замена митрального клапана без вскрытия грудной клетки

Замена клапанов сердца без вскрытия грудной клетки

Операция производится через небольшой хирургический разрез без распиливания грудной кости, т.е. без вскрытия грудной клетки. Миниатюрный разрез между ребрами позволяет проведение замены аортального, реконструкции митрального и трикуспидального клапанов малоинвазивным методом.

Этот подход позволяет не распиливать грудную кость, как это принято согласно традиционному методу, а проводить операцию через небольшое отверстие в правой части грудной клетки.

Доктор Рам Шарони, ведущий кардиохирург и специалист по малоинвазивным операциям, стажировавшийся в течение нескольких лет в Нью-Йоркском университете (NYU), объясняет каким образом этот метод снижает риск хирургических осложнений и позволяет сократить период восстановления после операции: «Операция производится через небольшой разрез специальными длинными инструментами, которые разработаны специально для таких случаев и способны, в буквальном смысле слова, пролезть через игольное ушко. Подключение к аппарату искусственного кровообращения производится через аорту и правое предсердие, как было принято по традиционному методу или через бедренную аорту в паху. Мы используем широкий диапазон колец для реконструкции клапанов и синтетические материалы вместо порванных связок клапанов (хорд). В случае необходимости замены клапанов используются биологические или механические клапаны».

Каждая операция проводится с использованием эхокардиографии, что позволяет видеть качество хирургической работы непосредственно в ходе операции.

Научные исследования доказывают преимущество этого метода над традиционным: наносимая организму травма намного меньше, поэтому реанимация и выздоровление проходят значительно быстрее.

С 2014 года в медцентре им. Рабина начато применение бесшовных искусственных клапанов. Подобные клапаны облегчают операцию, укорачивают время ее проведения, а также имеют большую функциональность, чем предыдущее поколение клапанов. Кроме того, бесшовные клапаны представляют единственную возможность подобной операции для пациентов с кальцинозом аорты.

Применяемый в медицинском центре им. Рабина (больница Бейлинсон) метод минимального хирургического вмешательства «minimal invasive» позволяет проводить замену аортального и реконструкцию митрального и трикуспидального клапанов без травмирования грудной кости. Это избавляет от возможных осложнений, происходящих при повреждении грудины: заражения и сепсиса, кроме того практически не оставляет шрамов, только небольшой надрез между 3 и 4 ребрами при замене аортального клапана и между 4-5 при замене митрального. По словам доктора Рама Шарони: «эти операции требуют не только большого опыта, но и совместной командной работы кардиологов, анестезиологов, операционных сестер и слаженной работы всего центра».

Другим методом реконструкции митрального и аортального клапанов является метод замены клапанов методом катетеризации.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики и лечения Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программы.

Источник: www.carmelit.co.il

Операции на сердце без вскрытия грудной клетки

Я лежала на операционном столе и слушала джаз. В это время мне проводили сложнейшую операцию на сердце.

Мне не делали общий наркоз, как это было бы при полостном вмешательстве. Не разрезали грудную клетку, не останавливали сердце. Все манипуляции проводили через бедренную вену.

Эндоваскулярные (закрытые) операции делают в России уже несколько десятилетий. Но до сих пор о них мало кто знает. «Без наркоза? На сердце? Шутишь. » — так реагировали почти все знакомые, когда я им рассказывала об этой прорывной технологии.

После процедуры мы поговорили с директором Центра интервенционной кардиоангиологии, академиком Давидом Иоселиани, чтобы понять, почему клиникам, проводящим высокотехнологичные операции, выжить порой сложнее, чем сельской больнице.

Сердечные проблемы академика Иоселиани

Так случилось, что родилась я с отверстием в сердце — «дефектом межпредсердной перегородки». Это нестрашная патология, с ней можно жить. Но если у здорового человека предсердия герметичны и не сообщаются между собой, то у меня через эту «прореху» лишняя кровь из левого попадала в правое. Как итог — правые отделы сердца, не справляясь с нагрузкой, увеличивались.

В детстве особых проблем со здоровьем ты не ощущаешь. Годам к тридцати, особенно если вести активный образ жизни, начинаешь обращать внимание на одышку. К сорока мне прочили характерные для пенсионного возраста тахикардию и мерцательную аритмию. В общем, операцию нужно было делать. И чем раньше, тем лучше.

На самом деле в большинстве случаев такие дефекты закрывают еще в детском возрасте. Но мои родные решили: «вырастет — примет решение сама». Я же к кардиохирургам не спешила. И шов через всю грудную клетку волновал меньше всего. Я страшилась осложнений. В деталях я изучила, как под общим наркозом мне распилят ребра, подключат к аппарату искусственного кровообращения, остановят сердце, проникнут внутрь него. Потом отверстие либо ушьют, как дырку в носке, либо поставят на него заплату.

«Операция несложная, — успокаивали кардиохирурги. — Длиться будет всего около трех часов!» Правда, потом еще сутки пришлось бы провести в реанимации, около двух — в палате интенсивной терапии. Шесть месяцев, пока грудная клетка не срослась бы, надлежало носить корсет.

Поэтому когда на консультации в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии мне сказали, что мой дефект можно закрыть эндоваскулярно, не разрезая грудную клетку, не останавливая сердце, я восприняла это как чудо.

Читайте также:  как алкоголь влияет на давление артериальное давление

Справка «МК»: «Эндоваскулярные операции еще называют катетерными или внутрисосудистыми. Хирург не разрезает ткани пациента, к месту проведения манипуляции он подбирается по артериям или венам, проводя необходимые инструменты по установленному внутри сосуда катетеру. Такой щадящий метод позволяет добиться минимальной кровопотери и в большинстве случаев не требует общего наркоза. Используется в кардиологии, гинекологии, урологии, онкологии».

В кардиологии самая распространенная эндоваскулярная операция — стентирование. В сосуд, суженный патологическим процессом, вживляется конструкция, похожая на пружинку. В моем же случае отверстие в перегородке сердца нужно было закрыть имплантатом, который называется окклюдер.

Об этой конструкции стоит сказать отдельно. Сделана она из нитинола — сплава титана и никеля. Это уникальный металл, обладающий памятью формы. Его можно сжать до совсем миниатюрных размеров, скрутить в спираль. Но стоит расслабить руку — и сетчатая нитиноловая ткань тут же расправится, примет свой первоначальный вид. Собственно, благодаря этому свойству окклюдер, диаметр которого в моем случае был три сантиметра, можно сжать и поместить в катетер шириной всего пять миллиметров.

В расправленном виде окклюдер имеет форму катушки. Узкой частью его устанавливают непосредственно в сам дефект, а две более широкие бранши, закрепившись с двух сторон перегородки, не дают ему выпасть. Примерно таким же образом в отверстии на манжете рубашки держится запонка.

К слову, все манипуляции внутри организма пациента хирург отслеживает при помощи рентгена. Чтобы защититься от вредных лучей, врачи надевают фартуки со свинцовыми вставками. Даже в хирургические шапочки вшиты пластины из свинца.

Меня сразу предупредили, что операция будет проводиться под местной анестезией — новокаином обезболят место в паховой области, через которое в вену введут катетер. Но я упорно просила себя «отключить». Человеку, далекому от хирургии, сложно понять, как можно проникнуть в сердце, при этом не доставив непереносимых мучений его хозяйке. В общем, дни перед операцией прошли «на валерьянке».

Для госпитализации сказали приехать к 10 утра, в 11 я уже лежала на операционном столе.

— Первые минуты придется потерпеть, пока мы будем проводить пункцию, — предупредил оперировавший меня директор Центра интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани. — Потом можете расслабиться.

Пункция, то есть прокол вены, — самый болезненный этап операции. Представьте, что вам собрались брать кровь, но очень толстой иглой. Неприятно, но потерпеть можно.

Когда катетер был введен в прокол, я еще минут десять лежала не шевелясь. Боялась вздохнуть. Слушала комментарии хирургов («мы в нижней полой вене», «зашли в правое предсердие») и силилась ощутить хоть что-то. Все же в этот момент мне по вене до самого сердца проводили трубку в метр длиной. Но ничего — будто лежишь на обычном УЗИ. Как потом мне объяснили, и вены, и наш «пламенный мотор» лишены нервных рецепторов, а следовательно, и чувствительности.

То, что у меня в сердце начали проводить манипуляции, я поняла по странному шевелению где-то в глубине под левым ребром. Когда окклюдер завели в полость и последовательно открыли две его бранши, сердце сотрясли несколько мощных ударов, будто кровоток пробивался через какую-то преграду.

Потом меня попросили повернуться с боку на бок, покашлять. Как объяснил Давид Георгиевич, все это время окклюдер плотно зафиксирован на доставляющем устройстве (для наглядности можно сказать, что это трубка с «пультом управления» на конце). Если вдруг имплантат будет установлен неправильно или сместится в первые минуты, его можно будет сложить, как зонтик, и вытащить из полости сердца. Потом попробовать установить заново. И только когда врачи уверены, что окклюдер «схватился», его отцепляют от «доставки».

Вот, собственно, и все — катетер вытаскивают, на место прокола накладывают плотную повязку.

Спустя ровно час после начала операции меня уже везли в реанимацию, а еще через час я лежала в палате.

Помню, как в реанимации двое моих соседей, которым с полчаса назад провели стентирование, делились впечатлениями.

— Состояние — будто ничего не было! Хоть сейчас вставай и иди.

— Ага, я после удаления аппендицита двое суток отходил. Здесь же в сердце залезли — а хоть сейчас шагай на работу.

На следующий день мне сняли повязку и разрешили ходить. Еще через три дня выписали домой. А уже спустя две недели я вышла на работу. На ноге остались две точки от пункции. Примерно через три месяца установленный у меня в груди окклюдер должен зарасти сердечной тканью. Через полгода, пообещали, вполне смогу отправиться покорять Эльбрус.

Внутрисосудистые операции не только более щадящий подход. Иногда это единственная возможность для человека выжить.

В одно время со мной в центре лежала 84 летняя Елена Ивановна, у которой почти атрофировался аортальный клапан, а атеросклеротические бляшки забили сразу несколько сосудов. Помимо «кардиологии» у женщины был сахарный диабет, проблемы с почками. Вмешательства на открытом сердце она бы просто не перенесла. Поэтому аортальный клапан ей имплантировали эндоваскулярно.

Вдумайтесь: без разрезов, без остановки сердца человеку меняют клапан, который потом должен открываться и закрываться, проталкивая кровь по организму!

Читайте также:  роэ норма у мужчин по возрасту таблица

— С возрастом аортальный клапан покрывается кальциевыми массами и начинает сужаться. У некоторых пациентов просвет, который в норме должен составлять около трех сантиметров, сужается до нескольких миллиметров. Чтобы выкачать кровь через такое крошечное отверстие, сердцу нужно приложить неимоверные усилия. В какой-то момент оно перестает справляться с нагрузками, что приводит к сердечной недостаточности. Если клапан не заменить, состояние больного может стать критическим, — констатирует Давид Иоселиани.

Во время полостной операции хирург вырезает пораженный клапан, а на его место вшивает протез. Такое вмешательство не только травматично, но и чревато осложнениями.

— Во время удаления старого клапана фрагменты кальциевых бляшек с него могут осыпаться и попасть в кровоток. Возникает так называемая кальциевая эмболия, — объясняет Давид Георгиевич. — Во время же эндоваскулярной операции больной клапан мы не трогаем, протез ставим на его место. Имплантацию можно совместить со стентированием сосудов сердца. К слову, мы были одними из первых в мире, кто объединил эти две операции. Теперь по нашему пути пошли многие кардиоцентры, хотя пять лет назад коллеги отнеслись скептически.

— Сколько таких операций делается в год?

— Больных, нуждающихся в таком вмешательстве, достаточно много. Только в одной Москве, думаю, наберется больше тысячи человек. Но в 2016 году я провел всего 14 замен клапанов. Проблема в том, что протезы очень дороги. Цена одного порядка более полутора миллионов рублей. В то время как хирургический протез обходится в 180–200 тысяч. Поэтому пока на щадящую операцию могут рассчитывать только возрастные пациенты, которым вмешательство с искусственным кровообращением противопоказано.

— Такие операции для пациентов бесплатны?

— Да, их делают по квотам, которых хватает не всегда. А ведь от количества квот зависит не только здоровье пациентов, но и отчасти функционирование медицинских центров. Объясню наглядно, как работает система. На высокотехнологичные процедуры из федерального бюджета каждый год выделяется определенная сумма, которую затем распределяют между лечебными учреждениями. Но возможности центра при этом учитываются не всегда. Например, в год мы можем выполнять больше четырех тысяч операций по квотам, но в 2016 м их нам дали всего 813. В то время как некоторым другим центрам квот выделяется так много, что они даже использовать их физически не успевают.

Впрочем, страдают высокотехнологичные медицинские учреждения не только из-за этого.

— Основная масса денег, которые мы получаем, идет из фондов обязательного медицинского страхования. У каждого заболевания есть «тариф» — сумма, которую фонд ОМС выплачивает больнице, после того как пациент был пролечен. Причем не важно, чем врач поднимал больного на ноги — горчичниками или используя высокотехнологичные методики. И в том, и в другом случаях медицинский центр получит одну сумму. Но проблема еще и в том, что «тарифы» в ряде случаев в разы ниже реальной стоимости лечения заболевания. Например, на оздоровление больных с ишемической болезнью сердца фонд ОМС выделяет 19 800 рублей. В то время как в реальности на это требуется больше 200 тысяч. Один стент стоит около 30 тысяч. А их зачастую больному нужно поставить несколько.

Получается, что по некоторым заболеваниям больницы просто «уходят в минус». Отсюда, как объясняет Давид Иоселиани, и низкие зарплаты медперсонала, и устаревшее оборудование, и не всегда комфортные бытовые условия в больницах.

— До перехода на систему ОМС все лечебные учреждения финансировались из бюджета. Сумма эта была известна заранее, поэтому руководитель еще в начале года мог посчитать, сколько можно отдать на зарплаты персонала, сколько уйдет на расходные материалы, а сколько можно выкроить на ремонт в палатах. Сейчас же бюджет формируется из того, сколько учреждение заработало на пролеченных больных. Предугадать, сколько их будет, мы не можем, а потому не можем повысить зарплаты или запланировать ремонт.

— То есть, на ваш взгляд, нужно вернуться к полностью бюджетному финансированию?

— Нет, я так не считаю. Со страховыми компаниями работают во всем мире, но функционирует система везде иначе. Приведу пример США. Как только больной переступил порог клиники, все манипуляции по его оздоровлению вносятся в ведомость. Дали ему бахилы, сделали клизму или прооперировали — все записывается и калькулируется. Потом страховая компания возмещает больнице все до цента за каждую процедуру. У нас же на болезнь выделяется конкретная сумма. И как хочешь на эти деньги, так и лечи пациента! И это при завышенных ценах на лекарства и расходные материалы.

— Но ведь закупки происходят централизованно, а значит, цены должны быть ниже.

— На деле же все обстоит с точностью до наоборот. Я составляю заявку на те расходные материалы, которые мне будут нужны в следующем году. Причем в этом техническом задании я не могу указать, что мне нужен стент с такими-то вырезами, усиками, щечками. Это, считается, уже будет лоббированием интересов поставщиков. Мне следует написать: «стент такого-то диаметра».

И точка. Схожие заявки со всех больниц объединяют в одну группу и проводят централизованные торги. Да, стент я в итоге получаю, но нет гарантии, что он будет надлежащего качества. Сколько раз мне приходили нитки, которые рвутся каждые пять минут! В каком случае можно купить дешевле? Когда есть выбор между двумя совершенно одинаковыми стентами, но одна фирма отдает его за три рубля, а вторая — за пять. Но если один стоит три рубля, но по качеству он в разы хуже того, что за пять, покупать первый безумие. Но ведь приобретают именно его. Потому что не чиновнику потом идти с этим стентом в операционную, а мне.

Читайте также:  общий анализ крови сколько делается в поликлинике

Убежден, учреждения сами должны проводить торги: они и техническое задание лучше составят, и будут бороться за качественный продукт, но и переплачивать не станут.

Проблемы с централизованными закупками на этом не заканчиваются.

В лучшем случае лечебные учреждения получают расходники в июне-июле, то есть фактически через год после отправки заявки. Потом мне приходится за полгода, а то и за три оставшихся месяца, оперировать столько больных, сколько я должен был принять за год. В январе-феврале мы работаем остатками с прошлого года. Знаете, до чего я дошел? Я попрошайничаю. Звоню по фирмам-производителям и прошу их поделиться материалами. И они из уважения ко мне кто пару стентов подарит, кто катетеры.

Источник: trauma.ru

Российские клапаны теперь можно вводить в сердце без остановки

Специалисты Бакулевского центра создали стентовые клапаны для имплантации в сердце через сосуды или через микроразрез. При такой операции вскрывать грудную клетку и останавливать сердце не нужно.

Продолжая тему биологических протезов клапанов сердца, Infox.ru рассказывает о новых разработках, которые созданы в НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Новые клапаны обычной доставки

Руководитель отдела медицинской биотехнологии Вахтанг Костава показал корреспонденту Infox.ru новый аортальный бескаркасный клапан из ксеноперикарда (ткани перикарда теленка). «Он предназначен для пациентов с малым диаметром фиброзного кольца, — говорит кардиолог. — Клапан уже зарекомендовал себя на практике: успешно выполнено около 20 операций».

Другая новинка — биологический протез митрального клапана. Пока он находится на стадии патентования. Специалисты Бакулевки сделали протез не круглой, как обычно, а овальной формы, чтобы приблизить его к естественной форме митрального клапана. Другая его особенность — четыре створки, хотя в сердце митральный клапан двустворчатый. Но протез должен выдерживать очень большую нагрузку, и специалисты с учетом этой нагрузки рассчитали его оптимальную конструкцию. Она, как и все разработки центра, проверена на специальном гидродинамическом стенде.

Кардиологи разработали и два новых протеза аортального клапана, которые можно будет имплантировать, не проводя сложную и травматичную операцию на открытом сердце с его остановкой и применением системы искусственного кровообращения. Это стентовые клапаны. Называются они так потому, что створки из биологической ткани помещены внутрь металлического каркаса — стента. Такие клапаны можно сжимать до миллиметровых размеров, чтобы имплантировать через сосуды, а в месте назначения они расширяются.

В зависимости от типа клапана ввод происходит двумя способами. Клапан первого типа помещен в стент из нитинола — это металлический сплав с памятью формы. «При охлаждении он сжимается, в таком виде монтируется на катетер для доставки, а при попадании в сердце расширяется и принимает форму аортального клапана», — объясняет Вахтанг Костава. Клапан второго типа не требует нитинола: его расширяют при помощи помещенного внутрь баллончика с воздухом.

И тот и другой тип клапанов можно имплантировать в аорту двумя способами: через прокол в бедренной артерии или через маленький разрез на верхушке сердца. Сама доставка происходит при помощи катетера. В первом случае операцию проводят полностью эндоскопически, прохождение клапана по сосудам хирурги отслеживают по мониторам. Во втором случае делают небольшой разрез (вместо полного раскрытия грудной клетки при операции на открытом сердце), но сердце при этом тоже не останавливают.

Плюсы и минусы бескровной имплантации

Операция по эндоваскулярному введению клапанов высокотехнологична, она проводится с использованием дорогой ангиографической технологии и средств доставки, которые мы еще изготавливать не умеем. Сам стентовый клапан на сегодня стоит $30-50 тыс. (в десять раз дороже, чем обычный). Но зато при операции не нужно использовать аппарат искусственного кровообращения и дорогие лекарственные препараты для поддержания жизнеспособности остановленного сердца, говорят врачи. Кроме того, после эндоваскулярного введения клапана пациента можно через два дня выписывать, а после операции на сердце он остается в клинике не менее десяти дней. Так что, с одной стороны, новый метод связан с большими затратами, с другой — в чем-то он экономичнее.

Ну и, конечно, главное, что риск при эндоскопической операции гораздо меньше. Ее можно проводить пожилым и ослабленным пациентам, которые не вынесут операции на открытом сердце. В ноябре 2009 года в Бакулевском центре уже провели первую серию операций по имплантации клапанов новым методом.

Перспективы российских клапанов

Правда, в ноябре хирурги использовали полностью импортные изделия. Теперь медики планируют объединить отечественные клапаны с импортными средствами доставки, что резко снизит стоимость операции.

Источник: www.infox.ru

Понравилась статья? Поделить с друзьями: