации.

Кальцинацию увеличенных лимфатических узлов можно наблюдать у больных саркоидозом, что является результатом перенесенного туберкулеза и иногда кальцинирования саркоидной гранулемы.

Кальцинация при саркоидозе — в виде единичных очагов и в основном у больных с большой давностью заболевания. В отличие от туберкулеза обызвествление в лимфатических узлах не определяет стадии течения саркоидоза. При туберкулезе кальцинация наблюдается во многих лимфатических узлах, при саркоидозе — в одном.

Силикотуберкулезный бронхоаденит. По клинико-иммунологическим признакам близок к туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов. У больных наблюдаются симптомы интоксикации, часто выраженные реакции на туберкулин.

При рентгенологическом исследовании выявляется умеренное увеличение лимфатических узлов многих групп. В отличие от туберкулеза при силикотуберкулезном бронхоадените кальцинация происходит в капсуле лимфатического узла по типу «яичной скорлупы».

Диагноз силикотуберкулезного бронхоаденита обычно не вызывает затруднений, если учитывается профессиональный анамнез больного. Скорлупообразные обызвествления внутригрудных лимфатических узлов в редких случаях можно встретить и при других формах кониотуберкулеза.

У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов иногда приходится отличать от инородных тел в крупных бронхах. Как экзогенные, так и эндогенные инородные тела часто не вызывают нарушений самочувствия больного, и дети могут не указывать на попадание инородного предмета в дыхательные пути.

На рентгенограмме в области корня легкого контрастируемое инородное тело дает тень, характерную для какого-либо предмета.

Диагноз ставят на основании бронхоскопии. Инородное тело может быть камешком (бронхолит), выпавшим в просвет бронха из кальцинированного туберкулезного лимфатического узла.

Клинико-рентгенологическую картину туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может дать натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, тем более что в обоих случаях выявляются симптомы интоксикации. Натечник рентгенологически имеет выпуклую в сторону легкого округлую тень с четкими контурами. Тень однородная по плотности.

Диагностика «малой» формы туберкулезного бронхоаденита представляет определенные трудности. При наличии симптомов интоксикации и положительной реакции на туберкулин диагноз туберкулезного бронхоаденита ошибочно ставят больным хроническим бронхитом, имеющим прикорневой пневмосклероз, бронхоэктазы.

В связи с тем что некальцинированные лимфатические узлы величиной до 1 см не выявляются на рентгенограммах, ошибки в диагнозе «малой» формы бронхоаденита обусловлены обычно неправильной трактовкой рентгенологической картины корня легкого.

В этих случаях на хорошо выполненных компьютерных томограммах обнаружение деформаций и обрывов мелких бронхов, бронхоэктатических расширений и рубцовых уплотнений позволяют уточнить диагноз хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза.

В неясных диагностических случаях проводится трахеобронхоскопия: гнойный или катаральногнойный эндобронхит указывает на неспецифический хронический бронхолегочный процесс, а туберкулез бронха подтвердит диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Большое значение имеет последующее наблюдение за больным: при малой форме появление в корне мелких кальцинатов позволит подтвердить диагноз туберкулеза и определить его локализацию.

источник

Необходимость дифференцирования туберкулеза лимфатических узлов от лимфогранулематоза. Ряд признаков, позволяющих различить эти процессы. Рентгенологическая картина лимфо- и ретикулосаркомы средостения. Клиническое описание туберкулезного лимфаденита.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов

Нередко приходится дифференцировать туберкулез лимфатических узлов от лимфогранулематоза. Эта болезнь встречается преимущественно в молодом возрасте (20—40 лет). Как и туберкулез, она начинается остро или постепенно и может протекать в течение ряда лет. При том и другом заболевании отмечаются повышение температуры, общая слабость, быстрая утомляемость, кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, потливость, похудание. При лимфогранулематозе, как и при туберкулезе, поражаются внутригрудные, периферические и внутрибрюшные лимфатические узлы, иногда возникают очаговые, инфильтративные и интерстициальные изменения в легких, ателектаз, экссудативный плеврит, перикардит.

Вместе с тем ряд признаков позволяет различить эти процессы. Для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип лихорадки, значительные боли в груди, в конечностях и суставах, кожный зуд, землисто- желтоватая окраска кожных покровов, увеличение селезенки. Значительно чаще, чем при туберкулезе, определяются анемия, лейкоцитоз, нейтро- филез, лимфопения, эозинофилия, ускоренная соэ и отрицательные туберкулиновые реакции. У 90—95% больных одновременно поражаются внутригрудные и наружные лимфатические узлы. При туберкулезе такие сочетанные формы лимфаденита встречаются реже.

Шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы при лимфогранулематозе обычно имеют больший размер, подвижны, безболезненны, крайне редко размягчаются и не спаяны с кожей («картофель в мешках» — по образному выражению А. А. Киселя). При туберкулезе отмечаются их болезненность, спаяние с подкожной клетчаткой, иногда расплавление творожистых масс с образованием длительно не заживающих наружных свищей. При обширном поражении медиастинальных лимфатических узлов у больных лимфагранулематозом появляется синдром (-давления верхней полой вены в виде тяжелой одышки, цианоза, одутловатости лица, набухания шейных кожных вен, афонии и дисфагии. Все эти признаки при туберкулезном бронхоадените обычно не наблюдаются или встречаются исключительно редко и преимущественно у детей раннего возраста. Кроме того, при лимфогранулематозе чаще увеличиваются передние медиастинальные и паратрахеальные, реже бронхопульмо- нальные лимфатические узлы. Процесс бывает преимущественно двусторонним. В отличие от туберкулезного бронхоаденита при лимфогранулематозе вокруг лимфатических узлов, как правило, нет перифокального воспаления, контуры их четкие, правильно выпуклые или волнистые. Если увеличенные лимфатические узлы расположены в средостении на различной глубине, то определяется полицикличность их очертаний и симптом «кулис» (рис.27).

Под влиянием лучевой терапии и лечения цитостатическими препаратами и кортикостероидными гормонами наступает уменьшение размеров наружных и внутригрудных лимфатических узлов. Таких сдвигов обычно не наблюдается при туберкулезе. Диагноз лимфогранулематоза может быть подтвержден цитологическим исследованием пунктата или при биопсии наружных или глубоких шейных и медиастиналышх лимфатических узлов. При этом обнаруживается полиморфный состав клеток в виде лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и гигантских клеток Березовского—Штернберга.

Туберкулезный лимфаденит приходится дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы средостения. Эти системные опухолевые процессы иногда могут начинаться незаметно и обнаруживаться случайно. Но большей частью они проявляются различными клиническими симптомами. Если заболевание осложняется плевритом, то оно протекает остро или подостро и сопровождается лихорадкой, общей слабостью, потливостью и другими симптомами интоксикации. Больные лимфосаркомой и ретикулосаркомой средостения значительно чаще, чем больные туберкулезным бронхоаденитом, страдают от мучительного сухого, приступообразного кашля, одышки и сильных болей в груди. У них быстро наступает истощение организма и появляется такой же компрессионный синдром, как и при лимфогранулематозе. Лимфо- и ретикуло- саркома, как правило, сопровождаются пассивной туберкулиновой анергией, выраженной анемией, лимфопенией, резко ускоренной СОЭ. Процесс характеризуется множественным поражением и быстрым увеличением всех групп лимфатических узлов. Периферические узлы очень плотные, безболезненные и образуют большие конгломераты деревянистой плотности.

Рентгенологическая картина лимфо- и ретикулосаркомы средостения сходна с лимфогранулематозом. От туберкулезного бронхоаденита их отличают выраженное увеличение лимфатических узлов, их массивность и бугристость, а также быстрый рост опухоли. При этом может быть симптом «дымовой трубы». Под влиянием лучевой и цитостатической терапии быстро и значительно уменьшаются размеры лимфатических узлов, что приобретает важное дифференциально-диагностическое значение. При цито-гистологическом исследовании наружных или внутригрудных лимфатических узлов при лимфосаркоме обнаруживают большое количество (до 90—98%) лимфоидных элементов, которые содержат крупные ядра, окруженные узким ободком протоплазмы, окрашивающейся в голубой цвет. При бурном течении болезни с клеточными элементами лимфобластного типа отмечаются полиморфные многоядерные клетки с грубой структурой хроматина. При ретикулосаркоме (ретотельсаркоме) клетки бывают различной величины и формы, а их ядра отличаются сочностью и шнуровидным строением хроматина (М. Г. Абрамов, 1975) (рис. 28).

Туберкулез лимфатических узлов напоминает I стадию или железисто- медиастинальиую форму саркоидоза (болезнь Бенье—Бека—Шауманна). Это заболевание в последнее время встречается нередко, наблюдается главным образом в возрасте 20—40 лет, чаще у женщин. Оно протекает различно. В одних случаях оно начинается остро с выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, узловатой эритемой, болями в груди и в суставах, слабостью, ускоренной СОЭ. Но значительно чаще саркоидоз протекает постепенно. При этом у больных отмечаются субфебрильная температура, общая слабость, сухой кашель, одышка. Возможно и скрытое бессимптомное течение болезни, которая в таких случаях выявляется при флюорографии.

Ряд признаков отличает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от саркоидоза. При последнем чаще наблюдается одновременно увеит или иридоциклит, в костях кистей и стоп иногда находят мелкие кистозные полости. Могут, кроме того, поражаться слюнные железы, печень, селезенка, появляются различного типа высыпания на коже лица, конечностей, туловища. Возможно наличие нефрокальциноза. В гемограмме, особенно в начальных и острых фазах болезни, отмечаются лейко- и лимфопения, моноцитоз, иногда эозинофилия при нормальной или нерезко ускоренной соэ. Часто при этом повышено содержание у-глобулипов в сыворотке крови, а также уровня кальция в крови и моче.

Весьма важным дифференциально-диагностическим признаком является туберкулиновая анергия у подавляющего большинства больных саркоидозом и, наоборот, частая положительная реакция Квейма—Никерсона на специфический антиген при саркоидозе.

Характерна рентгенологическая картина этой стадии саркоидоза. При этом определяются значительно увеличенные в размерах главным образом бронхопульмональные, а также трахеобронхиальные, паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы. Адепопатия, как правило, двусторонняя, в части случаев симметричная и но сопровождается перифокальной инфильтрацией. Нередко видна полоска уплотненной междолевой плевры (рис. 29).

Рис. 29. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

Одновременно часто обнаруживаются увеличенные периферические, преимущественно шейные лимфатические узлы, обычно плотные, множественные, безболезненные, без перифокального воспаления и, как правило, не нагнаивающиеся. При трахеобронхоскопии находят расширение, сглаженность и распластанность шпор трахеи и долевых бронхов, выбухание их стенок, инъецированность, отечность и утолщение слизистой оболочки. Иногда на ней определяются единичные узелки, бляшки и грануляции, но без свищей.

Своеобразна динамика процесса при этой стадии саркоидоза. У значительной части больных (40—60%) процесс в точение обычно нескольких месяцев излечивается спонтанно. Чаще такой благоприятный исход наступает при применении кортикостероидных гормонов. Между тем специфическая антибактериальная терапия в подобных случаях оказывается безуспешной.

Диагноз болезни подтверждается обнаружением в удаленных периферических или во внутригрудных лимфатических узлах (при медиастиноскопии или чрезбронхиальной пункции) эпителиоидных, гигантских клеток при отсутствии казеозного некроза. Эти же клеточные элементы выявляют при гистологическом исследовании, биопсировании слизистой оболочки бронхов или кожи. Указанные признаки позволяют отличить саркоидоз от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Клинико-рентгенологическую картину туберкулезного лимфаденита может напоминать хронический лимфолейкоз. Это заболевание развивается обычно медленно. При постепенно нарастающих симптомах интоксикации увеличиваются до значительных размеров периферические, а в части случаев и внутригрудные, и внутрибрюшные лимфатические узлы. Периферические узлы безболезненны, эластично-тестоватой консистенции, подвижны, не нагнаиваются и не распадаются. У больных увеличены размеры селезенки и печени. В крови отмечаются высокое содержание лейкоцитов (от 30 000 до 250 000 и более), лимфоцитоз (до 95%), тромбоцитопения, нарастающая анемия. В лейкограмме, особенно при длительном и тяжелом течении болезни, могут преобладать патологические элементы — пролимфоциты и лимфобласты. В костном мозге определяется тотальная лимфоидная метаплазия. Цитограмма периферических лимфатических узлов отличается богатым однородным клеточным составом из лимфоидных элементов. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличенные лимфатические узлы в средостении и корнях легких. Иногда появляются лейкемические инфильтраты в легочной ткапи и небольшое количество жидкости в плевральной полости (рис. 30). На течение лимфолейкоза не влияют туберкулостатические препараты и в то же время оказывают некоторое положительное действие кортикостероидные гормоны и цитостатические средства.

Дифференциально-диагностические затруднения могут возникнуть при алейкемических формах хронического лимфолейкоза, при которых в периферической крови отсутствуют характерные изменения. В этих случаях важнейшими диагностическими признаками являются увеличение размеров селезенки и наличие лимфоидной метаплазии костного мозга, выявляемой при пункции.

туберкулез лимфатический лимфогранулематоз

Лимфаденит иногда вызывается банальной, в частности стрепто- или стафилококковой, инфекцией. В таких случаях могут в короткий срок увеличиться размеры периферических и внутригрудных лимфатических узлов. Процесс протекает с высокой лихорадкой, болями в суставах; иногда он возникает после ангины (Brocard, Choffel, 1957).

Клинический случай. У Н., 62 лет. вскоре после перенесенной гриппозного пневмонита при высокой лихорадке значительно увеличились паратрахеальные, бронхопульмональные и надключичные лимфатические узлы. Рентгенологический процесс напоминал опухолевое поражение лимфатических узлов средостения или туберкулезный бронхоаденит. При пункции одного из узлов был получен гной, из которого выделен золотистый стафилококк. Под влиянием лечения аминопенициллином и стрептомицином в течение l 1/2 мес. состояние больного улучшилось, внутригрудные и наружные лимфатические узлы достигли нормальных размеров.

Иногда туберкулезный бронхоаденит приходится дифференцировать от прикорневой формы центрального рака легкого. При распознавании этого вида опухоли следует учитывать ее развитие у лиц старшего возраста и преимущественно у мужчин, наличие надсадного кашля, болей в груди, одышки, признаков сдавления крупных сосудов и нервов, а при метастазировании — увеличение надключичных лимфатических узлов (железы Вирхова), нередко отрицательные туберкулиновые реакции. Диагноз подтверждается результатами бронхоскопии, обнаружением в биопсированных слизистой оболочке бронхов и наружных лимфатических узлах элементов опухоли. При рентгенологическом исследовании обращают на себя внимание, по выражению Б. П. Александровского и А. М. Баренбойма (1973), «лапчатость» и некоторая расплывчатость тени опухоли за счет перибронхиальных и периваскулярных изменений. Корень легкого глыбообразно увеличен при метастазах во внутригрудные лимфатические узлы.

Клинический пример. У больной В., 44 лет, у которой в конце N года появились общее недомогание, слабость, сухой надсадный кашель, повысилась температура. Вначале была заподозрена левосторонняя пневмония, а затем туберкулезный бронхоаденит, по поводу которого несколько месяцев безуспешно лечилась туберкулостатическим препаратом. На основании результатов клинического, рентгенологического, бронхологического и цитологического методов исследования был распознан малодифференцированный рак нижнедолевого бронха с метастазами в лимфатические узлы корня и гиповентиляцией нижней доли левого легкого (рис. 31).

Рис. 31. Центральный рак левого легкого.

За туберкулезный бронхоаденит принимают порой аневризму аорты или расширение дуги легочной артерии. Правильный диагноз в этих случаях может быть установлен при учете клинических данных и результатов тщательного клинического, рентгенологического исследования, в частности рентгенокимографии и ангиопульмонографии.

Мы не останавливаемся здесь на дифференциальной диагностике между туберкулезным бронхоаденитом и метастазами злокачественной опухоли в лимфатических узлах средостения, доброкачественными новообразованиями (дермоидными кистами, тератомами, тимомами, липомами, невриномами), загрудинным зобом, натечным абсцессом, исходящим из грудного отдела позвоночника, бубонной формой туляремии, бруцеллезом и т. п. Во всех этих случаях правильное распознавание болезни возможно при всестороннем клинико-рентгенологическом исследовании больного с использованием, в частности, пневмомедиастино- и сцинтиграфии и инструментально-биопсических методов. Важное значение имеют, кроме того, определение специфических серологических реакций и наблюдение за динамикой процесса.

Дифференциальная диагностика между туберкулезным мезаденитом и различными заболеваниями брюшной полости представляет определенные затруднения. По этой причине до последнего времени допускается значительная гипердиагностика туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Так, из 360 больных в возрасте от 16 до 70 лет, которые в течение нескольких лет состояли под наблюдением ряда лечебных учреждений и подвергались длительной специфической терапии по поводу предполагавшегося абдоминального туберкулеза, главным образом мезаденита, этот диагноз после тщательного клинико-рентгенологического обследования был подтвержден лишь у 9% больных. Еще у меньшего числа больных (у 4% из 145 оперированных) он был установлен при пробной лапаротомии (С. П. Ермолаева, 1971).

Пользуясь тем же методом, А. Г. Сычев (1973) смог подтвердить этот диагноз только у 7 из 115 больных, у которых предполагался туберкулезный мезаденит, а в остальных случаях были выявлены аппендицит, хронический гастрит, энтероколит, гепатит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания женских половых органов и др.

Диагноз туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, особенно у лиц старше 25 лет, правомерен, следовательно, лишь при соответствующих клинико-рентгенологических и иммунобиологических показаниях, а иногда может быть подтвержден после лапаротомии или лапароскопии.

Методика цитологического исследования лимфатических узлов и других кроветворных органов. Дифференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов. Признаки пунктатов лимфогрануломатозных узлов. Морфология нетуберкулезных заболеваний лимфатических узлов.

реферат [4,8 M], добавлен 21.09.2010

Частота туберкулезного плеврита при наличии плеврального выпота. Рентгенологическая картина при сухом плеврите. Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости. Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

презентация [781,9 K], добавлен 30.10.2017

Анатомия внутригрудных лимфатических узлов. Патогенез туберкулеза ВГЛУ. Его формы и клинические симптомы. Диагностические мероприятия при подозрении на болезнь. Особенности лечения опухолевидной формы туберкулеза ВГЛУ. Возможные исходы после него.

презентация [451,3 K], добавлен 26.11.2014

Жалобы пациента при поступлении, описание основных симптомов. Постановка диагноза — саркоидоз, его обоснование. Анализ туберкулинограммы больного. Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов со злокачественными новообразованиями.

контрольная работа [26,3 K], добавлен 19.01.2015

Результаты осмотра фтизиатра. Данные биохимического обследования, лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным поражением S1-S2 cлева, МБТ (-). Сопутствующий диагноз: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез.

история болезни [30,8 K], добавлен 25.09.2010

Общие проявления туберкулеза, признаки изменения лимфатических узлов. Рентгенологические и лабораторные исследования. Проведение туберкулиновой пробы Манту. Прогрессирование туберкулеза в раннем детском возрасте, его специфика и лечение у подростков.

контрольная работа [37,5 K], добавлен 11.07.2012

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Экзогенная инфекция (массивная, вирулентная). Снижение резистентности организма. Гиперергия нейрососудистой системы. Типы инфильтратов. Патоморфология туберкулемы. Виды каверн. Рентгенологическая картина.

презентация [4,1 M], добавлен 12.02.2014

Заболевания, приводящие к увеличению лимфатических узлов, их дифференциальная диагностика на амбулаторном уровне. Отдельные нозологические формы, проявляющиеся симптомом лимфаденопатии. Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований.

презентация [3,0 M], добавлен 06.06.2017

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

курсовая работа [35,9 K], добавлен 24.11.2010

Затяжная пневмония как клинико-рентгенологический диагноз. Формы туберкулеза, встречающиеся у детей. Патогенез, симптоматика, клинические проявления заболевания. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса и затянувшейся пневмонии.

презентация [341,2 K], добавлен 15.09.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: